心力衰竭本医学知识培训专家讲座.pptx

Heart Failure 第十三章第十三章 心力衰竭心力衰竭病理生理学教研室病理生理学教研室刘海静刘海静1心力衰竭本医学知识培训第1页病例病例 患患者者，女女，3636岁岁。主主诉诉心心慌慌，气气闷闷，浮浮肿肿，腹腹胀胀三三月月余余。患患者者有有风风湿湿性性心心脏脏病病十十年年病病史史。近近三三月月来来又出现心慌气闷加重，不能平卧而住院治疗。又出现心慌气闷加重，不能平卧而住院治疗。检检验验：重重病病容容，半半卧卧位位，颈颈静静脉脉怒怒张张，呼呼吸吸3636次次/分分，两两肺肺底底闻闻湿湿性性罗罗音音，心心界界向向两两侧侧扩扩大大，心心率率130130次次分分，血血压压14.6/10.7kPa,14.6/10.7kPa,心心尖尖部部可可闻闻及及收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音和和舒舒张张期期雷雷鸣鸣样样杂杂音音级级，肝肝脏脏在在右右侧侧锁锁骨骨中中线线肋肋下下6 6厘厘米米，压压痛痛，腹腹部部有有移移动动性性浊浊音音，骶骶部部及及下下肢肢显显著著指指压压性性水水肿肿，腹腹腔腔抽抽出出液液体体，为为漏漏出出液液，血血浆浆蛋蛋白白22g/L,22g/L,球蛋白球蛋白15g/L15g/L。1.1.临床诊疗临床诊疗?心衰属何种类型心衰属何种类型?发生机制发生机制?2.2.水肿及腹水发生机制水肿及腹水发生机制?端坐呼吸端坐呼吸?心界扩大心界扩大,心率心率130130次次/分分,血血压正常压正常,为何为何?2心力衰竭本医学知识培训第2页年年7 7月月,我我国国著著名名演演员员古古月月在在出出席席一一项项活活动动时时因因心心肌肌梗梗死死逝逝世世，享享年年66岁。岁。3心力衰竭本医学知识培训第3页年年8 8月月1818日，著名日，著名小品演员小品演员高秀敏高秀敏因心肌梗死造成因心肌梗死造成死亡，终年死亡，终年4646岁。岁。4心力衰竭本医学知识培训第4页年年6月月23日日，著著名名相相声声演演出出艺艺术术家家侯侯耀耀文文于于北北京京突突发发性性心心脏脏病病逝逝世，终年世，终年59岁。岁。5心力衰竭本医学知识培训第5页 年年4 4月月份份公公布布第第三三次次全全国国居居民民死死因因调调查查结结果果表表明明：居居城城市市居居民民死死亡亡原原因因前前五五位位是是：恶恶性性肿肿瘤瘤、脑脑血血管管病病、心心脏脏病病、呼呼吸系统疾病、损伤和中毒吸系统疾病、损伤和中毒。6心力衰竭本医学知识培训第6页 据据世世界界卫卫生生组组织织预预测测，至至年年以以心心力力衰衰竭竭及及脑脑卒卒中中为为代代表表心心、脑脑血血管管病病将将成成为为全全球球第第一一位位致致死死和和致致残残原原因因，心心力力衰衰竭竭防防治治已已经经成成为为关关系系人人口口健健康康主主要要公公共卫生问题。共卫生问题。7心力衰竭本医学知识培训第7页 世界心脏联盟世界心脏联盟(World Heart(World Heart Federation)Federation)为唤起公众对心血管疾病及其危为唤起公众对心血管疾病及其危险原因险原因(高血压、肥胖、缺乏运动、营养失衡、高血压、肥胖、缺乏运动、营养失衡、吸烟等吸烟等)关注将关注将每年每年9 9月最终一个星期日月最终一个星期日定为定为世界心脏日世界心脏日(W(World Heart Day)orld Heart Day)。并以并以“健康健康心，高兴人生心，高兴人生”为其永恒主题。为其永恒主题。8心力衰竭本医学知识培训第8页心泵功效心泵功效 心脏主要功效就是协调收缩和舒张，为血液循环提供动力。心脏这种活动如同一个水泵，可将血液源源不停泵入血管中，故又称为心泵功效。心泵功效。概述9心力衰竭本医学知识培训第9页心泵组成心泵组成心脏由左右两个心泵心脏由左右两个心泵组成：组成：q右心右心回流回流体循环体循环中中静脉血静脉血，将血液泵入，将血液泵入肺循环肺循环；q左心左心回流回流肺循环肺循环中中动脉血动脉血,将血液泵入将血液泵入体循环体循环。10心力衰竭本医学知识培训第10页心力衰竭心力衰竭 心输出量心输出量 绝对或相对绝对或相对 不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要病因病因心脏心脏舒缩舒缩功效功效障碍障碍血泵功效血泵功效(heart failure)概述这一这一病理病理生理生理过程过程或综或综合征合征称为称为心力心力衰竭衰竭11心力衰竭本医学知识培训第11页概述 心功效不全心功效不全(cardiac insufficiency)心泵功效心泵功效 代偿阶段代偿阶段(满足机体需要满足机体需要)失代偿阶段失代偿阶段(不能满足需要不能满足需要)心力衰竭心力衰竭 心输出量心输出量 12心力衰竭本医学知识培训第12页心衰病因与诱因1心衰发生机制4目目 录录 心衰防治病理生理基础6心衰时临床表现病理生理基础5心衰分类2心功效不全时机体代偿3心力衰竭本医学知识培训第13页*心肌舒缩功效障碍心肌舒缩功效障碍 