心脏生化检验专家讲座.pptx

.6.23年仅年仅59岁相声演员侯岁相声演员侯耀文在家中突然逝世，原因心源耀文在家中突然逝世，原因心源性猝死。性猝死。4分钟最正确抢救时机！分钟最正确抢救时机！心脏生化检验第1页50年代后期：年代后期：47.2/10万万 第五位第五位心血管病与我国人口死亡率心血管病与我国人口死亡率60年代：年代：36.05/10万万 第五位第五位70年代：年代：115.74/10万万 第二位第二位 80年代：年代：119.34/10万万 第一位第一位 我国城镇居民中心血管疾病死亡我国城镇居民中心血管疾病死亡率成上升趋势，已成为首要死因。率成上升趋势，已成为首要死因。心脏生化检验第2页 心脏是人体内最主要器官，心脏是人体内最主要器官，如同有效和耐久泵，把血液送到如同有效和耐久泵，把血液送到全身。心脏特殊工作方式是基于全身。心脏特殊工作方式是基于心脏独特解剖、组织结构和生理、心脏独特解剖、组织结构和生理、生物化学特点，生物化学特点，也是了解心肌损也是了解心肌损伤标志物基础。伤标志物基础。心脏生化检验第3页第十五章第十五章 心脏功效检验心脏功效检验心脏生化检验第4页n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：掌握掌握:酶类与蛋白类心脏标志物种类、特点及临床意义；酶类与蛋白类心脏标志物种类、特点及临床意义；熟悉熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物测定；酶类与蛋白类心脏标志物测定；了解了解:心脏结构和功效、心脏疾病诊疗。心脏结构和功效、心脏疾病诊疗。第二节第二节 心脏标志物选择和评价心脏标志物选择和评价第一节第一节 概述概述第二节第二节 心脏标志物测定心脏标志物测定心脏生化检验第5页第一节第一节 概概 述述n心脏结构和功效心脏结构和功效n心脏疾病诊疗心脏疾病诊疗心脏生化检验第6页一、一、心脏结构和功效心脏结构和功效n结构：结构：n功效：功效：内分泌功效内分泌功效体内物质运输体内物质运输心脏生化检验第7页二、心脏疾病诊疗二、心脏疾病诊疗n心脏疾病诊疗技术：心脏疾病诊疗技术：心电图心电图超声心动图超声心动图心导管检验心导管检验核素心血管造影核素心血管造影电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）血液生化检验：血液生化检验：酶类与蛋白类心脏标志物酶类与蛋白类心脏标志物影像学检验：影像学检验：价格价格昂贵昂贵不适不适合动合动态监态监测测 价格较廉价且适合动态监测价格较廉价且适合动态监测 心脏生化检验第8页n急性心肌梗死急性心肌梗死（acute mycocardial infarction,AMIacute mycocardial infarction,AMI）19691969年，国际卫生组织（年，国际卫生组织（WHOWHO）要求）要求AMIAMI诊疗标准：诊疗标准：经典病史和长久胸痛。经典病史和长久胸痛。显著心电图改变。显著心电图改变。一系列酶改变一系列酶改变 以上三项中以上三项中二项以上阳性二项以上阳性可诊疗可诊疗为急性心肌梗死。为急性心肌梗死。心脏生化检验第9页年对年对AMI AMI 诊疗标准：诊疗标准：心肌肌钙蛋白升高随即迟缓降低或心肌肌钙蛋白升高随即迟缓降低或CK-MBCK-MB快速快速升高后降低，并伴有以下症状之一可诊疗为升高后降低，并伴有以下症状之一可诊疗为AMIAMI。缺血症状。缺血症状。ECG ECG出现病理出现病理 Q Q 波。波。ECG ECG呈缺血改变（呈缺血改变（ST ST 段抬高或降低）段抬高或降低）冠状动脉检验有异常。冠状动脉检验有异常。心脏生化检验第10页第二节第二节 心脏标志物测定心脏标志物测定心脏标志物心脏标志物 酶类标志物酶类标志物乳酸脱氢酶及同工酶乳酸脱氢酶及同工酶(LDH)(LDH)门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶ASTAST肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶(CK)(CK)蛋白质类标志物蛋白质类标志物 肌红蛋白肌红蛋白(Mb)(Mb)肌酸激酶同工酶质量肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶HBDHHBDH心脏生化检验第11页一、酶类标志物一、酶类标志物二十世纪五十年代二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDHn诊疗急性心肌梗死（诊疗急性心肌梗死（AMIAMI）二十世纪六十年代二十世纪六十年代 