糖尿病肾病专题宣讲专家讲座.pptx

糖尿病肾病诊治进展糖尿病肾病诊治进展糖尿病肾病专题宣讲第1页糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征 连续白蛋白尿连续白蛋白尿 高血压高血压 进行性肾功效减退进行性肾功效减退 心血管并发症致残率及死亡率高心血管并发症致残率及死亡率高概概 述述糖尿病肾病专题宣讲第2页发病机制发病机制v多个系统不一样基因多态性多个系统不一样基因多态性 v连续性高糖连续性高糖v肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变v细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产v氧化应激氧化应激:Oxidative Stress糖尿病肾病专题宣讲第3页高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病肾病发病机理糖尿病肾病发病机理糖尿病肾病专题宣讲第4页I 型 (n=16)II 型(n=16)Biesenbach et al.;Nephrol Dial Transplant(9),1994.糖尿病肾病进展速率糖尿病肾病进展速率基线时蛋白尿基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均小时和平均 S Cr 为为1.0 mg/dl糖尿病肾病专题宣讲第5页终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468101214161820诊疗为蛋白尿后年数2型糖尿病诊疗为蛋白尿发生终末期肾脏病情况Humphrey et al.Ann Int Med 1989;111:788-796.10/25/2024 4:06:01 PM6糖尿病肾病专题宣讲第6页诊诊 断断需综合分析，全方面评价，主要包含：需综合分析，全方面评价，主要包含：v临床临床v病理病理v免疫病理分析免疫病理分析v并发症并发症糖尿病肾病专题宣讲第7页临床诊疗临床诊疗*晨尿白蛋白晨尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值30mg/g作为检测微量白蛋白尿作为检测微量白蛋白尿筛选方法筛选方法*微量白蛋白尿能够是高血压表现微量白蛋白尿能够是高血压表现*30%型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变*20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检*、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾相关性肾病，亦需肾活检。病，亦需肾活检。糖尿病肾病专题宣讲第8页vDM病史多年（常在病史多年（常在610年以上）年以上）v出现连续性微量白蛋白尿（出现连续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或或30300mg/24h）v24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌肌酐比值酐比值(ACR)vACR意义相当于意义相当于AER，敏感性，敏感性90，特异性，特异性84，阈，阈值：男性值：男性 2.5mg/mmol；女性；女性 3.5mg/mmol 早期糖尿病肾病诊疗早期糖尿病肾病诊疗糖尿病肾病专题宣讲第9页vT1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80确诊确诊vT2DM：出现尿蛋白，合并经典神经病变，尤其是：出现尿蛋白，合并经典神经病变，尤其是体位性低血压，有利诊疗体位性低血压，有利诊疗 vT2DM：伴肾功效减退有以下情况亦有利诊疗：伴肾功效减退有以下情况亦有利诊疗肾影缩小相对出现晚肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐尤其敏感高血压难控制且对盐尤其敏感贫血出现较早贫血出现较早 糖尿病肾病专题宣讲第10页DN判别诊疗判别诊疗肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量系膜细胞插入呈双轨样改变肥胖相关性肾病:无结节性病变轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白糖尿病肾病专题宣讲第11页DN判别诊疗判别诊疗v DN合并肾脏病变，可能是合并肾脏病变，可能是DN或或NDRD NDRD（肾活检证实）百分比（肾活检证实）百分比1085，平，平均均2030（T1DM 5；T2DM 30）病理种类十分广泛：几乎包含全部原发病理病理种类十分广泛：几乎包含全部原发病理类型，在欧洲以类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见（淀粉样肾病）等也可见糖尿病肾病专题宣讲第12页DN判别诊疗判别诊疗v NDRD临床表现临床表现 显著血尿及管型，病史10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功效良好且DM病情稳定者 突然出现肾功效急骤恶化，尤其是无连续性蛋白尿者 病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清型胶原水平增高不显著糖尿病肾病专题宣讲第13页2型糖尿病肾活检指征型糖尿病肾活检指征*病史小于病史小于5年年*无视网膜或周围神经病变无视网膜或周围神经病变糖尿病肾病专题宣讲第14页2型糖尿病伴微量白蛋白尿型糖尿病伴微量白蛋白尿*正常或靠近正常正常或靠近正常 41%（其中（其中59%无视网膜病变）无视网膜病变）*间质病变间质病变 33%*经典糖尿病肾病经典糖尿病肾病 26%5353例肾活检结果例肾活检结果（KIKI，19991999，5252（S63S63）：）：S40S40）糖尿病肾病专题宣讲第15页2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变*糖尿病肾病糖尿病肾病 69%*非糖尿病肾病（肾炎）非糖尿病肾病（肾炎）13%*肾小球正常肾小球正常 18%从人口统计学、临床和试验资料无法区分从人口统计学、临床和试验资料无法区分9393例肾活检结果（例肾活检结果（KIKI，5858：19191919）糖尿病肾病专题宣讲第16页2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变无视网膜病变*经典糖尿病肾病经典糖尿病肾病 22%*糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%*非糖尿病肾病非糖尿病肾病 49%7676例肾活检结果例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant,16(S6):S86)(Nephrol Dial Transplant,16(S6):S86)糖尿病肾病专题宣讲第17页2型糖尿病伴肾病综合征型糖尿病伴肾病综合征*糖尿病肾病（糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L）28%*糖尿病肾病合并非糖尿病肾病糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%（IgA肾病、紫癜肾）肾病、紫癜肾）*非糖尿病肾病非糖尿病肾病 22%（膜性肾病、微小病变各（膜性肾病、微小病变各2例）例）1818例肾活检结果（资料起源同上）例肾活检结果（资料起源同上）糖尿病肾病专题宣讲第18页电镜：早期诊疗电镜：早期诊疗DN主要伎俩主要伎俩v 基底膜增厚基底膜增厚v 系膜基质增多系膜基质增多v 足突融合足突融合v 无电子致密物沉积无电子致密物沉积糖尿病肾病专题宣讲第19页免疫荧光v 常见常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其它免疫球蛋白及补体成份其它免疫球蛋白及补体成份v 有没有白蛋白同时沉积是判别关键点有没有白蛋白同时沉积是判别关键点 糖尿病肾病专题宣讲第20页糖尿病肾病发生发展危险原因糖尿病肾病发生发展危险原因高血压高血压蛋白尿蛋白尿肥胖肥胖HbAIc高脂血症高脂血症吸烟吸烟基因多态性基因多态性糖尿病肾病专题宣讲第21页高血压高血压*1型糖尿病主要是舒张压升高。