病因病因*心脏负荷过重心脏负荷过重第一节第一节 病因与诱因病因与诱因14心力衰竭本医学知识培训第14页*心肌舒缩功效障碍心肌舒缩功效障碍心肌损害心肌损害心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌细胞直接收损所致心肌细胞直接收损所致缺血缺血 缺氧缺氧 VitB VitB1 1缺乏缺乏心肌炎心肌炎 心肌梗死心肌梗死 心肌纤维化心肌纤维化病因一病因一15心力衰竭本医学知识培训第15页*心脏负荷过分心脏负荷过分-压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过分过分-容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过分过分高血压高血压、主主A A瓣狭窄等瓣狭窄等肺肺A A高压高压、肺肺A A瓣狭窄瓣狭窄、肺栓塞等肺栓塞等主主(肺肺)A)A瓣关闭不全瓣关闭不全二二(三三)尖瓣关闭不全尖瓣关闭不全 严重贫血、甲亢等严重贫血、甲亢等 继发性心肌舒缩功效障碍继发性心肌舒缩功效障碍心肌心肌心肌心肌肥大肥大肥大肥大病因二病因二心室射血时所要克服阻力，即心心室射血时所要克服阻力，即心脏收缩时所承受阻力负荷。脏收缩时所承受阻力负荷。心脏收缩前所承受负荷，相当于心脏收缩前所承受负荷，相当于心室舒张末期容量。心室舒张末期容量。16心力衰竭本医学知识培训第16页诱因诱因以病因为基础以病因为基础诱因诱因感染感染 水、电解质代谢水、电解质代谢和酸碱平衡和酸碱平衡紊乱紊乱 心律失常心律失常 妊娠与分娩妊娠与分娩 劳累劳累 担心担心 激动激动 贫血贫血 甲亢甲亢 手术手术17心力衰竭本医学知识培训第17页 是是心心衰衰最最常常见见诱诱因因，各各种种感感染染尤尤其其上上呼呼吸吸道道感感染染可经过多路径加重心脏负荷，妨碍心肌舒缩功效。可经过多路径加重心脏负荷，妨碍心肌舒缩功效。诱因诱因 感染感染若并发呼吸道感染，肺循环阻力若并发呼吸道感染，肺循环阻力，右室负荷，右室负荷。发烧时交感神经兴奋，代谢率发烧时交感神经兴奋，代谢率心肌耗氧心肌耗氧心率心率舒张期缩短舒张期缩短冠脉血液灌流冠脉血液灌流心肌供氧心肌供氧病原微生物及毒素直接损难过肌病原微生物及毒素直接损难过肌 ；18心力衰竭本医学知识培训第18页1 1.酸中毒酸中毒 诱因诱因 水、水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱电解质代谢和酸碱平衡紊乱H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，抑制Ca2+内流及肌浆网对Ca2+释放H+抑制肌球蛋白ATP酶活性外周血管对CAs反应性血管扩张回心血量19心力衰竭本医学知识培训第19页2.2.高钾血症、低钾血症高钾血症、低钾血症心肌兴奋性心肌兴奋性传导性传导性自律性、收缩性改变自律性、收缩性改变诱因诱因 水、水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱电解质和酸碱平衡代谢紊乱3.3.过量、过快输液过量、过快输液血容量血容量前负荷前负荷心衰心衰20心力衰竭本医学知识培训第20页心率加紧心率加紧心肌耗氧量心肌耗氧量；舒张期缩短舒张期缩短:冠脉灌流不足冠脉灌流不足心肌缺血心肌缺血 心室充盈不足心室充盈不足心排出量心排出量房室间舒缩活动协调性遭到破坏房室间舒缩活动协调性遭到破坏 有效泵血有效泵血诱因诱因 心律失常心律失常 尤快速型尤快速型21心力衰竭本医学知识培训第21页血血容容量量增增加加、稀稀释释性性贫贫血血；心心率率、搏搏出出量量心心脏脏负荷增大负荷增大（高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态）宫缩疼痛精神担心宫缩疼痛精神担心交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋诱因诱因 妊娠与分娩妊娠与分娩心率加紧心率加紧周围血管收缩周围血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加冠脉供血不足冠脉供血不足循环阻力增大循环阻力增大循环阻力增大循环阻力增大22心力衰竭本医学知识培训第22页 除除以以上上原原因因外外，劳劳累累、气气温温改改变变、情情绪绪波波动动、洋洋地地黄黄中中毒毒、外外伤伤与与手手术术等等也也可可成成为为诱因。诱因。熟熟悉悉掌掌握握心心衰衰诱诱因因并并及及时时有有效效加加以以防防治，对心衰控制是十分必要。治，对心衰控制是十分必要。