CK 二十世纪七十年代二十世纪七十年代 CK-MB（金标准）（金标准）,LDH1心脏生化检验第12页（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变机制（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变机制 心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高时间及浓度和以下机制相关：心肌酶释放入血，其升高时间及浓度和以下机制相关：1 1心肌酶释放速度：心肌酶释放速度：心肌细胞内外酶浓度差异心肌细胞内外酶浓度差异u影响原因：影响原因：酶在心肌细胞内定位与存在形式酶在心肌细胞内定位与存在形式酶蛋白分子量大小酶蛋白分子量大小心脏生化检验第13页2 2心肌酶在细胞间隙分布和运输心肌酶在细胞间隙分布和运输 心肌细胞中酶经过两种路径进入血液：心肌细胞中酶经过两种路径进入血液：路径一：路径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血心肌酶释放后进入毛细血管直接入血 路径二路径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流 进入血液。进入血液。心脏受损时心肌酶主要经过第二种路心脏受损时心肌酶主要经过第二种路径进入血液，故酶升高存在延迟径进入血液，故酶升高存在延迟 心脏生化检验第14页3 3血中酶去除：血中酶去除：不一样酶在血清中去除时间不一样不一样酶在血清中去除时间不一样 从尿路排泄。从尿路排泄。肝脏及网状内皮系统对酶去除。肝脏及网状内皮系统对酶去除。酶在血管内失活或分解。酶在血管内失活或分解。可能机制包含：可能机制包含：心脏生化检验第15页（二）急性心肌梗死酶类标志物（二）急性心肌梗死酶类标志物1 1肌酸激酶肌酸激酶 u分布分布 骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。CKCK是心肌中主要能量调整酶，在是心肌中主要能量调整酶，在ATPATP提供能提供能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（CPCP）和）和ADPADP，CPCP能够运输至细胞质中并储存。能够运输至细胞质中并储存。CKCK存在于需要大量存在于需要大量能量供给组织，除能量供给组织，除肌肉肌肉外还常见于外还常见于肾脏远曲小管肾脏远曲小管、脑组织脑组织。CKCK分子量分子量80kD80kD，在肝脏被去除。，在肝脏被去除。心脏生化检验第16页u亚类亚类 由由M M和和B B亚基组成二聚体，有三种同工酶：亚基组成二聚体，有三种同工酶：CK-MM，CK-BB，CK-MB。CK-MB1和和CK-MB2 CK-MM1、CK-MM2和和CK-MM3心脏生化检验第17页CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。u正常血清中各亚型含量正常血清中各亚型含量 uAMIAMI时时 组织型组织型MMMM3 3和和MBMB2 2大量释放入血，大量释放入血，CK-MMCK-MM3 3/CK-MM/CK-MM1 1和和CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 1比值超出比值超出1.01.0，此改变显著早于，此改变显著早于CKCK和和CK-MBCK-MB升高。升高。CK-MBCK-MB2 2/CK-MB/CK-MB1 1在在AMIAMI发病后发病后1 1小时到达小时到达峰值，峰值，CK-MMCK-MM3 3/CK-MM1/CK-MM1在在3 3小时到达峰值。显然小时到达峰值。显然CKCK亚亚型分析在诊疗型分析在诊疗AMIAMI特异性和灵敏度方面优于特异性和灵敏度方面优于CKCK总酶和总酶和同工酶。同工酶。心脏生化检验第18页2 2乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 u亚类亚类 LDHLDH是无氧酵解中调整丙酮酸转化为乳酸极主要酶，是无氧酵解中调整丙酮酸转化为乳酸极主要酶，广泛广泛存在于各种组织细胞胞浆和线粒体中，分子量为存在于各种组织细胞胞浆和线粒体中，分子量为135kD135kD四聚体，由四聚体，由M M型和型和H H型亚单位组成型亚单位组成5 5种同工酶：按电泳种同工酶：按电泳速度快慢命名为速度快慢命名为LDHLDH1 1、LDHLDH2 2、LDHLDH3 3、LDHLDH4 4和和LDHLDH5 5，不一样，不一样组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和RBCRBC所含所含LDHLDH同工酶同工酶百分比相近，以百分比相近，以LDHLDH1 1 和和LDHLDH2 2 为主。