急性呼吸衰竭专业知识宣讲专家讲座.pptx

Hello!急性呼吸衰竭专业知识宣讲第1页急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Acute respiratory failure第一临床学院中心第一临床学院中心ICU方志成方志成急性呼吸衰竭专业知识宣讲第2页呼吸系统解剖急性呼吸衰竭专业知识宣讲第3页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第4页肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸急性呼吸衰竭专业知识宣讲第5页组织换气过程急性呼吸衰竭专业知识宣讲第6页急性呼吸衰竭定义急性呼吸衰竭定义肺通气、肺换气即外呼吸功效严重障碍肺通气、肺换气即外呼吸功效严重障碍动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure,PaO2）60mmHg伴或不伴伴或不伴PaCO2增高增高生理功效紊乱生理功效紊乱代谢障碍代谢障碍急性呼吸衰竭专业知识宣讲第7页分类分类急性、慢性呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：肺衰竭、泵衰竭：急性呼吸衰竭专业知识宣讲第8页肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸急性呼吸衰竭专业知识宣讲第9页病因病因与呼吸道相关：与呼吸道相关：呼吸道以外：呼吸道以外：急性呼吸衰竭专业知识宣讲第10页 呼吸道呼吸道相关相关呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺实质病变肺实质病变肺血管疾病肺血管疾病胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病急性呼吸衰竭专业知识宣讲第11页呼吸道以外呼吸道以外呼吸中枢呼吸中枢神经系统疾病神经系统疾病急性呼吸衰竭专业知识宣讲第12页分型I I型型 ：低氧血症（：低氧血症（hypoxemia)hypoxemia)型型PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg急性呼吸衰竭专业知识宣讲第13页病理生理肺通气功效障碍：肺泡低通气肺弥散功效障碍肺泡通气与血流百分比失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加急性呼吸衰竭专业知识宣讲第14页一 通气功效障碍限制性通气功效障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功效障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2急性呼吸衰竭专业知识宣讲第15页二二 弥散功效障碍弥散功效障碍概念概念：肺泡膜面积降低或肺泡膜异常增厚所引发气体交换障碍原因原因：肺泡膜面积降低：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现表现：PaO2PaCO2急性呼吸衰竭专业知识宣讲第16页肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功效弥散功效急性呼吸衰竭专业知识宣讲第17页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡急性呼吸衰竭专业知识宣讲第18页三三 通气通气/血流百分比血流百分比正常正常肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功效性短路功效性短路通气通气/血流百分比失调血流百分比失调低氧血症低氧血症无显著二氧化碳蓄积无显著二氧化碳蓄积急性呼吸衰竭专业知识宣讲第19页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第20页通气/血流百分比失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功效性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量30%异常死腔：占潮气量60%-70%急性呼吸衰竭专业知识宣讲第21页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流急性呼吸衰竭专业知识宣讲第22页四四 肺内分流量增加肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引发该部分肺泡似解剖分流：肺通气严重不足引发该部分肺泡 完全无通气完全无通气真性分流：真性分流：解剖分流似解剖分流解剖分流似解剖分流真性分流与功效性分流判别：真性分流与功效性分流判别：吸氧无效吸氧无效急性呼吸衰竭专业知识宣讲第23页五五 吸入氧分压不足吸入氧分压不足纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压降低才英尺时，吸入氧分压降低才有意义有意义医源性操作错误或气源接错会造成吸入氧医源性操作错误或气源接错会造成吸入氧分压下降分压下降急性呼吸衰竭专业知识宣讲第24页六六 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 