心包炎医学知识培训专家讲座.pptx

心心 包包 炎炎P P229229心包炎医学知识培训第1页 概述：概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少许（约呈封闭囊袋状。心包腔内含少许（约5050mlml）液体。）液体。心包炎医学知识培训第2页心包解剖及生理 心包生理功效固定心脏在胸腔内位置限制心脏急性扩张调整双心室舒张期耦连预防邻近器官涉及，如炎症扩散心包炎医学知识培训第3页概概 述述 心包炎是指由各种致病原因引发心包脏层和壁层炎性病变按病情进展分为 急性心包炎 慢性心包炎 急性心包炎常伴积急性心包炎常伴积液液和慢性心包炎常引发心包缩窄。心包炎医学知识培训第4页定义：定义：各种原因引发心包脏层和壁层急性炎症各种原因引发心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音为特征以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为纤维素性或渗出性心包炎症表现为纤维素性或渗出性心包炎症急性心包炎 心包炎医学知识培训第5页 心包炎主要病因心包炎主要病因1特发性(非特异性)2病毒感染：柯萨奇病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5其它感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎医学知识培训第6页心包炎主要病因心包炎主要病因6本身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8延迟性心肌心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征9代谢疾病：尿毒症、痛风10肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎医学知识培训第7页病理 心包渗液性质可分为纤维蛋白性及渗出性二 种，不一样病因及病程中可重合存在，早期能够纤维蛋白渗出为主，渗液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不一样而异。炎症常累及心包膜下表层心肌，并可造成心包增厚及粘连，若迁延不愈可引发心包缩窄。心包炎可涉及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。心包炎医学知识培训第8页病理生理改变 心包渗液对血流动力学影响程度取决于心包渗液速度渗液量心包顺应性心肌功效情况心包炎医学知识培训第9页渗液快速增加 心包渗液心包渗液 渗液积聚缓 心脏舒张功效受限 心脏排出血量急骤下降 心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻，静脉瘀血比较显著 肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等 心动过速，血压不升及休克 急性心包压塞 亚急性心包压塞 心包炎医学知识培训第10页病理生理改变 急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量降低，血压下降心脏扩大不显著，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞特点心脏增大显著体、肺静脉瘀血显著 心包炎医学知识培训第11页临床表现 症状：症状：胸痛胸痛部部位位 常局限于心前区、胸骨后及剑突下。性性质质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较显著，坐位及前倾时可减轻。心包炎医学知识培训第12页临床表现症状：心包渗液压迫症状症状：心包渗液压迫症状 心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。心包炎医学知识培训第13页 全身症状：全身症状：常有发烧、乏力、常有发烧、乏力、精神食欲减退及原发精神食欲减退及原发病症状表现，如风湿病症状表现，如风湿热，结核中毒症，化热，结核中毒症，化脓性感染等对应表现。脓性感染等对应表现。心包炎医学知识培训第14页临床表现临床表现体征体征 与渗液量多少相关与渗液量多少相关心包摩擦音心包摩擦音 特异性体征常发生于急性纤维蛋白渗出为主心包炎早期如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为显著连续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变心包炎医学知识培训第15页临床表现临床表现 体征：体征：心包积液征心包积液征1、心脏体征：心界增大。心脏搏动减弱。听诊 心音低钝、遥远、心包叩击音。2、左肺受压体征：液量较多者可压迫左肺基底部，造成左肺下叶不张，出现实变表现。于左肩胛下区出现浊音，并 可 闻 及 支 气 管 呼 吸 音（Ewart征）。心包炎医学知识培训第16页临床表现临床表现3、心包填塞征当心包渗液快速增加时，出当代偿性心动过速，血压不升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较显著，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等。心包炎医学知识培训第17页临床表现动脉收缩压降低 心排出量降低，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。4、奇脉 因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原现象。也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。