急性创伤及抢救流程.pptx

急性创伤及抢救流程急性创伤及抢救流程急性创伤及抢救流程第1页概概 述述 n n 伴随工业交通当代化，创伤对人类提出了巨大挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类生存和健康已组成了巨大威胁。所以，伤后尽快开始处理伤员对伤员存活至关主要。急性创伤及抢救流程第2页n n1、相关理论、相关理论n n2、抢救流程、抢救流程急性创伤及抢救流程第3页一、创伤概念一、创伤概念 n n 创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等原因造成机体损伤。n n 狭义是指机械性致伤原因作用于机体造成组织结构完整性破坏或功效障碍。严重者包括心、肺、脑、肝、肾等主要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义创伤。急性创伤及抢救流程第4页二、创伤分类二、创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n1刺伤 因锐器所致组织损伤。n n刺伤特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小皮肤损伤。n n刺伤内脏，可引发体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可马上致死。n n刺伤普通污染轻，如不伤及主要血管与内脏，治愈较快。急性创伤及抢救流程第5页创伤分类创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n 2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力武器发射投射物所致损伤，包含弹丸伤和弹片伤。急性创伤及抢救流程第6页创伤分类创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n 3挤压伤 人体肌肉丰富肢体，受重物长时间挤压(普通16小时)造成一个以肌肉为主软组织创伤。受挤压肌肉因缺血坏死，有因肌肉坏死逐步由结缔组织代替而发生挛缩。急性创伤及抢救流程第7页创伤分类创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n 3挤压伤vv 在受到严重挤压伤员中，除局部病变外，还可发在受到严重挤压伤员中，除局部病变外，还可发生生挤压综合征挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征急即以肌红蛋白尿和高血钾为特征急性肾功效衰竭及休克性肾功效衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一挤压伤和挤压综合征是同一个伤因严重度不一样表现。个伤因严重度不一样表现。急性创伤及抢救流程第8页创伤分类创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n 4玻璃碎片伤 (glass fragment injury)简称“玻片伤”。因飞散碎玻璃击中人体而造成损伤。其伤情和发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位相关。急性创伤及抢救流程第9页创伤分类创伤分类n n（一）按致伤原因分类n n 5 5钝挫伤钝挫伤(contusion)(contusion)因钝性暴力作用而引发因钝性暴力作用而引发软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表面积较大软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表面积较大时，其力强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成时，其力强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表其下皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引发捻挫伤，损伤程度将更重。向，则引发捻挫伤，损伤程度将更重。急性创伤及抢救流程第10页创伤分类创伤分类n n （二）按创伤有没有伤口分类n n 1闭合伤(closed injury)皮肤保持完整性，表面无伤口者。n n 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。急性创伤及抢救流程第11页创伤分类创伤分类n n （二）按创伤有没有伤口分类n n 1闭合伤(closed injury)n n 伤情并不一定很轻，其难点在于确定有没有体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引发腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引发胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。急性创伤及抢救流程第12页创伤分类创伤分类（二）按创伤有没有伤口分类 2 2开放伤开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至可有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引发深部器官损伤者引发深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。机会增多。急性创伤及抢救流程第13页创伤分类创伤分类（二）按创伤有没有伤口分类 2开放伤 按有没有穿透体腔分：qq (1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成脏器和组织损伤。多为重伤。急性创伤及抢救流程第14页创伤分类创伤分类n n（三）按受伤部位分类n n 依据损伤解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、上肢伤和下肢伤。