为主。肝肝骨骨骼骼肌肌肾肾脏脏红红细细胞胞心心肌肌阴阴极极阳阳极极心脏生化检验第19页u分布分布 心肌细胞中主要心肌细胞中主要LDH为为LDH1。心肌梗死和肝病病人清心肌梗死和肝病病人清LDHLDH同工酶谱改变同工酶谱改变1 1心肌梗死酶谱心肌梗死酶谱正常酶谱正常酶谱肝病酶谱肝病酶谱2 23 34 45 5酶酶活活性性心脏生化检验第20页u对于可疑心肌梗死病人：对于可疑心肌梗死病人：。测定总测定总LDH和和-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDH）HBDHHBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得LDHLDH活性，活性，LDHLDH1 1和和LDHLDH2 2比其它同工酶对酮丁酸有比其它同工酶对酮丁酸有更大活性，所以更大活性，所以HBDHHBDH活性相当于活性相当于LDHLDH1 1和和LDHLDH2 2。在。在诊疗诊疗AMIAMI时，时，HBDHHBDH特异性高于特异性高于LDHLDH总活性，但不总活性，但不及及LDH1LDH1同工酶同工酶心脏生化检验第21页3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 u分布分布 又称谷草转氨酶（又称谷草转氨酶（GOTGOT），），ASTAST分布较分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。脏。RBCRBC含含ASTAST为血清为血清1010倍，故溶血会使测倍，故溶血会使测定结果升高。定结果升高。ASTAST由两条多肽链组成，分子由两条多肽链组成，分子量约为量约为100kD100kD。u亚类亚类 两种同工酶，胞浆型和线粒体型（两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTmASTm）心脏生化检验第22页u对于心肌梗死诊疗对于心肌梗死诊疗 ASTASTm m 在心肌细胞发生坏死后释放入血，在在心肌细胞发生坏死后释放入血，在AMIAMI发生后发生后6 612h12h升高，升高，24-48h24-48h达高峰连续到达高峰连续到第五天或一周降低。对于心肌梗死诊疗无尤其第五天或一周降低。对于心肌梗死诊疗无尤其意义，主要用于预后判断。意义，主要用于预后判断。ASTASTm m活力大小同并活力大小同并发心力衰竭发生率和死亡率成正比。发心力衰竭发生率和死亡率成正比。心脏生化检验第23页4 4ASTAST、LDHLDH和和CKCK特异性比较特异性比较 ASTAST在心肌细胞中含量最多在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它但也大量存在于其它各种器官，如肝脏，肌等，故其诊疗特异性较低。各种器官，如肝脏，肌等，故其诊疗特异性较低。LDHLDH在心肌细胞中含量仅次于肾，其分子量较大，在在心肌细胞中含量仅次于肾，其分子量较大，在AMIAMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟时血清中此酶活性升高较其它酶迟 LDHLDH在亚急性在亚急性AMIAMI诊疗上有一定价值。诊疗上有一定价值。LDHLDH分布广泛，特异性不高，分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、恶性肿瘤均可使泛转移、恶性肿瘤均可使LDHLDH增高。电泳分析增高。电泳分析LDHLDH1 1或测或测定定HBDHHBDH活性可提升活性可提升LDHLDH特异性。特异性。心脏生化检验第24页 AMI AMI时时CKCK阳性率与心电图阳性率与心电图STST段异常相近（段异常相近（95%95%）。心）。心电图不易发觉心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶电图不易发觉心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，性坏死及再发性梗死，CKCK大多升高。