诱因诱因 其它其它23心力衰竭本医学知识培训第23页依据心力衰竭发病部位依据心力衰竭发病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭PAHPAH，COPDCOPD，肺栓塞，肺栓塞体循环淤血体循环淤血脏器功效障碍脏器功效障碍颈静脉怒张颈静脉怒张胸腹水胸腹水肺循环淤血肺循环淤血，心排量降低，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，呼吸困难，肺水肿肺水肿组织灌流不足组织灌流不足第二节第二节 心力衰竭分类心力衰竭分类24心力衰竭本医学知识培训第24页发生速度发生速度 急性急性 慢性慢性 按心肌收缩与舒张功效障碍分类按心肌收缩与舒张功效障碍分类 1.收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 2.舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 分类分类分类分类常见于高血压性心脏病，冠心病等，主要因为心肌常见于高血压性心脏病，冠心病等，主要因为心肌变性、死亡所致。变性、死亡所致。高血压伴左室肥厚、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、高血压伴左室肥厚、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎等。25心力衰竭本医学知识培训第25页1 1低输出量性心衰低输出量性心衰 2 2高输出量性心衰高输出量性心衰常见于冠心病、高血压、心脏瓣膜病。常见于冠心病、高血压、心脏瓣膜病。多见于甲亢、严重贫血、妊娠、动静脉瘘等。多见于甲亢、严重贫血、妊娠、动静脉瘘等。造造成成这这类类心心衰衰主主要要原原因因是是机机体体处处于于高高高高动动动动力力力力循循循循环状态环状态环状态环状态。心衰时心输出量高低心衰时心输出量高低分类分类 分类分类26心力衰竭本医学知识培训第26页 高动力循环状态高动力循环状态（hyperkinetic stagehyperkinetic stagehyperkinetic stagehyperkinetic stage）：）：指指由由各各种种原原因因引引发发机机体体血血容容量量扩扩大大，静静脉脉回回流流增增加加，心心脏脏过过分分充充盈盈，心心输输出出量量对对应应增增加加，心心脏脏负负荷荷显显著著增增大大，供供氧氧相相对对不不足足，能量消耗过多。能量消耗过多。27心力衰竭本医学知识培训第27页低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人28心力衰竭本医学知识培训第28页心力衰竭心力衰竭 心输出量心输出量 绝对或相对绝对或相对 不能满足不能满足机体代谢需要机体代谢需要病因病因心脏心脏舒缩舒缩功效功效障碍障碍血泵功效血泵功效(heart failure)这一这一病理病理生理生理过程过程或综或综合征合征称为称为心力心力衰竭衰竭29心力衰竭本医学知识培训第29页1 1轻度心力衰竭轻度心力衰竭 代偿完全，心功效处于代偿完全，心功效处于级或级或级级代偿不全，心功效代偿不全，心功效级级完全失代偿，心功效完全失代偿，心功效级级2 2中度心力衰竭中度心力衰竭 3 3重度心力衰竭重度心力衰竭 分类分类分类分类按病情严重程度分类按病情严重程度分类30心力衰竭本医学知识培训第30页级心功效级心功效：指在休息和轻度体力活动时可指在休息和轻度体力活动时可不出现不出现心衰症心衰症状、体征。状、体征。级心功效：级心功效：指体力活动指体力活动略受限制略受限制，普通体力活动时可出，普通体力活动时可出现气急心悸。现气急心悸。级心功效：级心功效：体力活动体力活动显著受限显著受限，轻体力活动即出现心，轻体力活动即出现心衰症状、体征，休息可缓解。衰症状、体征，休息可缓解。级心功效：级心功效：平静休息时即可出现平静休息时即可出现心衰临床表现，完全心衰临床表现，完全丧失体力活动能力。丧失体力活动能力。心心 功功 能能 分分 级级31心力衰竭本医学知识培训第31页病因病因满足满足正常正常活动需要活动需要轻度心衰轻度心衰显著心衰显著心衰机体机体代偿代偿完全代偿完全代偿不完全代偿不完全代偿失代偿失代偿满足满足平静平静状态需要状态需要不能不能满足满足平静平静需要需要无心衰无心衰泵功效泵功效 第三节第三节 心功效不全时机体代偿心功效不全时机体代偿32心力衰竭本医学知识培训第32页 神经体液调整机制激活神经体液调整机制激活1.交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统SAS激活激活2.肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统RAAS激活激活l 外周阻力血管收缩，有利于维持外周阻力血管收缩，有利于维持动脉血压动脉血压l 心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心输出量、心输出量u 促进钠水重吸收，增加回心血量促进钠水重吸收，增加回心血量u 维持血流动力学稳态维持血流动力学稳态心房钠尿肽心房钠尿肽ANP、TNF、ET、NO等等33心力衰竭本医学知识培训第33页心脏本身代偿反应心脏本身代偿反应 心率加紧心率加紧 心脏担心源性扩张心脏担心源性扩张 心肌收缩性增强心肌收缩性增强 心室重塑心室重塑34心力衰竭本医学知识培训第34页快速代偿反应快速代偿反应 1.