心律失常临床表现和治疗专家讲座.pptx

第三篇 循环系统疾病 第三章心律失常心律失常（Arrhythmia）卡卡熊卡卡熊课时数：课时数：4 4课时课时n心律失常临床表现和治疗n第1页1.掌握常见心律失常病因、临床表现、心电图特征和治疗标准2.熟悉心律失常分类、心电生理诊疗方法和快速性心律失常药品治疗3.了解心律失常发病机制和射频消融治疗方法讲授目标和要求n心律失常临床表现和治疗n第2页 心脏传导系统由特殊心肌细胞组成，包含窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统n心律失常临床表现和治疗n第3页n心律失常临床表现和治疗n第4页n心律失常临床表现和治疗n第5页 心脏冲动有固定起源点和特殊传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常，几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出现心律失常定义心律失常定义n心律失常临床表现和治疗n第6页传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，60%起源于右冠状动脉，40%起源于左冠盘旋支n房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%起源于左冠状动脉n心律失常临床表现和治疗n第7页心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动n冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）n心律失常临床表现和治疗n第8页 折返机制折返机制（reentry）发生折返条件：n存在折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导迟缓，先前阻滞 通道再次激动n心律失常临床表现和治疗n第9页心律失常分类心律失常分类一、冲动形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导路径异常 预激综合征n心律失常临床表现和治疗n第10页n按发生时心率快慢分类 快速心律失常 迟缓性心律失常n按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常n心律失常临床表现和治疗n第11页快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩n心动过速n扑动n颤动n心律失常临床表现和治疗n第12页期前收缩期前收缩（premature contraction）n房性期前收缩n交界性期前收缩n室性期前收缩n心律失常临床表现和治疗n第13页心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速n房性心动过速n交界性心动过速（AVNRT，AVRT）n室性心动过速n心律失常临床表现和治疗n第14页扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动n心房颤动n心室扑动n心室颤动n心律失常临床表现和治疗n第15页迟缓性心律失常迟缓性心律失常n窦性迟缓性心律失常:窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏n传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞n逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律n心律失常临床表现和治疗n第16页心律失常原因心律失常原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药品中毒n心脏以外疾病n自主神经异常n心律失常临床表现和治疗n第17页心律失常症状心律失常症状主要取决于：n心率n心律n基础心脏病n心律失常类型n心律失常临床表现和治疗n第18页心律失常诊疗方法心律失常诊疗方法n病史n体格检验n心电图n动态心电图n食道心房调搏n心内电生理检验n心律失常临床表现和治疗n第19页心律失常治疗心律失常治疗n病因、病理治疗n药品治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器n心律失常临床表现和治疗n第20页抗心律失常药品（抗心律失常药品（1 1）n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCBn心律失常临床表现和治疗n第21页其它有抗心律失常作用药品其它有抗心律失常作用药品n洋地黄nATPnMgSO4nKCln心律失常临床表现和治疗n第22页快速性心律失常n心律失常临床表现和治疗n第23页期前收缩（期前收缩（premature beats）是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适n心律失常临床表现和治疗n第24页特征：1.于导联可见一提前出现P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）n心律失常临床表现和治疗n第25页特征：1.提前出现正常QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分n普通针对原发病及诱因治疗n心律失常临床表现和治疗n第32页特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）n心律失常临床表现和治疗n第33页房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或连续性n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n心电图上P波与窦性P波形态不一样，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞n心律失常临床表现和治疗n第34页房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传n心律失常临床表现和治疗n第35页房速治疗房速治疗n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药品n非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药品无效可选取导管射频消融治疗n心律失常临床表现和治疗n第36页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制心律失常总称n依据折返部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）n心律失常临床表现和治疗n第37页房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）n本型心动过速发生机制是房室结双径路折返n多数患者无器质性心脏病n心律失常临床表现和治疗n第38页房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返n心律失常临床表现和治疗n第39页心脏电生理检验心脏电生理检验n存在跳跃现象，且随之发生心动过速n程控刺激可诱发和终止n前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRVn心律失常临床表现和治疗n第40页房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速n心律失常临床表现和治疗n第41页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图n心律失常临床表现和治疗n第42页预激综合征示意图n心律失常临床表现和治疗n第43页预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路n心律失常临床表现和治疗n第44页n程控刺激可诱发和终止n显性旁路，窦性心律有预激图形n逆行心房激动次序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRVn心律失常临床表现和治疗n第45页室上性心动过速治疗1.兴奋迷走神经手法2.药品：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药品预防发作6.