而肺梗死、心绞痛、大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则陈旧性梗死则CKCK普通不升高。另外，普通不升高。另外，CKCK分子量不大，且分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生大量存在于胞质中，在发生AMIAMI时，相对其它酶，它最时，相对其它酶，它最早进入血液。早进入血液。CKCK在体内半寿期显著较其它酶短，在体内半寿期显著较其它酶短，AMIAMI后，后，CKCK急剧升高，并很快（急剧升高，并很快（48487272小时）恢复正常，所以不小时）恢复正常，所以不能用于亚急性心肌梗死诊疗。能用于亚急性心肌梗死诊疗。心脏生化检验第25页（三）急性心肌梗死后心肌酶时相改变（三）急性心肌梗死后心肌酶时相改变对单纯性急性对单纯性急性心肌梗死病人心肌梗死病人 心脏生化检验第26页 (四四)心肌酶生理变异心肌酶生理变异在应专心肌酶对在应专心肌酶对AMIAMI进行诊疗时，需考虑生理原因对检测结果影响。进行诊疗时，需考虑生理原因对检测结果影响。1 1性别：性别：LDHLDH在出生时为成人两倍，伴随年纪增加逐步下降，到在出生时为成人两倍，伴随年纪增加逐步下降，到1414岁时达成人水平。岁时达成人水平。2 2年纪：年纪：3 3运动：运动：血清血清CKCK在男性显著高于女性在男性显著高于女性升高程度和运动量及连续时间相关，也与运动者是否经常锻炼相关，训练升高程度和运动量及连续时间相关，也与运动者是否经常锻炼相关，训练有素运动员，其心肌酶升高幅度小。有素运动员，其心肌酶升高幅度小。心脏生化检验第27页（五）心肌酶测定（五）心肌酶测定1 1方法学及其发展：经过三个阶段：方法学及其发展：经过三个阶段：二十世纪五十年代中期，生化分析仪广泛使用，临床试验室开始采取二十世纪五十年代中期，生化分析仪广泛使用，临床试验室开始采取“连续监测法连续监测法”二十世纪五十年代以前大都使用二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法固定时间法”从二十世纪七十年代以来，伴随免疫技术发展，出现利用酶抗原性从二十世纪七十年代以来，伴随免疫技术发展，出现利用酶抗原性，经过抗原抗体反应直接测定酶质量方法，经过抗原抗体反应直接测定酶质量方法 心脏生化检验第28页 LDHLDH及其同工酶测定方法：惯用电泳法、免疫抑及其同工酶测定方法：惯用电泳法、免疫抑制法测定，后者已经有开发试剂盒，并用于自动生制法测定，后者已经有开发试剂盒，并用于自动生化分析仪，使化分析仪，使LDHLDH及其同工酶测定广泛应用于临床。及其同工酶测定广泛应用于临床。CKCK检测方法：检测方法：生物化学法：生物化学法：是最惯用是最惯用CKCK检测法。检测法。免疫法：免疫法：新一代方法是用单克隆抗体测定新一代方法是用单克隆抗体测定CK-MBCK-MB质量质量（massmass），检测限为），检测限为1 1g/Lg/L，较酶法更灵敏、稳定、，较酶法更灵敏、稳定、快速，可自动化。快速，可自动化。心脏生化检验第29页2 2标本处理对结果影响标本处理对结果影响 标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶活性。标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶活性。u压脉带使用时间过长压脉带使用时间过长 u溶血可引发溶血可引发LDHLDH显著增高显著增高 u采血后采血后1 12 2小时及时分离血清。小时及时分离血清。u心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生改变心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生改变 表表15-2 15-2 心肌酶在不一样温度储存稳定性（活性改变小于心肌酶在不一样温度储存稳定性（活性改变小于1010）酶酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冰冻冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天心脏生化检验第30页（六）参考范围及临床意义（六）参考范围及临床意义LDHLDH1 1 14%14%26%26%；LDHLDH2 2 29%29%39%39%；LDHLDH3 3 20%20%26%26%；1.1.乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围参考范围】LDHLDH：成人：成人120120230U/L(LP230U/L(LP法法)儿童儿童140140260U/L(LP260U/L(LP法法)LDHLDH同工酶（成人）：同工酶（成人）：LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2 0.45%0.45%0.74%0.74%LDHLDH4 4 8%8%16%16%；LDHLDH5 5 6%6%16%16%；心脏生化检验第31页【临床意义临床意义】LDH LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。骼肌损伤、及肝硬化等。LDHLDH降低无临床意义。降低无临床意义。LDH LDH同工酶对于同工酶对于AMIAMI发生发生2424小时之后诊疗有帮助，心肌小时之后诊疗有帮助，心肌梗死后梗死后10101212小时小时LDHLDH1 1升高，高峰时间为升高，高峰时间为48487272小时。心肌小时。心肌梗死时梗死时LDHLDH同工酶分析，同工酶分析，LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2比值分析有主要临床意义，比值分析有主要临床意义，普通情况下普通情况下LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2小于小于1 1，当，当LDHLDH1 1/LDH/LDH2 2大于大于1 1时，对诊疗时，对诊疗心肌梗死含有主要价值。心肌梗死含有主要价值。心脏生化检验第32页 2 2肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶【参考范围参考范围】CK-MBCK-MB：101025 U/L 25 U/L 或或 CK-MB/CK5%(CK-MB/CK5%(免疫抑制法免疫抑制法)【临床意义临床意义】CKCK增高：见于心肌损伤、猛烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、增高：见于心肌损伤、猛烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等CKCK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。CK-MBCK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死增高见于心肌损伤和心肌梗死 CKCK：男性：男性4545180U/L 180U/L 女性女性2525130U/L 130U/L 儿童儿童7575540U/L540U/L心脏生化检验第33页3 3天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围参考范围】：AST：040U/L【临床意义临床意义】：AST AST在在AMIAMI发生后发生后6 612h12h升高，升高，242448h48h达高峰连续到第五达高峰连续到第五天或一周降低。天或一周降低。AST AST测定可用于诊疗测定可用于诊疗AMIAMI，ASTAST在在AMIAMI时相改变和时相改变和CKCK相同相同升高幅度不如升高幅度不如CKCK，恢复早于，恢复早于LDHLDH，故诊疗，故诊疗AMIAMI价值很小，国内外价值很小，国内外不少学者认为诊疗不少学者认为诊疗AMIAMI心肌酶能够不包含心肌酶能够不包含ASTAST。ASTAST现主要用于现主要用于肝脏疾病诊疗和判别诊疗。肝脏疾病诊疗和判别诊疗。心脏生化检验第34页二、蛋白类标志物二、蛋白类标志物n血清心肌酶测定对血清心肌酶测定对AMIAMI诊疗存在不足之处：诊疗存在不足之处：特异性较差特异性较差酶活性升高出现较晚（如酶活性升高出现较晚（如CK在发在发病后病后38小时才升高）小时才升高）连续时间短连续时间短心脏生化检验第35页n从临床应用角度，希望心脏标志物是从临床应用角度，希望心脏标志物是 在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不 存在，即高特异性。存在，即高特异性。心肌损伤发生后能快速释放到血中，方便在早心肌损伤发生后能快速释放到血中，方便在早 期损伤取得高灵敏度诊疗。期损伤取得高灵敏度诊疗。在血中能维持较长时间高浓度，即长在血中能维持较长时间高浓度，即长“窗口窗口 期期”。