心率心率 机制：机制：压力感受器刺激压力感受器刺激减弱减弱交感神交感神经兴奋经兴奋 心心 率率刺激刺激容量感受器容量感受器抑制性冲动降低抑制性冲动降低心输心输出量出量心室舒张末期心室舒张末期容积和压力容积和压力合并缺氧合并缺氧刺激化学感受器刺激化学感受器35心力衰竭本医学知识培训第35页利利：在一定范围内，在一定范围内，HRHR加紧可提升加紧可提升COCO，维持血压而有利，维持血压而有利于冠脉灌注。于冠脉灌注。弊弊：HR HR 耗氧量增加；耗氧量增加；180180180180次次次次/分时分时分时分时,舒张期过短，冠脉供血降低，舒张期过短，冠脉供血降低，严重时引发心肌缺血，心室充盈不足，反而使严重时引发心肌缺血，心室充盈不足，反而使COCO。心率加紧意义心率加紧意义36心力衰竭本医学知识培训第36页 2.心脏担心源性扩张心脏担心源性扩张 依依据据Frank-Starling定定律律，在在一一定定范范围围内内，心心肌肌收收缩缩力力与与心肌初长度成正比。心肌最适初长度为心肌初长度成正比。心肌最适初长度为2.2微米微米。若若心心腔腔过过分分扩扩张张，是是肌肌节节初初长长度度超超出出最最适适初初长长度度，则则粗粗细细肌丝重合肌丝重合，收缩力反而，收缩力反而。Frank-Starling定律定律正常状态下正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 1.7 2.1 2.2 2.7 mm收收收收缩缩缩缩力力力力肌节初长肌节初长肌节初长肌节初长37心力衰竭本医学知识培训第37页 担心源性扩张担心源性扩张 伴有伴有心肌收缩力心肌收缩力心腔扩张。心腔扩张。这是心脏对容量负荷增加所开启一个主要代偿方式。这是心脏对容量负荷增加所开启一个主要代偿方式。肌节长度肌节长度 2.2 m 代偿代偿 肌源性扩张肌源性扩张 心肌拉长心肌拉长不伴有不伴有收缩力收缩力心脏心脏扩张。扩张。肌节长度肌节长度 2.2 m 失代偿失代偿 肌节长度肌节长度 3.6 m 丧失收缩能力丧失收缩能力心脏扩张心脏扩张38心力衰竭本医学知识培训第38页3.心肌收缩性增强心肌收缩性增强等容收缩期单位时间内左心室内压上升最大速率（等容收缩期单位时间内左心室内压上升最大速率（d dp p/d/dt tmaxmax)CaCa2+2+通道蛋白磷酸化，通道蛋白磷酸化，CaCa2+2+内流内流 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加激活激活受体受体 cAMPcAMP蛋白激酶蛋白激酶A A发挥发挥正性肌力作用正性肌力作用（）（）39心力衰竭本医学知识培训第39页4.心室重塑心室重塑（ventricular remodeling)：心室在长久容量和压力负荷增加时，经过改变心室心室在长久容量和压力负荷增加时，经过改变心室结构、代谢和功效而发生结构、代谢和功效而发生慢性代偿适应性反应慢性代偿适应性反应。心肌细胞重塑心肌细胞重塑非心肌细胞及细胞外基质改变非心肌细胞及细胞外基质改变心肌肥大心肌肥大心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变40心力衰竭本医学知识培训第40页1.1.向向心心性性肥肥大大：长长久久压压力力负负荷荷作作用用下下，心心肌肌纤纤维维并并联联性性增增生生，肌肌纤纤维维变变粗粗，心心室室壁壁厚厚度度增增加加，心心腔腔无无显显著著扩扩大大，室壁厚度与心腔半径比值增大室壁厚度与心腔半径比值增大。2.离离心心性性肥肥大大：长长久久容容量量负负荷荷增增加加，引引发发心心肌肌纤纤维维呈呈串串联联性性增增生生，肌肌纤纤维维长长度度增增加加，心心腔腔显显著著扩扩大大，室室壁壁厚厚度度与与心腔半径比值基本正常。心腔半径比值基本正常。心肌肥大心肌肥大心肌肥大心肌肥大是指心肌细胞体积是指心肌细胞体积、质量、质量。两种类型两种类型:41心力衰竭本医学知识培训第41页正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥向心性肥大大离心性肥离心性肥大大心肌肥大心肌肥大42心力衰竭本医学知识培训第42页向心性肥大向心性肥大 在长久在长久压力负荷压力负荷作用下，作用下，心肌纤维呈心肌纤维呈并联性增生。并联性增生。离心性肥大离心性肥大 在长久在长久容量负荷容量负荷作用下，作用下，心肌纤维呈心肌纤维呈串联性增生。串联性增生。心肌肥大心肌肥大43心力衰竭本医学知识培训第43页代偿不足：代偿不足：肥大心肌含有肥大心肌含有不平衡生长不平衡生长特征，一特征，一旦心肌过分肥大超出某种程度时，则促进心功效旦心肌过分肥大超出某种程度时，则促进心功效由代偿快速向衰竭进行转变。由代偿快速向衰竭进行转变。