纤维支气管镜在ICU的应用.pptx

纤维支气管镜在ICU应用纤维支气管镜在ICU的应用第1页内镜发展史l l18531853年年 Desormeanx Desormeanx 内镜（内镜（endoscopeendoscope）l l18671867年年 A kussmanl A kussmanl 用用DesormeanxDesormeanx内镜进行食管内镜进行食管检验检验l l18971897年年 killiankillian使用食管镜成功从气道内取出骨性使用食管镜成功从气道内取出骨性异物，被称为异物，被称为“气管支气管镜之父气管支气管镜之父”l l19621962年年 池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检验，开创了纤维支气管镜技术气管镜检验，开创了纤维支气管镜技术l l现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用气管镜共用纤维支气管镜在ICU的应用第2页光导纤维束支气管镜远端放大图像光导纤维束支气管镜远端放大图像支气管镜示意图支气管镜示意图纤维支气管镜在ICU的应用第3页纤支镜构照图纤维支气管镜在ICU的应用第4页纤维支气管镜下正常气管结构l l正常气管结构：l l气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。l l全长：10-13cml l分段：颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mml l支气管镜检定位标志：气管隆嵴纤维支气管镜在ICU的应用第5页气管支气管分段纤维支气管镜在ICU的应用第6页 气管支气 管分段图支气管支气管树图谱树图谱纤维支气管镜在ICU的应用第7页气管支气管分段肺段支气管再往下分为细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管纤维支气管镜在ICU的应用第8页支气管镜下气管支气管正常表现会厌纤维支气管镜在ICU的应用第9页声 门纤维支气管镜在ICU的应用第10页声门纤维支气管镜在ICU的应用第11页气 管纤维支气管镜在ICU的应用第12页隆 突纤维支气管镜在ICU的应用第13页右上叶纤维支气管镜在ICU的应用第14页右上叶尖段纤维支气管镜在ICU的应用第15页右上叶后段纤维支气管镜在ICU的应用第16页右上叶前段纤维支气管镜在ICU的应用第17页右中间干纤维支气管镜在ICU的应用第18页右中叶纤维支气管镜在ICU的应用第19页右下叶背段纤维支气管镜在ICU的应用第20页右基底干纤维支气管镜在ICU的应用第21页右下叶前基底段纤维支气管镜在ICU的应用第22页右下叶外基底段纤维支气管镜在ICU的应用第23页右下叶后基底段纤维支气管镜在ICU的应用第24页左主支气管纤维支气管镜在ICU的应用第25页左上叶支气管纤维支气管镜在ICU的应用第26页左上叶上部（1）纤维支气管镜在ICU的应用第27页左上叶上部（2）纤维支气管镜在ICU的应用第28页左舌叶纤维支气管镜在ICU的应用第29页左下叶支气管纤维支气管镜在ICU的应用第30页左下叶背段纤维支气管镜在ICU的应用第31页左下叶基底干纤维支气管镜在ICU的应用第32页左下叶内前基底段纤维支气管镜在ICU的应用第33页左下叶外基底段纤维支气管镜在ICU的应用第34页左下叶后基底段纤维支气管镜在ICU的应用第35页支气管镜下气管支气管常见异常表现纤维支气管镜在ICU的应用第36页纤维支气管镜在ICU的应用第37页纤维支气管镜在ICU的应用第38页纤维支气管镜在ICU的应用第39页纤维支气管镜在ICU的应用第40页纤维支气管镜在ICU的应用第41页纤维支气管镜在ICU的应用第42页纤维支气管镜在ICU的应用第43页适应症 诊疗l l观察喉、气管、支气管：损伤、咯血定位、肺不张原因、肿瘤、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。l l支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白从容症、肺泡出血。l l经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎纤维支气管镜在ICU的应用第44页适应症 治疗l l帮助气管插管、换管、拔管l l吸除血块及浓稠分泌物l l去除支气管异物l l支气管胸膜瘘封堵l l气管狭窄扩张l l局部用药纤维支气管镜在ICU的应用第45页相对禁忌症l l不能纠正凝血功效异常l l机械通气需要高PEEP时TBLB。