能被快速分析。能被快速分析。心脏生化检验第36页(一一)急性心肌梗死蛋白类标志物急性心肌梗死蛋白类标志物1 1肌红蛋白肌红蛋白（myoglobin,Mbmyoglobin,Mb）u结构特点：结构特点：MbMb是横纹肌组织特是横纹肌组织特有色素蛋白，分子结构和血红蛋有色素蛋白，分子结构和血红蛋白亚基相同，由一条多肽链和白亚基相同，由一条多肽链和1 1个血红素分子组成。个血红素分子组成。MbMb是一个氧结合蛋白，分子是一个氧结合蛋白，分子量小，仅量小，仅17.8kD17.8kD，且位于细胞质，且位于细胞质内，故出现较早，是内，故出现较早，是AMIAMI发生后发生后最早可测标志物。最早可测标志物。N 端端 C端端心脏生化检验第37页u分布：分布：MbMb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌为：骨骼肌3 39mg/g9mg/g，心肌为，心肌为1.4mg/g1.4mg/g。u功效特点：功效特点：MbMb能可逆地与氧结合，在肌细胞内能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧能力。有贮存和运输氧能力。心脏生化检验第38页u测定方法：测定方法：u临床意义：临床意义：MbMb是是AMIAMI血清中最早出现生化标志物；血清中最早出现生化标志物；AMIAMI患者血清患者血清MbMb升高幅度和连续时间与梗死面积和心肌坏升高幅度和连续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈显著正相关；死程度呈显著正相关；MbMb既存在于心肌又存在于骨骼肌，经过肾脏排泄来去除，既存在于心肌又存在于骨骼肌，经过肾脏排泄来去除，当骨骼肌损伤或肾排泄功效障碍时可引发血清当骨骼肌损伤或肾排泄功效障碍时可引发血清MbMb升高，引发升高，引发AMIAMI诊疗假阳性。所以，应用血清诊疗假阳性。所以，应用血清MbMb诊疗诊疗AMIAMI时，必顺结合临时，必顺结合临床症状和病史，排除引发血清床症状和病史，排除引发血清MbMb升高其它原因，才能确定诊升高其它原因，才能确定诊疗。疗。免疫化学法，包含放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶免疫化学法，包含放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。心脏生化检验第39页1.1.优点优点 1 1）在）在AMIAMI发作发作12h12h内诊疗敏感性很高，有利于内诊疗敏感性很高，有利于早期诊疗早期诊疗，是至今出现最，是至今出现最早早AMIAMI标志物；标志物；2 2）能用于）能用于判断再灌注判断再灌注是否成功；是否成功；3 3）能用于）能用于判断再梗死判断再梗死；4 4）在胸痛发作）在胸痛发作2 212h12h内，肌红蛋白阴性可内，肌红蛋白阴性可排除排除AMIAMI诊疗诊疗。肌红蛋白评价肌红蛋白评价2.2.缺点缺点 1 1）特异性较差）特异性较差 2 2）窗口期太短，回降到正常范围速度太快，峰值在）窗口期太短，回降到正常范围速度太快，峰值在12h12h，AMIAMI发作后测发作后测定易见假阴性。定易见假阴性。心脏生化检验第40页2 2心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 u结构特点：结构特点：肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponintroponin，TnTn）是肌肉组织）是肌肉组织收缩调整蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌收缩调整蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起主要作用。肉收缩和舒张过程中起主要作用。TnTn由肌钙蛋白由肌钙蛋白T T（TnTTnT）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白I I（TnITnI）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白C C（TnCTnC）三个亚单位组成三个亚单位组成 。心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cardiac troponin(cardiac troponin，cTncTn）与骨骼）与骨骼肌肌TnTn结构不一样，是结构不一样，是心肌细胞特有标志物。