治愈：RFCAn心律失常临床表现和治疗n第46页阵发性室上性心动过速心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐QRS波群为室上性，频率160220次/分n心律失常临床表现和治疗n第47页房扑和房颤房扑和房颤病因病因n阵发性：可见于无器质性心脏病n连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术n心律失常临床表现和治疗n第48页心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室百分比为2:14:1，心室律不整齐n心律失常临床表现和治疗n第49页心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不一样,间隔不等f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等n心律失常临床表现和治疗n第50页心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不一样、间隔不等F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期n心律失常临床表现和治疗n第51页心房扑动治疗心房扑动治疗n为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、类药品n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：RFCAn心律失常临床表现和治疗n第52页房颤分类连续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）n心律失常临床表现和治疗n第53页房颤发生机制房颤发生机制n折返机制n主导环学说n异位局灶自律性增高n预激合并房颤n心律失常临床表现和治疗n第54页房颤治疗房颤治疗n病因治疗n控制心室率：洋地黄、类n预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞n治愈：RFCAn心律失常临床表现和治疗n第55页房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗n房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗n普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgn警觉抗凝药品出血并发症n心律失常临床表现和治疗n第56页预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传n轻易出现室颤nQRS波形态多样n禁用：洋地黄、类n减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律n治愈：RFCAn心律失常临床表现和治疗n第57页预激合并房颤 切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）n心律失常临床表现和治疗n第58页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发连续三个室性期前收缩称为室速n分非连续室速（发作时间30秒）和连续性室速n室速属恶性心律失常，常引发血液动力学障碍或致死，需处理n心律失常临床表现和治疗n第59页室速病因室速病因n各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病n电解质紊乱、药品中毒、QT间期延长综合征n少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者n心律失常临床表现和治疗n第60页室速心电图特征室速心电图特征n连续三个以上室早nQRS宽大畸形，常超出0.12秒n心室率为100250次/分，节律规则nP波与QRS无关系（室房分离）n心室夺获与室性融合波（确诊室速主要依据）n心律失常临床表现和治疗n第61页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关P波、或心室夺获或室性融合波，则诊疗明确图中箭头所表示为心室夺获n心律失常临床表现和治疗n第62页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，ORS波宽大畸形n心律失常临床表现和治疗n第63页室性心动过速治疗室性心动过速治疗n补钾，补MgSO4n利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bn电复律n手术nRFCAnICDn心律失常临床表现和治疗n第64页室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）n为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，无心音n病因同室速n除颤，ICD置入n心律失常临床表现和治疗n第65页迟缓性心律失常n心律失常临床表现和治疗n第66页窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康青年人，运动员及睡眠状态n心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸n心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药品原因：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平n心律失常临床表现和治疗n第67页特征：窦性P波频率2秒)，长P-P与短P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏n心律失常临床表现和治疗n第70页 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失常综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状n心律失常临床表现和治疗n第71页SSS 原因原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药品n心律失常临床表现和治疗n第72页SSS心电图特征心电图特征n连续而显著窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征n心律失常临床表现和治疗n第73页SSS 诊疗诊疗n经典心电图结合临床症状nHoltern阿托品试验（2mg iv,15minmsn心律失常临床表现和治疗n第74页房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（AVB）是指房室之间传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，全部心房激动均不以传入心室n心律失常临床表现和治疗n第75页房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药品中毒、电解质紊乱n心律失常临床表现和治疗n第76页特征:P-R间期超出正常最高值(正常P-R间期长短与心率年纪相关),普通0.20秒度度AVBAVBn心律失常临床表现和治疗n第77页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐步延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始n心律失常临床表现和治疗n第78页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈百分比脱落，下传QRS波群正常n心律失常临床表现和治疗n第79页特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提醒心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）n心律失常临床表现和治疗n第80页迟缓性心律失常治疗迟缓性心律失常治疗n病因治疗n药品治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素n起搏器n心律失常临床表现和治疗n第81页起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSn2度2型以上AVBn长RR间期n伴有血流动力学异常表现n心律失常临床表现和治疗n第82页起搏器类型起搏器类型n暂时起搏器n永久起搏器n心律失常临床表现和治疗n第83页复习思索题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗标准各是什么？3.阵发性室上性心动过速发病机制是什么？二种不一样折返类型心电图特征各是什么？怎样进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤治疗标准有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应怎样救治？6.怎样诊疗和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞分型和治疗标准。n心律失常临床表现和治疗n第84页