心肌肥大意义：心肌肥大意义：迟缓、持久代偿反应；迟缓、持久代偿反应；心肌总收缩力心肌总收缩力、增加心脏泵血、维持心输出量；增加心脏泵血、维持心输出量；向心性肥大代偿能力向心性肥大代偿能力离心性肥大离心性肥大44心力衰竭本医学知识培训第44页v心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变机械信号和化学信号刺激机械信号和化学信号刺激胎儿期基因激活胎儿期基因激活胎儿型蛋白增加胎儿型蛋白增加功效基因表示受到抑制，功效基因表示受到抑制，发生同工型蛋白之间转换发生同工型蛋白之间转换心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变因为所合成蛋白质种类改变所致心肌细胞因为所合成蛋白质种类改变所致心肌细胞“质质”改变。改变。45心力衰竭本医学知识培训第45页2.非心肌细胞及细胞外基质改变非心肌细胞及细胞外基质改变成纤维细胞成纤维细胞血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞活化或增殖活化或增殖 调控胶原合成与降解调控胶原合成与降解使胶原网络结构生物化学组使胶原网络结构生物化学组成和空间结构发生改变成和空间结构发生改变心肌间质增生与重塑心肌间质增生与重塑46心力衰竭本医学知识培训第46页*增加血容量增加血容量*血流重新分布血流重新分布*组织利用氧能力增加组织利用氧能力增加*红细胞增多红细胞增多 心外代偿心外代偿注意注意:这些代偿也有一定程度这些代偿也有一定程度47心力衰竭本医学知识培训第47页1.1.增加血容量增加血容量:交感神经兴奋交感神经兴奋肾血流量肾血流量肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活PGE2PGE2和利钠激素等抑制性激素和利钠激素等抑制性激素ADHADH释放释放钠水重吸收钠水重吸收慢性心衰主要代偿机制，主要由慢性心衰主要代偿机制，主要由钠水潴留钠水潴留所致所致。48心力衰竭本医学知识培训第48页血容量增加意义：血容量增加意义：利利：增加心室充盈量，提升增加心室充盈量，提升COCO、维持、维持BPBP。弊弊：如如水水钠钠潴潴留留引引发发心心性性水水肿肿；心心脏脏前前、后后负负荷荷加加大大，心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加，心心脏脏负负荷荷加加重，使心排出量下降，加重心衰。重，使心排出量下降，加重心衰。49心力衰竭本医学知识培训第49页2.2.血流重新分布血流重新分布:心衰时，交感心衰时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺髓质系统兴奋，皮肤、肾与内皮肤、肾与内脏器官血流量降低，而心、脑血流量不变或略增加脏器官血流量降低，而心、脑血流量不变或略增加。即即预防血压下降预防血压下降，又，又确保了心、脑主要生命器官血确保了心、脑主要生命器官血供供。不过，周围器官长久供血不足可造不过，周围器官长久供血不足可造成成脏器功效紊乱脏器功效紊乱，如肝、肾功效不全。，如肝、肾功效不全。同时，外周血管长久收缩，阻力上升可同时，外周血管长久收缩，阻力上升可引发引发心脏后负荷增加心脏后负荷增加。50心力衰竭本医学知识培训第50页但但RBCRBC过多过多,可引发血液粘度可引发血液粘度,心脏负荷心脏负荷。3.3.红细胞增多红细胞增多:体循环淤血体循环淤血血流迟缓血流迟缓循环性缺氧循环性缺氧肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿乏氧性缺氧乏氧性缺氧刺激肾合成刺激肾合成EPOEPO促进骨髓造血促进骨髓造血血液血液RBCRBC血液携氧能力血液携氧能力,可改进周围组织供氧，有主动代可改进周围组织供氧，有主动代偿意义。偿意义。缺氧缺氧51心力衰竭本医学知识培训第51页4.4.组织利用氧能力增强：组织利用氧能力增强：细胞线粒体数量细胞线粒体数量，表面积，表面积，细，细胞色素氧化酶系活性胞色素氧化酶系活性细胞内磷酸果糖激酶活性细胞内磷酸果糖激酶活性肌肉中肌红蛋白含量肌肉中肌红蛋白含量心衰时，因心衰时，因为供氧为供氧，组，组织细胞经过织细胞经过本身功效、本身功效、结构、代谢结构、代谢调整来加以调整来加以代偿代偿52心力衰竭本医学知识培训第52页心肌舒缩功效障碍心肌舒缩功效障碍心脏负荷过重心脏负荷过重心输出量降低心输出量降低神经神经-体液调整机制激活体液调整机制激活心率加紧心率加紧收缩性增强收缩性增强心室重塑心室重塑血容量增加血容量增加血流重分布血流重分布红细胞增多红细胞增多细胞利用氧增强细胞利用氧增强担心源性扩张担心源性扩张心心 内内 代代 偿偿心心 外外 代代 偿偿代偿代偿53心力衰竭本医学知识培训第53页第四节第四节 发病机制发病机制 引引引引发发发发心心心心衰衰衰衰病病病病因因因因各各各各种种种种多多多多样样样样，它它它它们们们们经经经经过过过过不不不不一一一一样样样样路路路路径径径径减减减减弱弱弱弱心心心心肌肌肌肌舒舒舒舒缩缩缩缩功功功功效效效效，从从从从而而而而引引引引发发发发心心心心衰衰衰衰发发发发病病病病，这这这这是是是是心心心心衰衰衰衰最基本发病机制最基本发病机制最基本发病机制最基本发病机制。