急性创伤及抢救流程第15页创伤分类创伤分类n n（四）按伤情轻重和需要紧抢救治先后分类n n 1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。普通为轻微撕裂伤和扭伤。n n 2中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及普通腹腔脏器伤等，但普通无生命危险。n n 3重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。急性创伤及抢救流程第16页三、易混同概念三、易混同概念 1.多发伤：指同一致伤因子引发两处或两处以上解剖部位或脏器创伤，且最少有一处损伤是危及生命。常伴有大出血、休克和严重生理功效紊乱，从而危及生命。诊疗时必须作全方面检验，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。急性创伤及抢救流程第17页易混同概念易混同概念 2.2.多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上损伤。如一个肢体有两处以上骨折，一个脏器有两处以上裂伤。包含腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。急性创伤及抢救流程第18页混同概念混同概念n n 3多系统伤：多个主要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。n n 严重创伤，尤其是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，普通不作为专门分类词应用。急性创伤及抢救流程第19页易混同概念易混同概念n n 4联合伤：联合伤：指同一致伤原因所引发两个相邻部指同一致伤原因所引发两个相邻部位连续性损伤。位连续性损伤。常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤等等。n n 联合伤从狭义上讲是指联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤胸腹联合伤，因为胸，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊疗上很困难，累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊疗上很困难，所以，往往把此两处伤称为联合伤。所以，往往把此两处伤称为联合伤。n n 从广义上讲联合伤亦称从广义上讲联合伤亦称多发伤多发伤。急性创伤及抢救流程第20页易混同概念易混同概念n n 5合并伤：两处以上损伤时，除主要较重损伤外其它部位较轻损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。急性创伤及抢救流程第21页易混同概念易混同概念n n 6复合伤(combined injuries)：两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引发创伤是一个经典复合伤。急性创伤及抢救流程第22页病理生理病理生理n n 1致伤原因与临床特征 多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯通伤伤情更严重而复杂。不一样致伤原因将引发不一样病理特征。急性创伤及抢救流程第23页病理生理病理生理 较局限冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击较局限冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。在脊柱前所致穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用部位与方式不易判断，亦有但有时致伤暴力作用部位与方式不易判断，亦有在很轻微创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌在很轻微创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当初未发觉严重创伤，但随即却出现严重下等，当初未发觉严重创伤，但随即却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。血等。急性创伤及抢救流程第24页病理生理病理生理n n 2机体应激反应猛烈 因为多发伤失血，造成低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，经过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加紧加强，提升心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量降低，血管内外体液转移来调整心血管功效和赔偿血容量改变，以确保心脑能得到很好血液灌注。急性创伤及抢救流程第25页病理生理病理生理n n 低血容量又使肾血流量降低，激活肾素一血管担心素一醛固酮系统，促进肾小管对钠重吸收和增加排钾，从而促进水份重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量抗利尿激素，促进远端肾小管对水重吸收，与醛固酮协同作用维持血容量。急性创伤及抢救流程第26页病理生理病理生理n n 这些应激反应在短时间内对机体有利，但这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，连续时间长，失血得不到及时纠正，如失血量大，连续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性办法减弱和血管收缩延长，组织在低上述保护性办法减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成毒性物质，如缓激肽、灌注状态下所形成毒性物质，如缓激肽、5-5-羟色羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，造成循环体液深入丢失。