心肌细胞特有标志物。心脏生化检验第41页u功效特点：功效特点：TnTTnT将肌钙蛋白复合物与原肌将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白连接在一起，大部份以结合形式存在球蛋白连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约于细丝，约6%6%以游离形式存在于细丝外。以游离形式存在于细丝外。TnITnI是肌原纤维是肌原纤维ATPATP酶抑制性亚单位，有预防酶抑制性亚单位，有预防肌肉收缩作用。肌肉收缩作用。TnCTnC则能和钙结合，肌肉收则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。缩时活化细丝。心脏生化检验第42页u临床意义：临床意义：cTncTn在在缺缺血血性性心心脏脏疾疾病病早早期期，血血清清浓浓度度也也显显著著增增加加，敏敏感感性性和和特特异异性很高，连续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值诊疗指标。性很高，连续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值诊疗指标。心心肌肌细细胞胞中中cTnTcTnT和和cTnIcTnI是是唯唯一一存存在在于于心心肌肌中中收收缩缩蛋蛋白白，对对心心肌肌坏坏死死或或损损伤伤有有高高度度敏敏感感性性和和特特异异性性，因因为为在在血血中中含含量量极极低低，所所以以少少许许心心肌肌坏坏死死，血血液液中中浓浓度度快快速速升升高高。cTnTcTnT在在胞胞浆浆中中有有少少许许游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发发生生后后快快速速释释放放入入血血，肌肌原原纤纤维维中中cTnTcTnT以以cTnT-I-CcTnT-I-C复复合合物物形形式式存存在在，所所以以释释放放迟迟缓缓。cTnTcTnT在在心心肌肌梗梗死死发发生生后后3 34 4小小时时血血中中出出现现升升高高，并并能能维维持持1010天天或或更更长长时时间间。cTnIcTnI无无游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发发生生后后,释释放放到到血血中中形形式式主主要要为为cTnI-CcTnI-C和和少少许许cTnT-I-CcTnT-I-C复复合合物物。与与cTnTcTnT相相同同，AMIAMI发发生生后后其其改改变变同同CK-MBCK-MB，即即4 4小小时时可可检检测测到到升升高高，峰峰值值在在14141818小小时时，血中维持升高血中维持升高5 51010天。天。cTnT cTnT 和和 cTnIcTnI是当前心肌损伤最具特异性标志物是当前心肌损伤最具特异性标志物“微小心肌损伤微小心肌损伤”（minor myocardial damage MMDminor myocardial damage MMD）心脏生化检验第43页u测定方法：测定方法：主要是免疫法主要是免疫法心肌肌钙蛋白评价：心肌肌钙蛋白评价：优点优点1 1）敏感性高于敏感性高于CKCK，不但能测出，不但能测出AMIAMI，且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎；心肌炎；2 2）特异性特异性高于高于CKCK；3 3）有）有较长窗口期较长窗口期，cTnT7cTnT7天，天，cTnI10cTnI10天，甚至天，甚至1414天，有利于诊疗迟到天，有利于诊疗迟到AMIAMI和和不稳定心绞痛、心肌炎一过性损伤；不稳定心绞痛、心肌炎一过性损伤；4 4）双峰双峰出现，易于判断再灌注成功是出现，易于判断再灌注成功是否；否；5 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围损伤范围有很好相关性有很好相关性缺点缺点1 1）在损伤发作）在损伤发作6h6h内，内，敏感度较低，对确定敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗是否早期使用溶栓疗法价值较小；法价值较小；2 2）因为窗口期长，）因为窗口期长，诊疗近期发生再梗死诊疗近期发生再梗死效果较差。效果较差。心脏生化检验第44页3.CK-MB3.CK-MB质量质量 CK-MBCK-MB为为CKCK同工酶，主要存在于心肌细胞中。