急性呼吸衰竭专业知识宣讲第25页临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其它急性呼吸衰竭专业知识宣讲第26页低氧血症与缺氧概念、意义不一样缺氧低张性缺氧低张性缺氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧急性呼吸衰竭专业知识宣讲第27页神经系统症状神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危急性呼吸衰竭专业知识宣讲第28页心血管系统表现心血管系统表现心血管心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流百分比异常严重缺氧或肺小动脉连续收缩：肺动脉压升高右心衰急性呼吸衰竭专业知识宣讲第29页呼吸系统表现呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停顿急性呼吸衰竭专业知识宣讲第30页低氧血症其它表现低氧血症其它表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功效受损高钾及细胞内酸中毒急性呼吸衰竭专业知识宣讲第31页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第32页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第33页急性高碳酸血症症状急性高碳酸血症症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼扑翼 样震颤样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常急性呼吸衰竭专业知识宣讲第34页原发疾病临床表现原发疾病临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒急性呼吸衰竭专业知识宣讲第35页诊疗诊疗病史临床表现血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型影像学检验：x-线纤维支气管镜、胸部CT急性呼吸衰竭专业知识宣讲第36页血气分析：呼吸空气Pao2 60mmHgPaCo2 50mmHg吸氧：Pao2 60mmHgPaCo2 50mmHg急性呼吸衰竭专业知识宣讲第37页治疗标准治疗标准病因治疗病因治疗呼吸支持呼吸支持控制感染控制感染维持循环维持循环营养支持营养支持预防办法预防办法急性呼吸衰竭专业知识宣讲第38页一一 病因治疗病因治疗治疗基础、关键治疗基础、关键依据病因决定治疗依据病因决定治疗急性呼吸衰竭专业知识宣讲第39页二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗最基本、最主要治疗方法：常规、人工气道、药品方法：常规、人工气道、药品氧疗：提升吸入气氧浓度，先吸纯氧，氧疗：提升吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐步降低吸入氧浓度后逐步降低吸入氧浓度机械通气机械通气确保肺泡通气确保肺泡通气改进氧合功效、降低呼吸功改进氧合功效、降低呼吸功体外膜肺氧合：体外膜肺氧合：ECMO急性呼吸衰竭专业知识宣讲第40页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第41页BMV急性呼吸衰竭专业知识宣讲第42页氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气 方式方式 方法方法I型：高浓度型：高浓度II型：低浓度，型：低浓度，急诊高浓度急诊高浓度浓度：不一样方式浓度不一样，浓度：不一样方式浓度不一样，100%？FiO2=21+4流量急性呼吸衰竭专业知识宣讲第43页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第44页机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多气道管理：痰多呕吐反流误吸呕吐反流误吸全身状态差全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功效损害合并多器官功效损害急性呼吸衰竭专业知识宣讲第45页机械通气目标维持适度潮气量维持适度氧合降低呼吸功支持器官功效急性呼吸衰竭专业知识宣讲第46页急性呼吸衰竭专业知识宣讲第47页无创通气l降低气管插管l降低VAPl适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等急性呼吸衰竭专业知识宣讲第48页结构主机主机湿化装置湿化装置面罩面罩空气管路空气管路附加配件附加配件急性呼吸衰竭专业知识宣讲第49页无创正压机械通气禁忌证无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸性器官功效衰竭非呼吸性器官功效衰竭严重脑病严重脑病严重上消化道出血严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道不能去除气道分泌物不能去除气道分泌物误吸误吸急性呼吸衰竭专业知识宣讲第50页 有创与无创呼吸机区分有创与无创呼吸机区分连接方式：人工气道建立差异连接方式：人工气道建立差异急性呼吸衰竭专业知识宣讲第51页根本根本区分区分无创通气：无创通气：面罩面罩 有创通气：有创通气：气管插管或气管插管或气管切开气管切开连接连接方方式式急性呼吸衰竭专业知识宣讲第52页三三 控制感染控制感染切断入路切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验药敏试验：选择最敏感药品主要伎俩主要伎俩：排痰膨肺预防为先预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药路径给药路径：静脉、气道急性呼吸衰竭专业知识宣讲第53页四四 维持循环系统稳定维持循环系统稳定循环不稳定原因循环不稳定原因低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标监测指标S-G导管：导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持方法维持方法维持循环血容量维持循环血容量强心、利尿强心、利尿心血管活性药品：多巴酚丁胺、肾上腺素等心血管活性药品：多巴酚丁胺、肾上腺素等急性呼吸衰竭专业知识宣讲第54页五五 营养支持营养支持l营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难l低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差l营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺l实施时机、目标:早、初半量逐步至全量 