加，造成循环体液深入丢失。急性创伤及抢救流程第27页病理生理病理生理n n 因为缺氧，ATP降低，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，所以造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。急性创伤及抢救流程第28页病理生理病理生理n n 3 3免疫功效抑制，易继发感染免疫功效抑制，易继发感染 机体遭受严重机体遭受严重创伤后，破坏组织激活血管活性介质及活性裂解创伤后，破坏组织激活血管活性介质及活性裂解产物，造成异常炎性反应，抑制免疫功效，尤其产物，造成异常炎性反应，抑制免疫功效，尤其是细胞免疫功效。主要表现在创伤早期外周血中是细胞免疫功效。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功效、杀菌活性能力显著下降。噬功效、杀菌活性能力显著下降。急性创伤及抢救流程第29页病理生理病理生理 n n 近年研究证实，创伤早期继发感染起源于肠腔。正近年研究证实，创伤早期继发感染起源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌组成肠常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌组成肠道微生物，因为严重创伤后出血性休克引发肠粘膜缺血水道微生物，因为严重创伤后出血性休克引发肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫散至全身，这个过程叫“细菌移位细菌移位”。肠源性感染多为两。肠源性感染多为两种以上细菌混合感染。种以上细菌混合感染。急性创伤及抢救流程第30页病理生理病理生理n n 4高代谢状态 创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生一个应激性反应。多发伤后代谢改变主要是因为失血性休克及创伤应激反应引发。常在伤后第三天出现高代谢反应，可连续1421天。急性创伤及抢救流程第31页病理生理病理生理n n 高代谢反应包含心血管和代谢改变，普通高代谢反应包含心血管和代谢改变，普通表现为心率加紧，心输出量增加，外周循环阻力表现为心率加紧，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸利用增加；糖代谢紊增加，糖类、脂类和氨基酸利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。所以，高代谢状态若不控制，将发展成为显著。所以，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功效衰渴。多器官功效衰渴。急性创伤及抢救流程第32页病理生理病理生理n n 5易发生多器官功效衰竭 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功效衰竭。多器官功效衰竭是指伤前器官功效良好健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生两个或两个以上器官功效衰竭。急性创伤及抢救流程第33页病理生理病理生理n n 氧自由基在多器官功效衰竭发生发展中占氧自由基在多器官功效衰竭发生发展中占有主要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、有主要地位。氧自由基是一类化学性质十分活跃、含有强烈毒性氧代谢中间产物，一旦生成，便即含有强烈毒性氧代谢中间产物，一旦生成，便即刻与周围组织细胞发生反应，并含有连锁性而使刻与周围组织细胞发生反应，并含有连锁性而使损伤反应不停扩大。损伤反应不停扩大。急性创伤及抢救流程第34页病理生理病理生理n n 缺血后再灌注产生大量氧自由基，且因为内源性自由基去除能力下降，大量自由基在组织内蓄积，并对组织细胞生物膜及膜蛋白、核酸等物质进行攻击，开启一系列自由基连锁反应，使细胞结构和功效造成损伤，加重缺血组织损伤。急性创伤及抢救流程第35页病理生理病理生理n n 胃肠粘膜损伤使肠道内细菌能经过肠粘膜屏障而侵入血流造成内源性感染。在休克基础上并发感染加速多器官功效衰竭进程。所以，有些人称胃肠道是多器官功效衰竭“始动部位”。n n 另外，高代谢状态和异常免疫反应均促进多器官功效衰竭发生发展。急性创伤及抢救流程第36页五、临床特点五、临床特点n n 1 1各部位创伤含有不一样表现和危险性各部位创伤含有不一样表现和危险性 头部创伤主要是神志改变，严重者出现昏迷；头部创伤主要是神志改变，严重者出现昏迷；面、颈部创伤则应注意气道阻塞而造成窒息；面、颈部创伤则应注意气道阻塞而造成窒息；胸部创伤胸部创伤8585以上是以上是肋骨骨折肋骨骨折引发引发血气胸血气胸和肺挫伤。和肺挫伤。急性创伤及抢救流程第37页临床特点临床特点n n 1各部位创伤含有不一样表现和危险性n n 肋骨骨折多发生在第肋骨骨折多发生在第4 47 7肋。仅有肋。仅有1 1根肋骨根肋骨骨折称为骨折称为单根肋骨骨折单根肋骨骨折。有。有2 2根或根或2 2根以上肋骨骨根以上肋骨骨折称为折称为多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折。肋骨骨折能够同时发生。肋骨骨折能够同时发生在双侧胸部。在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为有两处以上折断者称为双处或多处骨折双处或多处骨折。只有肋。只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为称为单纯性肋骨骨折。单纯性肋骨骨折。急性创伤及抢救流程第38页临床特点临床特点n n 直接暴力撞击所引发肋骨骨折，断端向内移位，易刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和血气胸。急性创伤及抢救流程第39页临床特点临床特点n n 严重胸部创伤可造成多根多处肋骨骨折，严重胸部创伤可造成多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁不稳定造成胸壁软化，称为造成胸壁软化，称为连枷胸连枷胸。