心包炎医学知识培训第18页奇脉产生机制 正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈降低。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压显著增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量深入降低，动脉压下降，产生奇脉。心包炎医学知识培训第19页颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心包炎医学知识培训第20页试验室和其它检验试验室和其它检验1化验检验取决于原发病，感染者常有取决于原发病，感染者常有白白细胞计数增加，血沉增快细胞计数增加，血沉增快等炎等炎症反应。症反应。2.X线心界向两侧扩大，心尖搏动减心界向两侧扩大，心尖搏动减弱，肺野清楚弱，肺野清楚并对结核及肿瘤诊疗提供线索。并对结核及肿瘤诊疗提供线索。心包炎医学知识培训第21页心包积液心包积液心包积液心包积液X X X X光影像光影像光影像光影像心包炎医学知识培训第22页三、心电图三、心电图 心电图约6080%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现以下改变ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐步恢复正常QRS低电压，大量积液时可见电交替无病理性Q波心包炎医学知识培训第23页心包炎医学知识培训第24页STST段上移段上移心包炎医学知识培训第25页QRS低电压T波改变心包炎医学知识培训第26页心脏电交替现象简称电交替，是指来自同一起搏点心搏心电图形态和或电压甚至极性呈交替性改变。心包炎医学知识培训第27页交替电压交替电压心包炎医学知识培训第28页四、超声心动图四、超声心动图为确定心包积液最安全而可靠方法检测到心脏与心包膜之间液性暗区，方法简便，敏感性高预计积液量及有没有包裹及分隔引导正确心包穿刺部位判别其它心脏增大疾患如扩张性心肌病等心包炎医学知识培训第29页液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动超声心动图图心包炎医学知识培训第30页超声心动图超声心动图心包炎医学知识培训第31页五、磁共振显像五、磁共振显像清楚显示心包积液容量和分布，能分辨积液性质非血性低信号强度尿毒症性、外伤性、结核性中或高信号强度心包炎医学知识培训第32页六、心包穿刺和心包积液分析 心包穿刺可证实心包积液 观察其性状及送常规，生化和各种病原学 检验 有助病因诊疗，尤其是感染性心包炎医学知识培训第33页七、其它七、其它纤维心包镜直视、活检结核菌素皮试等心包炎医学知识培训第34页诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗 急性心包炎早期主要有心前区疼痛心包摩擦音积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血表现心电图改变可依据胸片及超声心动图快速做出诊疗心包炎医学知识培训第35页诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗 病原学诊疗 必须结合临床及试验室资料，急性心包炎常为全身疾病一部分。故进行病因判别诊疗除需重视急性心包炎临床表现外，还必须注意原发病表现，并结合病史及心包穿刺液检验或心包活检作出病原学诊疗。与限制型或扩张型心肌病等判别，依据超声心动图检验是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功效状态等可作出判别。心包炎医学知识培训第36页心包炎医学知识培训第37页治疗治疗 治疗关键：处理心包积液及治疗原发病治疗关键：处理心包积液及治疗原发病病因治疗 化脓性 针对对应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程肺吸虫吡喹酮 75mg/kgd，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林心包炎医学知识培训第38页治疗治疗对症处理：对症处理：经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填塞。惯用部位：剑突下区、心尖区。心包炎医学知识培训第39页治疗治疗外科治疗外科治疗(心包切开或部分切除）用非手术治疗不能解除心包填塞 重复发作心包填塞 已经有心包增厚或形成缩窄心包炎医学知识培训第40页缩窄性心包炎缩窄性心包炎概念概念 指指心心脏脏被被致致密密厚厚实实纤纤维维化化或或钙钙化化心心包包所所包包围围，使使心心脏脏舒舒张张期期充充盈盈受受限而产生一系列循环障碍临床征象。限而产生一系列循环障碍临床征象。心包炎医学知识培训第41页病因病因缩缩窄窄性性心心包包炎炎继继发发于于急急性性心心包包炎炎，其其病病因因在在我我国国仍仍以以结结核核性性为为最最常常见见，其其次次为为急急性性非非特特异异性性心心包包炎炎、化化脓脓性性或或创创伤伤性性心心包包炎炎后后演演变变而而来来。放放射射性性心心包包炎炎和和心心脏脏直直视视手手术术后后引引发发者者逐逐步步增增多多。少少数数与与心心包包肿肿瘤瘤等等相相关关。也也有有部部分分患患者者其其病病因因不明。不明。心包炎医学知识培训第42页病理病理心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩、心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。纤维变性、脂肪浸润和钙化。