基本机制：基本机制：基本机制：基本机制：心肌收缩功效降低心肌收缩功效降低心肌舒张功效障碍心肌舒张功效障碍心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调54心力衰竭本医学知识培训第54页正常心肌舒缩分子基础正常心肌舒缩分子基础 收缩蛋白收缩蛋白 肌球蛋白、肌动蛋白肌球蛋白、肌动蛋白肌球蛋白、肌动蛋白肌球蛋白、肌动蛋白 调整蛋白调整蛋白 向肌球蛋白、肌钙蛋白向肌球蛋白、肌钙蛋白向肌球蛋白、肌钙蛋白向肌球蛋白、肌钙蛋白 钙离子钙离子 ATP ATP肌动肌动肌动肌动蛋白蛋白蛋白蛋白肌球肌球肌球肌球蛋白蛋白蛋白蛋白55心力衰竭本医学知识培训第55页56心力衰竭本医学知识培训第56页收缩过程57心力衰竭本医学知识培训第57页肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白收缩阈值收缩阈值（10-5mol/l）心肌收缩（胞浆心肌收缩（胞浆CaCa2+2+升高）升高）58心力衰竭本医学知识培训第58页Ca2+心肌舒张（胞浆心肌舒张（胞浆CaCa2+2+降低）降低）舒张阈值舒张阈值（10-7mol/l）59心力衰竭本医学知识培训第59页心肌兴奋-收缩耦联60心力衰竭本医学知识培训第60页(一一)心肌收缩相关蛋白改变心肌收缩相关蛋白改变：一、心肌收缩功效降低一、心肌收缩功效降低机制一机制一1.1.心肌细胞数量降低心肌细胞数量降低(1)(1)心肌细胞坏死：心肌细胞坏死：(2)(2)心肌细胞凋亡：心肌细胞凋亡：缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧 感染、中毒感染、中毒感染、中毒感染、中毒氧化应激、细胞因子、钙超载氧化应激、细胞因子、钙超载氧化应激、细胞因子、钙超载氧化应激、细胞因子、钙超载线粒体功效异常线粒体功效异常线粒体功效异常线粒体功效异常急性心肌梗死急性心肌梗死2.2.心肌结构改变心肌结构改变3.3.心室扩张心室扩张心室扩大而室壁变薄心室扩大而室壁变薄心肌过分肥大心肌过分肥大61心力衰竭本医学知识培训第61页（二）（二）心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍 1.能量生成障碍能量生成障碍 常见原因：常见原因：心肌缺血缺氧：心肌缺血缺氧：缺血性心肌病、休克、贫血；缺血性心肌病、休克、贫血；维维生生素素B1缺缺乏乏：丙丙酮酮酸酸氧氧化化脱脱羧羧障障碍碍，乙乙酰酰辅辅酶酶A生生成成，ATP产生不足；产生不足；心心肌肌过过分分肥肥大大：单单位位体体积积心心肌肌毛毛细细血血管管数数量量和和心心肌肌纤纤维维与与毛毛细细血血管管间间距距离离，引引发发供供血血相相对对不不足足和和氧氧弥弥散散障障碍，造成能量生成不足。碍，造成能量生成不足。机制一机制一62心力衰竭本医学知识培训第62页2.2.能量贮备降低能量贮备降低肌酸肌酸+ATP+ATP磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸ATPATP降低降低磷酸肌酸激酶同工型发生转换磷酸肌酸激酶同工型发生转换 磷酸肌酸磷酸肌酸机制一机制一（二）（二）心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍63心力衰竭本医学知识培训第63页(二二)心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍 3.能量利用障碍能量利用障碍 心肌过分肥大心肌过分肥大肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATP酶水解酶水解ATP，为心肌收缩提供能量。，为心肌收缩提供能量。ATP酶同工酶有三种：酶同工酶有三种：V1活性最高活性最高 V2活性次之活性次之 V3活性最低活性最低大大鼠鼠心心肌肌过过分分肥肥大大时时，其其肌肌球球蛋蛋白白头头部部Ca2+-Mg2+ATP酶酶活性活性，原因是原因是ATP酶肽链结构发生变异，酶肽链结构发生变异，V1 型型 V3 型型，使心肌能量利用发生障碍。，使心肌能量利用发生障碍。机制一机制一64心力衰竭本医学知识培训第64页人类心肌能量利用障碍人类心肌能量利用障碍v人类衰竭心肌所检测到人类衰竭心肌所检测到ATP酶活性降低，主要酶活性降低，主要与心肌蛋白改变相关，如肌球蛋白轻链与心肌蛋白改变相关，如肌球蛋白轻链-1（MLC-1）胎儿型同工型增多，肌钙蛋白）胎儿型同工型增多，肌钙蛋白T亚亚单位胎儿型同工型（单位胎儿型同工型（TnT4）增多等，使肥大心）增多等，使肥大心肌肌球蛋白头部肌肌球蛋白头部ATP酶活性降低，利用酶活性降低，利用ATP功功效障碍，心肌收缩性降低。