连枷胸时胸痛和胸。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方肺实质遭受挫廓稳定性破坏严重，浮动胸壁下方肺实质遭受挫伤，引发动静脉分流和低氧血症，是引发呼吸功伤，引发动静脉分流和低氧血症，是引发呼吸功效障碍主要原因。效障碍主要原因。急性创伤及抢救流程第40页临床特点临床特点n n自由浮动胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当自由浮动胸壁部分随自主呼吸发生反向运动。当吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；吸气时胸腔内负压加大，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时胸腔内压力增高，损伤胸壁浮动凸出，这呼气时胸腔内压力增高，损伤胸壁浮动凸出，这与其它胸壁运动方向相反，称为与其它胸壁运动方向相反，称为“反常呼吸运动反常呼吸运动”急性创伤及抢救流程第41页急性创伤及抢救流程第42页临床特点临床特点 “反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，造成通气不足和CO2潴留；还可引发“纵隔摆动”，造成循环功效紊乱，是造成和加重休克主要原因之一。急性创伤及抢救流程第43页急性创伤及抢救流程第44页临床特点临床特点n n 1 1各部位创伤含有不一样表现和危险性各部位创伤含有不一样表现和危险性vv 胸膜腔内积气称为胸膜腔内积气称为气胸气胸(pneumothorax)(pneumothorax)。vv 气胸能够分为气胸能够分为闭和性气胸、开放性气胸和张力性气胸闭和性气胸、开放性气胸和张力性气胸三三类。类。vv 胸膜腔积血称为血胸胸膜腔积血称为血胸（hemothorax)hemothorax)，可与气胸同时存在。可与气胸同时存在。急性创伤及抢救流程第45页临床特点临床特点n n 1 1各部位创伤含有不一样表现和危险性各部位创伤含有不一样表现和危险性n n 开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸可见伴有气体进出胸腔发出吸吮吮样声音伤口，称样声音伤口，称为为胸部吸胸部吸吮吮伤口伤口。可伴纵隔摆动。可伴纵隔摆动。急性创伤及抢救流程第46页临床特点临床特点n n张力性气胸张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，造成胸气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，造成胸膜腔压力高于大气压，又称为膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸高压性气胸。n n 张力性气胸是可快速致死危急重症。张力性气胸是可快速致死危急重症。急性创伤及抢救流程第47页急性创伤及抢救流程第48页临床特点临床特点 腹部创伤常见实质性脏器破裂引发出血和休克，以及腹部创伤常见实质性脏器破裂引发出血和休克，以及空腔脏器穿破引发腹膜炎；空腔脏器穿破引发腹膜炎；四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引发严四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引发严重失血性休克。重失血性休克。急性创伤及抢救流程第49页临床特点临床特点n n 2休克发生率高 因为多发伤损伤范围广，失血量大，创伤应激反应猛烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。急性创伤及抢救流程第50页临床特点临床特点n n 3 3感染发生率高感染发生率高 创伤后机体免疫功效受到抑创伤后机体免疫功效受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所导管使用，感染发生率高。据统计，创伤感染所致死亡占全部死亡致死亡占全部死亡7878。多发伤感染多为混合感。多发伤感染多为混合感染，菌群包含革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。染，菌群包含革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。急性创伤及抢救流程第51页临床特点临床特点n n 4严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。急性创伤及抢救流程第52页临床特点临床特点n n 5 5易发生多器官功效衰竭，死亡率高易发生多器官功效衰竭，死亡率高 多器官多器官功效衰竭普通从一个脏器功效衰竭开始后累及其功效衰竭普通从一个脏器功效衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生次序依次是肺、肝、胃粘它脏器。器官衰竭发生次序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭脏器数目越多，死亡率越高。据统膜与肾。衰竭脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为计，一个脏器衰竭死亡率为2525，两个脏器衰竭，两个脏器衰竭死亡率为死亡率为5050，三个脏器衰竭死亡率为，三个脏器衰竭死亡率为7575，四，四个以上脏器衰竭无一生存。个以上脏器衰竭无一生存。急性创伤及抢救流程第53页临床特点临床特点n n 6轻易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，显著外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师经验受限等，轻易发生漏诊。急性创伤及抢救流程第54页临床特点临床特点n n 主要原因：未能按多发伤抢救常规进行；未能按多发伤抢救常规进行；被一些表面创伤或易于觉察伤情左右，而忽略了被一些表面创伤或易于觉察伤情左右，而忽略了隐蔽和深在甚至更严隐蔽和深在甚至更严 重创伤；重创伤；一些症状和体征早期表现不显著而未被引发重视。