l l进食后l l心肺功效级不稳定纤维支气管镜在ICU的应用第46页气管导管尺寸l l在非插管病人仅占全部气管面积1015%。l l5.7 mm 纤支镜占9 mm气管插管面积40%l l占 7 mm tracheal tube66%。l l所以，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。l l气管导管会对纤支镜造成损伤，尤其是当纤支镜回撤时，边缘锐利导管前端易损伤纤支镜。l l应使用润滑剂.4747纤维支气管镜在ICU的应用第47页机械通气设置l l术前、术中及术后短时间内尽可能给与100%氧浓度。l l普通设置成控制通气模式.PSB模式常不能保持充分通气。l l带隔膜孔延长管可在机械通气同时进行纤支镜检验。4848纤维支气管镜在ICU的应用第48页注意安全性?l l5.7-mm 支气管镜经过8-mm内径气管导管截面积降低66%.l l吸气压升高l l高PEEPl l增加气压伤风险l l感染播散风险纤维支气管镜在ICU的应用第49页纤维支气管镜是ICU主要诊治工具l l和普通病房区分l l对象：多为气管插管患者 目标：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊疗方面。l l内容重点：ICU内，尤其是气管插管患者纤维支气管镜操作纤维支气管镜在ICU的应用第50页ICU中纤支镜应用及并发症防治纤维支气管镜在ICU的应用第51页操作注意事项 l l麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。l l先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧l l操作过程一直要保持视野位于支气管腔中央l l操作过程一直亲密关注生命征、血氧相关指标纤维支气管镜在ICU的应用第52页诊疗方面应用l l肺部感染 l l肺部阴影：感染？肺部阴影：感染？非感染？非感染？l l 感染性病变感染性病变 细菌？细菌？真菌？真菌？l l获取病原学较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（获取病原学较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BALBAL）l l 经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSBPSB）纤维支气管镜在ICU的应用第53页诊疗方面应用l气管食管瘘诊疗和定位气管食管瘘诊疗和定位l出血出血l评定气道损伤、气道梗阻判定评定气道损伤、气道梗阻判定纤维支气管镜在ICU的应用第54页治疗方面应用l l纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管纤维支气管镜引导下普通气管插管l l路径：经口、经鼻（男性路径：经口、经鼻（男性 7.57.5号，女性号，女性7 7号）号）l l优点：直视下确保安放部位准确优点：直视下确保安放部位准确l l禁忌症：呼吸暂停或者靠近停顿禁忌症：呼吸暂停或者靠近停顿l l安插双腔气管插管安插双腔气管插管安插双腔气管插管安插双腔气管插管l l更换气管插管更换气管插管更换气管插管更换气管插管l l解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物堵塞、异物堵塞、异物堵塞、异物l l肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）纤维支气管镜在ICU的应用第55页操作并发症及其防治l l麻药过敏麻药过敏麻药过敏麻药过敏l l问询过敏史问询过敏史l l使用使用1%-2%1%-2%利多卡因，最大量为利多卡因，最大量为400mg400mg，屡次小剂量追加，屡次小剂量追加l l高浓度吸氧，保持气道通畅高浓度吸氧，保持气道通畅l l肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪l l出血出血出血出血l l预防：预防：PLTPLT、凝血全套、做好麻醉、凝血全套、做好麻醉l l治疗：平静休息、肾上腺素局部注射、止血药治疗：平静休息、肾上腺素局部注射、止血药l