效障碍，心肌收缩性降低。65心力衰竭本医学知识培训第65页(三三)心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍v心肌收缩和舒张与胞浆内心肌收缩和舒张与胞浆内Ca2+亲密相关。亲密相关。v心心肌肌复复极极化化时时，肌肌质质网网钙钙泵泵被被激激活活，胞胞质质内内Ca2+被被摄摄取取到到肌肌质质网网中中储储存存；另另有有Ca2+从从胞胞质质中中转转运运到到细细胞胞外外。于于是是胞胞质质 Ca2+，心心肌肌舒舒张张。v心心肌肌除除极极时时Ca2+转转运运方方向向与与复复极极相相反反，胞胞质质Ca2+，心肌，心肌收缩收缩。机制一机制一66心力衰竭本医学知识培训第66页(三三)心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍 1.肌浆网钙转运功效障碍肌浆网钙转运功效障碍过过分分肥肥大大或或衰衰竭竭心心肌肌细细胞胞中中，肌肌浆浆网网钙钙释释放放蛋蛋白白含含量量或或活性活性，钙释放，钙释放肌肌浆浆网网Ca2+ATP酶酶含含量量或或活活性性，使使肌肌浆浆网网摄摄取取和和储储存存Ca2+机制一机制一Ca2+release channelCa2+-ATPaseCa2+Ca2+Ca2+Ca2+钙储存蛋白钙储存蛋白肌浆网结构示意图67心力衰竭本医学知识培训第67页2.2.胞外胞外CaCa2+2+内流障碍内流障碍1 12 2CaCa内流两条路径内流两条路径68心力衰竭本医学知识培训第68页 电压依赖性电压依赖性 受体操纵性受体操纵性两种钙通道：两种钙通道：69心力衰竭本医学知识培训第69页-受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+2+通道开放通道开放交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素胞浆胞浆Ca2+浓度瞬间浓度瞬间PKA70心力衰竭本医学知识培训第70页NaNa+-Ca-Ca2+2+交换体交换体在膜内电位为正时打开在膜内电位为正时打开作用方向：作用方向：3 3个个NaNa+向外向外1 1个个CaCa2+2+向内向内71心力衰竭本医学知识培训第71页 2.胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍 主要见于伴有严重心肌肥大或酸中毒心力衰竭主要见于伴有严重心肌肥大或酸中毒心力衰竭 机制：机制：心肌内心肌内NE含量含量过分肥大心肌细胞上过分肥大心肌细胞上受体密度相对受体密度相对酸中毒使心肌细胞酸中毒使心肌细胞受体对受体对NE敏感性敏感性高钾血症时高钾血症时,K+可竞争性阻止可竞争性阻止Ca2+内流内流 72心力衰竭本医学知识培训第72页u 心衰时心衰时CaCa2+2+内流受阻原因内流受阻原因(备课参考）备课参考）内源性儿茶酚胺分泌降低；肥大心肌细胞膜上内源性儿茶酚胺分泌降低；肥大心肌细胞膜上-受体密度相对降低，受体密度相对降低，ROC-CaROC-Ca2+2+通道开放受阻。通道开放受阻。酸中毒：酸中毒：降低跨膜电位（VOC-Ca2+及Na-Ca交换体抑制）降低受体对儿茶酚氨敏感性 胞外K+竞争性抑制Ca2+内流73心力衰竭本医学知识培训第73页3.肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍心肌缺血时，心肌缺血时，H+增多增多H+与肌钙蛋白亲和力较与肌钙蛋白亲和力较Ca2+大大肌浆网对肌浆网对Ca2+亲和力增大亲和力增大74心力衰竭本医学知识培训第74页二、心肌舒张功效障碍二、心肌舒张功效障碍 心室血液充盈心室血液充盈，收缩时射血收缩时射血 妨碍心脏舒张充盈，减弱妨碍心脏舒张充盈，减弱StarlingStarling效应效应 影响冠脉舒张期血液灌流影响冠脉舒张期血液灌流 造成肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换造成肺淤血、肺水肿，妨碍肺部气体交换心脏舒张功效异常与心衰关系心脏舒张功效异常与心衰关系:75心力衰竭本医学知识培训第75页心肌舒张功效障碍可能机制是：心肌舒张功效障碍可能机制是：v 钙离子复位延缓；钙离子复位延缓；v 肌球肌球肌动蛋白复合体解离障碍；肌动蛋白复合体解离障碍；v 心室舒张势能降低；心室舒张势能降低；v 心室顺应性降低。心室顺应性降低。76心力衰竭本医学知识培训第76页 1.钙离子复位延缓钙离子复位延缓 心心肌肌收收缩缩后后，产产生生正正常常舒舒张张首首要要原原因因是是胞胞浆浆中中CaCa2+2+要要快快速速降降到到舒舒张张阈阈值值，即即从从1010-5-5mol/Lmol/L降降至至1010-7-7mol/Lmol/L，这这么么CaCa2+2+才能与肌钙蛋白脱离，心肌舒张。才能与肌钙蛋白脱离，心肌舒张。