型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病型糖尿病10年时高血压发生率年时高血压发生率5%，20年年30%，40年年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压显著高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。蛋白尿者血压显著高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。*2型糖尿病主要是收缩压升高。诊疗时型糖尿病主要是收缩压升高。诊疗时40%已经有高血压，且半数已经有高血压，且半数无白蛋白尿。无白蛋白尿。*血压高与血压高与GFR下降速度亲密相关（下降速度亲密相关（MDRD研究），血压越低下降研究），血压越低下降速度越慢。肾本身调整血流和压力能力受损，全身血压直接传递速度越慢。肾本身调整血流和压力能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。至肾小球内。*自主神经病变，自主神经病变，24h内血压变动较大内血压变动较大*降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血压曲线。血压低时生活质量好。低时生活质量好。糖尿病肾病专题宣讲第22页血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出)糖尿病肾病专题宣讲第37页目标血压越低，肾功效衰退越慢目标血压越低，肾功效衰退越慢Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病超出型糖尿病肾病超出3年研究结果年研究结果糖尿病肾病专题宣讲第38页控制血糖控制血糖糖尿病肾病专题宣讲第39页确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病相对效果病人分别接收单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)治疗5102名新诊疗无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年设计英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)目标病人糖尿病肾病专题宣讲第40页英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)v微白蛋白尿发生率下降33%v临床蛋白尿发生率下降56%v微血管并发症下降35%糖尿病肾病专题宣讲第41页UKPDS后续研究结果后续研究结果Stratton：HbAc1从5%升到11%模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍糖尿病肾病专题宣讲第42页糖尿病预防计划（糖尿病预防计划（DPP)v二甲双胍 850mg Bid 1073例 对照组 1082例 v平均随访2.8年v与对照组相比，发生DM危险性下降31%糖尿病肾病专题宣讲第43页糖尿病控制与并发症研究糖尿病控制与并发症研究(DCCT)目标 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展 影响设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (屡次注射、滴注泵）并进行血糖监测强化 治疗组病人 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年N Engl J Med.1993;329:977-986.糖尿病肾病专题宣讲第44页DCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症发生和进展降低了糖尿病并发症发生和进展 并发症 危险性下降(%)可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-745年中临床肾病*60 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病病人,N1441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37糖尿病肾病专题宣讲第45页DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿发生率降低白尿发生率降低39%，白蛋白尿发生率降低，白蛋白尿发生率降低54%。但在一级预防中仍有但在一级预防中仍有16%，二级预防中有，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，年后出现，说明还需要其它办法。说明还需要其它办法。糖尿病肾病专题宣讲第46页血糖控制目标值血糖控制目标值v空腹血糖 FPG 6mmol/Lv餐后2h血糖PPG7.8mmol/Lv糖化血红蛋白HbA1C5.5mmol/L 51%v TG2.0mol/L 41%v LDL-C4.2mmol/L 73%v HDL0.9mmol/l 38%Ian Hamilton-Craig 澳大利亚糖尿病肾病专题宣讲第62页调脂治疗目标调脂治疗目标（ADA）vLDL-C 1.15mmol/L（男）1.40mmol/L（女）vTG1.7mmol/LvTC5.2mmol/L糖尿病肾病专题宣讲第63页 药品治疗药品治疗v降低降低LDL-C 首选首选:HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类)次选次选:胆碱结合树脂或非诺贝特胆碱结合树脂或非诺贝特v提升提升HDL-C,降低降低 TG 考虑选取贝特类和考虑选取贝特类和/或他汀类或他汀类(烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌)ADA.Diabetes Care.1999;22:S56-S59.糖尿病肾病专题宣讲第64页控制各种原因控制各种原因控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变发展都对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变发展都有效。有效。糖尿病肾病专题宣讲第65页预预 后后出现连续性蛋白尿后自然病程为出现连续性蛋白尿后自然病程为5-7年。当年。当前病程中位数为前病程中位数为16年（年（4-21年），年），35%死于死于ESRD。糖尿病肾病专题宣讲第66页