l低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症l l高浓度吸氧、缩短检验时间高浓度吸氧、缩短检验时间纤维支气管镜在ICU的应用第56页操作并发症及其防治l l感染感染感染感染l l纤维支气管镜消毒纤维支气管镜消毒l l先健侧后患侧先健侧后患侧l l抗生素使用抗生素使用l l心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症l l问询有没有心脏病史问询有没有心脏病史l l心电图心电图l l心电监护心电监护l l喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛喉头水肿及支气管挛l l原因：局麻不充分、局部刺激原因：局麻不充分、局部刺激l l防治：充分麻醉，降低刺激防治：充分麻醉，降低刺激l l 控制哮喘发作控制哮喘发作l l 给氧、解痉平喘、镇静、使用激素给氧、解痉平喘、镇静、使用激素l l气胸气胸气胸气胸纤维支气管镜在ICU的应用第57页几点思索：l l支气管镜操作目标及时机：在肺部感染还未控制时候纤支镜目标更多支气管镜操作目标及时机：在肺部感染还未控制时候纤支镜目标更多是为了取得病原学依据，而不是冲洗吸痰，应尽可能降低纤支镜操作是为了取得病原学依据，而不是冲洗吸痰，应尽可能降低纤支镜操作可能引发感染扩散风险，只有在感染控制情况下，这时可能有痰量增可能引发感染扩散风险，只有在感染控制情况下，这时可能有痰量增多，可考虑进行冲洗吸痰，而对于误吸病人则必须早期经过支气管镜多，可考虑进行冲洗吸痰，而对于误吸病人则必须早期经过支气管镜经过支气管灌洗尽早把吸入物清洗洁净，降低吸入物对肺部损伤。经过支气管灌洗尽早把吸入物清洗洁净，降低吸入物对肺部损伤。l l消毒及无菌：消毒及无菌：1 1、从镜橱取出经过病房不严谨，在操用时再紧急消毒：、从镜橱取出经过病房不严谨，在操用时再紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身用纱布沾酒精擦拭镜身6868次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。2 2、操作中无菌：、操作中无菌：最好有二人操作，一个人操作极难做到不污染。最好有二人操作，一个人操作极难做到不污染。l l对于紧急气管插管病人在条件允许情况下应尽早更换成更适合气管插对于紧急气管插管病人在条件允许情况下应尽早更换成更适合气管插管或气管切开：一是因为紧急气管插管多为经口，口腔分泌物未能得管或气管切开：一是因为紧急气管插管多为经口，口腔分泌物未能得到及时清理，易经插管带入气道，其二多为硬质管，轻易对气管粘膜到及时清理，易经插管带入气道，其二多为硬质管，轻易对气管粘膜造成损伤。造成损伤。纤维支气管镜在ICU的应用第58页l l支气管镜检验吸痰为负压，可能会造成气道一时性陷闭，一是尽可降支气管镜检验吸痰为负压，可能会造成气道一时性陷闭，一是尽可降低操作及负压吸引时间，二是假如病人呛咳反应能够话应尽可能利用低操作及负压吸引时间，二是假如病人呛咳反应能够话应尽可能利用这一点，三是操作完后可给予适当这一点，三是操作完后可给予适当PEEPPEEP或鼓肺操作以利于肺泡复张或鼓肺操作以利于肺泡复张l l冲洗液及局麻药等温度对气道影响：冷刺激可能诱发支气管痉挛。冲洗液及局麻药等温度对气道影响：冷刺激可能诱发支气管痉挛。l l吸痰技巧：对于有呛咳反射病人经过有意识碰触支气管分叉处引发病吸痰技巧：对于有呛咳反射病人经过有意识碰触支气管分叉处引发病人呛咳是把深部痰液排出最好方法人呛咳是把深部痰液排出最好方法l l经支气管镜引导插管技巧：降低医源性带入性污染及降低损伤经支气管镜引导插管技巧：降低医源性带入性污染及降低损伤 ，选择，选择适当型号气管导管，在进入声门时做好鼻腔及口腔清洁吸引，插入时适当型号气管导管，在进入声门时做好鼻腔及口腔清洁吸引，插入时动用应轻柔。动用应轻柔。l l气囊上方管理：能够对气囊上方气道有一个直观了解，而且清洁更为气囊上方管理：能够对气囊上方气道有一个直观了解，而且清洁更为彻底。另外气管切开导管及气管导管可考虑更换得勤劳些可能更利于彻底。另外气管切开导管及气管导管可考虑更换得勤劳些可能更利于气囊上方管理，但也应注意防止气道损伤。气囊上方管理，但也应注意防止气道损伤。纤维支气管镜在ICU的应用第59页 谢谢！谢谢！纤维支气管镜在ICU的应用第60页