机制二机制二肌浆网肌浆网胞浆胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙蛋白肌钙蛋白Ca2+Ca2+泵泵Na+-Ca2+交换体交换体Ca2+ATP酶酶 77心力衰竭本医学知识培训第77页 2.肌肌球球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍肌肌球球蛋蛋白白与与肌肌动动蛋蛋白白解解离离，不不但但需需Ca2+从从肌肌钙钙蛋蛋白及时脱离，且需白及时脱离，且需ATP参加。参加。心心衰衰时时，肌肌钙钙蛋蛋白白与与Ca2+亲亲和和力力增增加加（酸酸中中毒毒），或或ATP不足不足，肌球，肌球-肌动蛋白复合体解离障碍。肌动蛋白复合体解离障碍。机制二机制二78心力衰竭本医学知识培训第78页 3.心室舒张势能降低心室舒张势能降低收缩末期心室构型改变产生促使心室复位力量收缩末期心室构型改变产生促使心室复位力量冠脉血液充盈也会影响心室舒张冠脉血液充盈也会影响心室舒张机制二机制二79心力衰竭本医学知识培训第79页 4.心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性心室顺应性dV/dP心室在单位压力改变下所引发容积改变 心室僵硬度心室僵硬度dP/dV当当心心室室顺顺应应性性或或僵僵硬硬度度时时，造造成成舒舒张张功功效效障障碍碍心室扩张充盈受限心室扩张充盈受限常常见见原原因因:心心肌肌肥肥大大引引发发室室壁壁厚厚度度、心心肌肌炎炎、心心肌肌水水肿肿、纤维化及间质增生，心室充盈不足。纤维化及间质增生，心室充盈不足。机制二机制二80心力衰竭本医学知识培训第80页v病变区、边缘区及非病变区心肌舒缩活动病变区、边缘区及非病变区心肌舒缩活动不协调；不协调；v心律失常亦可破坏心脏各部分舒缩活动协心律失常亦可破坏心脏各部分舒缩活动协调性；调性；v据预计，房室活动不协调可使心排出量下据预计，房室活动不协调可使心排出量下降降40%。心室收缩不协调，心室收缩不协调，可降低心室射血量；可降低心室射血量；心室舒张不协调，心室舒张不协调，可使心室充盈不足。可使心室充盈不足。三、三、心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调机制三机制三81心力衰竭本医学知识培训第81页心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调82心力衰竭本医学知识培训第82页心力衰竭心力衰竭收缩性减弱收缩性减弱舒张功效障碍舒张功效障碍舒张功效障碍舒张功效障碍心肌各部活心肌各部活心肌各部活心肌各部活动不协调动不协调动不协调动不协调与收缩相关蛋白改变与收缩相关蛋白改变心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍钙离子复位延缓钙离子复位延缓钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球肌球肌球-肌动蛋白解离障碍肌动蛋白解离障碍肌动蛋白解离障碍肌动蛋白解离障碍心室舒张势能降低心室舒张势能降低心室舒张势能降低心室舒张势能降低心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心律失常心律失常心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死机制总结机制总结83心力衰竭本医学知识培训第83页心力衰竭心力衰竭心输出量降低心输出量降低肺循环淤血肺循环淤血静脉回流障碍静脉回流障碍体循环淤血体循环淤血第五节第五节 临床表现病理生理基础临床表现病理生理基础84心力衰竭本医学知识培训第84页（一）心脏泵血功效降低（一）心脏泵血功效降低射血分数射血分数 （每搏输出量与心室舒张末期容积之比）dp/dt max：等容收缩期（舒张期）室内压上升 （下降）最大速率。心排出量心排出量 心脏指数心脏指数 （指单位体表面积每分心排出量）PCWPPCWP、LVEDPLVEDP：（左心衰）（左心衰）CVPCVP、RVEDPRVEDP：（右心衰）（右心衰）泵泵血血舒舒缩缩充充盈盈HR:HR:心输出量降低心输出量降低85心力衰竭本医学知识培训第85页正常人和心力衰竭时左心室功效曲线正常人和心力衰竭时左心室功效曲线86心力衰竭本医学知识培训第86页*皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀（二）（二）外周血液灌注不足外周血液灌注不足*疲乏无力、失眠、嗜睡疲乏无力、失眠、嗜睡*尿量降低、食欲不振尿量降低、食欲不振*直立性低血压、心源性休克直立性低血压、心源性休克表现表现心输出量降低心输出量降低87心力衰竭本医学知识培训第87页*静脉淤血和静脉压升高静脉淤血和静脉压升高体循环淤血体循环淤血全心衰或右心衰全心衰或右心衰*水肿水肿 心性水肿心性水肿*肝肿大及肝功效损害肝肿大及肝功效损