一些症状和体征早期表现不显著而未被引发重视。急性创伤及抢救流程第55页六、临床诊疗六、临床诊疗n n 多发伤是能够发生在机体任何部位一个严重创伤。对多发伤诊疗必须简捷，即不能耽搁必要抢救，又必须全方面，不遗漏任何隐蔽致命伤。急性创伤及抢救流程第56页临床诊疗临床诊疗n n 1 1快速判断伤员有没有威胁生命征象快速判断伤员有没有威胁生命征象-初步初步评定评定 在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全方面粗略检验，注意病人神志、对伤员进行快速全方面粗略检验，注意病人神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有没有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。人有没有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应马上进行心肺复苏。心搏呼吸骤停者，应马上进行心肺复苏。急性创伤及抢救流程第57页临床诊疗临床诊疗n n 首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞。n n 气道阻塞常见原因是：舌后坠；脱落牙齿或异物；面部或口腔出血；呕吐物；颌骨骨折。n n 要尤其注意，开放气道时，伤员有没有颈椎损伤可能性，防止过分伸屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。急性创伤及抢救流程第58页临床诊疗临床诊疗n n 尤其注意三种异常呼吸情况存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤连枷胸。回答以下问题：伤员有没有呼吸停顿及气道阻塞可能？伤员有没有呼吸停顿及气道阻塞可能？有没有呼吸困难？程度怎样？有没有呼吸困难？程度怎样？是否清醒？有没有误吸可能？是否清醒？有没有误吸可能？两两侧侧胸胸壁壁对对称称否否？有有没没有有胸胸壁壁活活动动受受限限和和反反常常 呼呼吸吸？胸部有没有伤口、擦伤、瘀斑及范围，有没有吸吮胸部有没有伤口、擦伤、瘀斑及范围，有没有吸吮性伤口？性伤口？急性创伤及抢救流程第59页临床诊疗临床诊疗n n 应对心排出量作出预计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来预计血压和组织灌注情况。n n 急性创伤及抢救流程第60页临床诊疗临床诊疗n n 评定脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量不足，但要除外情绪、疼痛、环境影响。n n 急性创伤及抢救流程第61页临床诊疗临床诊疗n n脉搏部位与血压相关性：n n 脉搏部位 预计最低血压n n 颈部 60mmHgn n 股部 70 mmHgn n 挠部 80 mmHg急性创伤及抢救流程第62页临床诊疗临床诊疗n n 评定意识状态。人体对休克代偿首先是确保心脑灌注。所以，直到血压降至3050 mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足早期表现。急性创伤及抢救流程第63页临床诊疗临床诊疗n n 快快速速评评定定伤伤员员意意识识水水平平、瞳瞳孔孔大大小小及及反反应应。一一个个简简单单方方法法称称AVPUAVPU法法，即即先先快快速速回回答答以以下下四四个问题：个问题：n n 1.A1.A（AlertAlert）：伤员是否完全清醒？）：伤员是否完全清醒？n n 2.V 2.V（VocalVocal）：伤员对语言是否有反应？）：伤员对语言是否有反应？n n 3.3.P P（PainPain）：伤员对疼痛刺激有没有反应？）：伤员对疼痛刺激有没有反应？n n 4.4.U U（UnresponsiveUnresponsive）：伤伤员员是是否否对对任任何何刺刺激激都无反应？都无反应？n n 急性创伤及抢救流程第64页临床诊疗临床诊疗 评定伤者双侧瞳孔大小、是否等大及对光反应。瞳孔改变是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成简单、快速而可靠指标之一。意识障碍程度代表脑损伤严重程度。假如伤者清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提醒伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。急性创伤及抢救流程第65页临床诊疗临床诊疗n n 2深入检验 在伤员致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行深入检验，包含病史采集、体格检验、试验室检验及特殊检验，以取得尽可能准确诊疗，进行有效治疗。急性创伤及抢救流程第66页临床诊疗临床诊疗n n (1)(1)病史采集：病史采集：可问询病人、护送人员或事故目可问询病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义细节。一份详细病史可帮史等。不要遗漏有意义细节。一份详细病史可帮助医师作出准确判断。助医师作出准确判断。急性创伤及抢救流程第67页病病 史史 采采 集集n n可先采集一些简单但却非常有用病史，如可先采集一些简单但却非常有用病史，如AMPLEAMPLE病史：病史：n nA A：=allergies=allergies（过敏反应）（过敏反应）n nM:=medications currently used M:=medications currently used n n （现时所服药品）（现时所服药品）n nP:=past illness/pregnancyP:=past illness/pregnancy（既往史（既往史/怀孕）怀孕）n nL:=last meal L:=last meal（最终进食时间）（最终进食时间）n nE:=events/environment related to the E:=events/environment related to the n n injury injury（与受伤相关事故或环境）（与受伤相关事故或环境）急性创伤及抢救流程第68页临床诊疗临床诊疗n n (2)(2)体格检验：体格检验：“CRASHPLAN”“CRASHPLAN”n nC=Cardiac(C=Cardiac(心脏心脏)，R=Respiratory(R=Respiratory(呼吸呼吸)，n nA=Abdomen(A=Abdomen(腹部腹部)，S=Spine(S=Spine(脊柱脊柱)，n nH=Head(H=Head(头部头部)，P=Pelvis(P=Pelvis(骨盆骨盆)，n nL=Limb(L=Limb(四肢四肢)，A=Arteries(A=Arteries(动脉动脉)，n nN=Nerves(N=Nerves(神经神经)。