急性呼吸衰竭专业知识宣讲第55页六六 并发症预防并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功效不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调急性呼吸衰竭专业知识宣讲第56页Thanks for your attention急性呼吸衰竭专业知识宣讲第57页急性肺损伤和急性肺损伤和ARDS急性呼吸衰竭专业知识宣讲第58页概述概述血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤肺泡实变肺泡实变弥漫性肺泡弥漫性肺泡纤维化纤维化ALIARDS急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变急性呼吸衰竭专业知识宣讲第59页ALI和和ARDS病因病因肺直接损伤肺直接损伤肺外间接损伤肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染胸部以外多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤）休克吸入毒性气体急性胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等长时间吸入高浓度氧急性呼吸衰竭专业知识宣讲第60页基本病理改变基本病理改变渗出渗出纤维化纤维化液体液体细胞细胞蛋白蛋白肺泡肺泡纤维化纤维化肺间质肺间质纤维化纤维化支气管支气管周围周围增生增生急性呼吸衰竭专业知识宣讲第61页基本病理生理改变基本病理生理改变肺毛细血管通透性增加：肺水肿肺呼吸功效改变肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞肺循环功效改变：肺动脉压增加肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板急性呼吸衰竭专业知识宣讲第62页发病机制发病机制致致病病因因子子单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统炎性细胞炎性细胞因子释放因子释放炎炎性性介介质质肺血管肺血管内皮细胞内皮细胞肺水肿肺水肿急性呼吸衰竭专业知识宣讲第63页临床表现临床表现症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发烧体征：“三凹症”，低氧血症低氧血症、肺部干、湿罗音影像：胸部X线片（无表现、纹理增强、肺水肿）检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多血气：PaO2/FiO2300mmHg急性呼吸衰竭专业知识宣讲第64页ARDSARDS分期分期原发疾病临床表现，呼吸频率开始增快，过分通气，原发疾病临床表现，呼吸频率开始增快，过分通气，血氧分压正常范围内。血氧分压正常范围内。原发病后原发病后24-4824-48小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺可闻及干、湿啰音，血氧下降，可闻及干、湿啰音，血氧下降，A-aDO2A-aDO2和和 Qs/Qt Qs/Qt增增加，胸片显示细网状浸润阴影。加，胸片显示细网状浸润阴影。此期病情发展快速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺此期病情发展快速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分压深入下降，吸氧难以纠正。部啰音增多。血氧分压深入下降，吸氧难以纠正。X X线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。严重呼吸窘迫，出现严重高碳酸血症，最终造成心严重呼吸窘迫，出现严重高碳酸血症，最终造成心力衰竭、休克、昏迷。力衰竭、休克、昏迷。X X线呈线呈“白肺）（磨砂玻璃状）白肺）（磨砂玻璃状）急性呼吸衰竭专业知识宣讲第65页诊疗诊疗ALI诊疗标准急性起病PaO2/FiO2300mmHgX线胸片：双肺浸润影线胸片：双肺浸润影肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP)18mmHgARDS诊疗标准PaO2/FiO2200mmHg急性呼吸衰竭专业知识宣讲第66页判别诊疗判别诊疗心源性肺水肿病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解其它原因肺水肿输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿肝硬化、肾病综合征、营养不良急性肺栓塞：突然起病，呼吸困难，胸痛、咯血、发绀，X线肺部圆形或三角形阴影，PaCO2显著下降，核素肺扫描及肺动脉造影可确诊血栓：下肢深静脉和盆腔静脉脂肪栓塞：长骨骨折急性呼吸衰竭专业知识宣讲第67页治疗治疗呼吸衰竭相同方法：病因治疗、呼吸支持疗法、呼吸衰竭相同方法：病因治疗、呼吸支持疗法、维持循环稳定、营养支持、预防并发症维持循环稳定、营养支持、预防并发症降低肺动脉压降低肺动脉压NONO酚妥拉明、硝普钠、前列环素酚妥拉明、硝普钠、前列环素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素体外膜肺氧合体外膜肺氧合液体管理液体管理抗内毒素免疫治疗抗内毒素免疫治疗激素、氧自由基去除剂和抗氧化剂激素、氧自由基去除剂和抗氧化剂急性呼吸衰竭专业知识宣讲第68页肺通气肺保护策略肺通气肺保护策略潮气量：潮气量：6-8ml/kg6-8ml/kg气道压：气道压：35cmH35cmH2 2O OPEEP:PEEP:适度（低位拐点上适度（低位拐点上2-3cmH2-3cmH2 2O O）降低吸入氧浓度降低吸入氧浓度急性呼吸衰竭专业知识宣讲第69页思索题思索题怎样纠正低氧血症？怎样纠正低氧血症？ARDSARDS晚期治疗方法还有哪些？晚期治疗方法还有哪些？急性呼吸衰竭专业知识宣讲第70页