心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳疤痕组织外壳心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性结核性心包炎医学知识培训第43页病理生理病理生理心心包包缩缩窄窄使使心心室室舒舒张张期期扩扩张张受受阻阻，心心室室舒舒张张期期充充盈盈降降低低，使使心心搏搏量量下下降降。为为维维持持心心排排血血量量，心心率率必必定定增增快快；同同时时上上、下下腔腔静静脉脉回回流流也也因因心心包包缩缩窄窄而而受受阻阻，出出现现静静脉脉压压升升高高、颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、腹腹水水、下下肢肢水水肿肿等等。吸吸气气时时周周围围静静脉脉回回流流增增多多，而而已已缩缩窄窄心心包包使使心心室室失失去去适适应应性性扩扩张张能能力力，致致静静脉脉压压增增高高，吸吸气气时颈静脉更显著扩张，称时颈静脉更显著扩张，称Kussmaul征。征。心包炎医学知识培训第44页临床表现临床表现症状症状劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难大量腹水及肝大大量腹水及肝大心包炎医学知识培训第45页临床表现临床表现体征体征颈静脉怒张颈静脉怒张KusmaulKusmaul征征，肝肝脏脏肿肿大大、腹腹水水及及下下肢肢水水肿肿、脉压变小脉压变小心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大心心包包叩叩击击音音：舒舒张张期期充充盈盈血血流流因因心心包包缩缩窄窄而而突然受阻并引发心室壁振动所致突然受阻并引发心室壁振动所致心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动心包炎医学知识培训第46页试验室和辅助检验试验室和辅助检验化验检验化验检验 轻度贫血轻度贫血X X线检验：心搏减弱或消失，约半数心影增大，线检验：心搏减弱或消失，约半数心影增大，心包钙化征象。心包钙化征象。心电图心电图 QRS波低电压波低电压 T T波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置超声心动图：超声心动图：心包脏层和壁层粘连且心包脏层和壁层粘连且增厚，增厚，室间隔在吸气时膨入左室、突出舒张早期充室间隔在吸气时膨入左室、突出舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等心包炎医学知识培训第47页试验室和辅助检验试验室和辅助检验CTCT与与MRIMRICTCT高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态可评定心包大血管和心脏形态MRIMRI准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围准确测定心包厚度，判断累及范围显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变显示大血管和心脏形态和内径异常改变心包炎医学知识培训第48页试验室和辅助检验试验室和辅助检验右心导管检验：右心导管检验：特特征征性性表表现现是是肺肺毛毛细细血血管管压压力力、肺肺动动脉脉舒舒张张压压力力、右右心心室室舒舒张张末末期期压压力力、右右心心房房压压力力均均升升高高且且都都在在同同一一高高水水平平；右右心心房房压压力力曲曲线线呈呈M或或W波波形形，右右心心室室收收缩缩压压轻轻度度升升高高，呈呈舒舒张张早早期期下下陷陷及及高高原原形形曲曲线。线。心包炎医学知识培训第49页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗经经典典缩缩窄窄性性心心包包炎炎依依据据临临床床表表现现及及试试验验室室检检验验诊诊疗疗并并不不困困难难。临临床床上上常常需需与与肝肝硬硬化化、充充血血性性心心力力衰衰竭竭及及结结核核性性腹腹膜膜炎炎相相判判别别。限限制制型型心心肌肌病病临临床床表表现现和和血血流流动动力力学学改改变变与与本本病病很很相相同同，二二者者判判别别可可能能十十分分困困难难，必必要要时时需需经经过过心心内内膜膜心心肌肌活检来诊疗。活检来诊疗。心包炎医学知识培训第50页治疗与预后治疗与预后n n外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗：早早早早期期期期施施施施行行行行心心心心包包包包切切切切除除除除术术术术以以以以防防防防止止止止发发发发展展展展到到到到心心心心源源源源性性性性恶恶恶恶病病病病质质质质、严严严严重重重重肝肝肝肝功功功功效效效效不不不不全全全全、心心心心肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩等等等等。通通通通常常常常在在在在心心心心包包包包感感感感染染染染被被被被控控控控制制制制、结结结结核核核核活活活活动动动动已已已已静静静静止止止止即即即即应应应应手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药1 1年。年。年。年。预预预预后后后后：缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎多多多多因因因因衰衰衰衰竭竭竭竭、腹腹腹腹水水水水及及及及周周周周围围围围水水水水肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡 假假假假如如如如能能能能及及及及早早早早进进进进行行行行彻彻彻彻底底底底心心心心包包包包剥剥剥剥离离离离手手手手术术术术，大大大大部部部部分患者可取得满意效果分患者可取得满意效果分患者可取得满意效果分患者可取得满意效果心包炎医学知识培训第51页