同工酶，主要存在于心肌细胞中。CK-MBCK-MB质量指用免疫法测定质量指用免疫法测定CK-MBCK-MB酶蛋白量，因酶蛋白量，因为免疫抑制法有许多不足而逐步被为免疫抑制法有许多不足而逐步被CK-MBCK-MB质量测质量测定所代替。在定所代替。在AMIAMI发生后发生后3 38 8小时即可在血中检小时即可在血中检测到测到CK-MBCK-MB升高，升高，9 93030小时可达峰值，血中维小时可达峰值，血中维持升高持升高2 23 3天。天。CK-MBCK-MB正常参考范围依试剂不一正常参考范围依试剂不一样而不一样。样而不一样。心脏生化检验第45页（二）蛋白类标志物测定（二）蛋白类标志物测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MBCK-MB质量均采取质量均采取免疫学方法免疫学方法进行测定进行测定 3 3测定前原因测定前原因1 1测定标准化测定标准化2 2测定不准确性测定不准确性u不足不足u优点：优点：该方法抗干扰能力强，准确度高，尤其是该方法抗干扰能力强，准确度高，尤其是CK-MBCK-MB质量分质量分析大大提升了析大大提升了CK-MBCK-MB在诊疗在诊疗AMIAMI时准确性。时准确性。心脏生化检验第46页第三节第三节 心脏标志物选择和评价心脏标志物选择和评价1 1早期标志物早期标志物2 2中晚期标志中晚期标志3 3排除标志物排除标志物4 4确证标志物确证标志物5 5经济原因经济原因 6 6分析时间周期分析时间周期 n心脏标志物依特点不一样可分成：心脏标志物依特点不一样可分成：(6h内，Mb、CK、CK-MB、cTnT、cTnI）(23天，LDH同工酶、cTnT、cTnI）(Mb、cTnT、cTnI）(612小时升高，窗口期长，cTnT、cTnI）心脏生化检验第47页选择题选择题1 1当前国内外一致认为可作为急性心肌梗死早期当前国内外一致认为可作为急性心肌梗死早期诊疗标志物是诊疗标志物是 (C)(C)A.AST B.A.AST B.肌红蛋白肌红蛋白C.CK-MBC.CK-MB亚型亚型 D.LDH E.ALT D.LDH E.ALT2.2.以下哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（以下哪项不属于传统心肌酶谱检测指标（A A）A.cTn B.LDH A.cTn B.LDH C.CKC.CK D.AST E.LDH D.AST E.LDH1 13 3当前惯用心肌酶测定方法是当前惯用心肌酶测定方法是 (D)(D)A.A.电泳法电泳法 B.B.免疫学方法免疫学方法 C.C.固定时间法固定时间法 D.D.速率法速率法 心脏生化检验第48页问答题：问答题：1.1.心脏标志物主要有哪两类。分别举例说明。心脏标志物主要有哪两类。分别举例说明。心脏标志物分为酶类标志物和蛋白类标志物。心脏标志物分为酶类标志物和蛋白类标志物。酶类标志物包含乳酸脱氢（酶类标志物包含乳酸脱氢（LDH）及同工酶、）及同工酶、天冬氨酸氨基转移酶（天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶）、肌酸激酶（CK）及其同工酶；蛋白类标志物主要包含肌）及其同工酶；蛋白类标志物主要包含肌红蛋白（红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶质量（）、肌酸激酶同工酶质量（CK-Mb）、心肌肌钙蛋白（）、心肌肌钙蛋白（cTn）。）。心脏生化检验第49页2.简述传统心肌酶谱及其特征。简述传统心肌酶谱及其特征。答：（答：（1）CK及其同工酶：及其同工酶：CK和和CK-MB在在AMI发生后发生后2h4h即升高，即升高，20h左右达峰值，左右达峰值，24天后回复正常水平，是诊疗心肌梗死较灵敏、特天后回复正常水平，是诊疗心肌梗死较灵敏、特异性较高指标异性较高指标（2）LDH及其同工酶：及其同工酶：LDH同工酶对于急性心同工酶对于急性心肌梗死发生肌梗死发生24小时后诊疗有帮助，心肌梗死小时后诊疗有帮助，心肌梗死1012小时时小时时LDH1升高，升高，4872小时到达峰值。小时到达峰值。LDH同工酶分析同工酶分析LDH1/LDH2大于大于1对于心肌梗对于心肌梗死临床诊疗含有主要价值。死临床诊疗含有主要价值。（3）AST：在：在AMI中改变类似于中改变类似于CK，但敏感性，但敏感性不高，特异性较差，血清单纯不高，特异性较差，血清单纯AST升高不能诊疗升高不能诊疗心肌损伤。心肌损伤。心脏生化检验第50页