急性创伤及抢救流程第69页体体 格格 检检 查查n n 许多调查显示，体格检验轻易忽略检验伤者背部。伤者背部假如存在一个被忽略了出血伤口，会造成致命性后果。所以在检验完伤者身体各部位后，应在妥善固定颈部基础上，为伤者进行翻身及检验背部。急性创伤及抢救流程第70页临床诊疗临床诊疗n n (3)(3)试验室检验：试验室检验：多发伤伤员一送到急诊室，必须多发伤伤员一送到急诊室，必须马上查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定马上查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需测定肝功效、血电解质、血糖、血尿素氮、血需测定肝功效、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等。血常规可重复屡次测定，以评肌酐及尿常规等。血常规可重复屡次测定，以评定出血情况。定出血情况。急性创伤及抢救流程第71页临床诊疗临床诊疗n n (4)(4)特殊检验：特殊检验：如伤员全身情况允许，能够搬动，如伤员全身情况允许，能够搬动，则进行则进行X X线检验、超声检验、腹腔镜、线检验、超声检验、腹腔镜、CTCT检验及核检验及核磁共振检验。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允磁共振检验。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B B超检验。超检验。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可重复屡次另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可重复屡次进行。进行。急性创伤及抢救流程第72页临床诊疗临床诊疗n n 3 3多发伤再预计多发伤再预计 多发伤是一个改变多端动态多发伤是一个改变多端动态损伤。一些隐蔽深部损伤早期未能表现出来，造损伤。一些隐蔽深部损伤早期未能表现出来，造成发生继发性损伤及并发症。所以，早期全身检成发生继发性损伤及并发症。所以，早期全身检验得出结论是不全方面，必须进行动态观察。再验得出结论是不全方面，必须进行动态观察。再预计重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、预计重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。出血等。急性创伤及抢救流程第73页临床诊疗临床诊疗n n 4 4多发伤伤情严重度评定多发伤伤情严重度评定 评价一个病人，尤评价一个病人，尤其是多发伤病人伤情严重程度，是判断其预后和其是多发伤病人伤情严重程度，是判断其预后和制订抢救方案极为主要一个依据，当前比较惯用制订抢救方案极为主要一个依据，当前比较惯用多发伤伤情严重度评分方法是多发伤伤情严重度评分方法是创伤严重度记分法创伤严重度记分法(injury severity score(injury severity score，ISS)ISS)。急性创伤及抢救流程第74页临床诊疗临床诊疗n n 创伤严重度记分法（ISS）是在简明创伤分度(abbreviated injury score，AIS)基础上，从解剖学观点评定创伤部位、范围、类型及严重程度。急性创伤及抢救流程第75页临床诊疗临床诊疗 AIS AIS将每一部位伤严重程度分为六级：将每一部位伤严重程度分为六级：n n 轻度创伤轻度创伤 中度创伤中度创伤n n 重度创伤重度创伤 严重创伤严重创伤n n 危重创伤危重创伤 极重创伤极重创伤 n n （无法挽回生命创伤）（无法挽回生命创伤）急性创伤及抢救流程第76页评定时注意点评定时注意点 qq 不易注意到伤势往往比轻易注意到伤势愈加严重或危及生命。qq 不要把注意力仅放在显著伤势上，以下肢骨折。急性创伤及抢救流程第77页七、治疗标准七、治疗标准多发伤处理包含：现场抢救、生命支持与 深入处理。急性创伤及抢救流程第78页抢救流程抢救流程（一）1、在接诊创伤患者第 1分钟内，完成意识状态判断，依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判断血压大致范围;2、保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持3、静脉通道建立急性创伤及抢救流程第79页 （二）（二）经过病史采集和初步徒经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，手查体了解伤情后，按以下四个步骤完成按以下四个步骤完成救治流程：（救治流程：（l l3 3分钟分钟内完成）内完成）评价有证据损伤机制和高能原因检验生命体征检验生命体征和意识水平；和意识水平；评价解剖创伤；评价解剖创伤；尤其是颈椎尤其是颈椎基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。急性创伤及抢救流程第80页（三）1、系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。37 分钟内完成。简单骨折固定、包扎和止血2、生命体征平稳给予相关检验；生命体征不稳定给予呼吸和循环支持3、并做好术前准备，血常规和血型，凝血功效，请相关科室会诊,通知手术室急性创伤及抢救流程第81页 4、送手术室 大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室急性创伤及抢救流程第82页急性创伤及抢救流程第83页