糖皮质激素疗法进展观念和误区专家讲座.pptx

糖皮质激素疗法糖皮质激素疗法 进展、观念与误区进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展观念和误区第1页一、概述：皮质激素历史v 18551855年Thomas AddisonThomas Addison发觉肾上腺v19341934年KendallKendall分离出可松v19361936年普强企业推出第一个肾上腺皮质提取物v3030年代晚期，普强企业分离出可松v19571957年：推出甲强龙，得到广泛使用糖皮质激素疗法进展观念和误区第2页肾上腺皮质皮质醇醛固酮代谢作用代谢作用抗炎作用抗炎作用一价离子一价离子平衡平衡葡糖代谢葡糖代谢特异作用特异作用皮质醇及合成类似物:糖糖皮质激素皮质激素吸收吸收:Na+分泌分泌:K+、H-醛固酮及合成类似物：盐皮质激素盐皮质激素分泌：21个碳原子胆固醇衍生物皮质类固醇免疫抑制免疫抑制作用作用糖皮质激素疗法进展观念和误区第3页全部医生均使用全部医生均使用滥用、误用普遍滥用、误用普遍争议性药品。临床争议性药品。临床医生和病人对激素医生和病人对激素“又爱又恨又爱又恨”高高疗效疗效/风险风险比？比？显著疗效显著疗效严重副作用严重副作用激素依赖性激素依赖性爱恨交加糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素疗法进展观念和误区第4页二、糖皮质激素分泌生理学1、人体自然分泌节律、人体自然分泌节律清晨分泌达高峰，后渐降，午夜至最低糖皮质激素疗法进展观念和误区第5页二、糖皮质激素分泌生理学、分泌控制：下丘脑垂体轴路径经过促肾上腺皮质激素（ACTH）24h生物节律周期糖皮质激素疗法进展观念和误区第6页三、糖皮质激素药代动学特征惯用糖皮质激素综合比较皮质激素与蛋白结合亲和力惯用糖皮质激素受体亲和力比较糖皮质激素钠水潴留作用比较对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比较糖皮质激素对分泌节率影响糖皮质激素疗法进展观念和误区第7页、惯用糖皮质激素比较血浆半衰时间(h)生物半衰时间(h)抗炎作用水钠潴留抗炎等效剂量(mg)v v 氢化可松v 可松v 强松v 强松龙v 甲泼尼龙v 地塞米松v 倍他米松0.51.3-2.01.01.9-3.51.3-3.11.8-3.55.0+8-128-1218-3618-3618-3636-7236-721.01.00.84.04.05.05.025.025.01.01.00.80.80.80.50.5-20255540.750.75不一样激素类药相对效价及等效剂量短效中效长期有效糖皮质激素疗法进展观念和误区第8页、皮质激素抗炎作用比较激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可松 20 20 1 1 强松 5 5 4 4 强松龙 5 5 4 4 甲泼尼龙 4 4 5 5 含氟激素 去炎松 4 4 5 5 地塞米松 0.75 0.75 2525*Data from PNU fileData from PNU file尽管地塞米松抗炎作用比甲泼尼龙强5倍，对HPA 抑制却是甲泼尼龙10倍。糖皮质激素疗法进展观念和误区第9页、皮质激素与蛋白结合亲和力vGCSGCS 转运蛋白 白蛋白v氢化可松100 100 100 100v强松 6 6 6868v强松龙 58 58 61 61v甲泼尼龙 11 7474v去炎松 11 -v倍他米松 1100100v地塞米松 1100100只有游离激素才是活性成份。甲泼尼龙与短效激素相比，与血浆转运蛋白结合极少；与长期有效激素相比，其与血浆白蛋白结合极少。其血浆游离成份最多，即有效药品浓度是最高。糖皮质激素疗法进展观念和误区第10页4、皮质激素与受体亲和力GCSGCS 氢化可松 强松 强松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 Baxter Rousseau,human fetal lungBaxter Rousseau,human fetal lung受体亲和力1001005 52202201,1901,190190190710710540540激素抗炎作用是经过激活细胞内受体而实现。激素与受体亲和力越强就越轻易发挥其抗炎作用。抗炎作用不但要考虑其抗炎强度，也应参考其与受体亲和力大小。地塞米松抗炎作用是甲泼尼龙5倍，但体内作用强度并不一定就会强5倍。糖皮质激素疗法进展观念和误区第11页5、糖皮质激素钠水潴留作用盐皮质激素活性2 22 21 10 00 00 00 0潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒GCSGCS氢化可松强松强松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松*Data from PNU file*Data from PNU file糖皮质激素疗法进展观念和误区第12页6 6、HPA(HPA(丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺)轴抑制轴抑制HPAHPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.252.253.253.252.752.75Data from PNU fileData from PNU fileGCS GCS 氢化可松 强松 强松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPAHPA抑制强度 1 1 4 4 4 4 5 5 5 5 5050 5050用等效抗炎作用剂量激素，地塞米松对HPA 抑制作用大大超出其抗炎作用，易造成肾上腺萎缩危险。临床抗炎应首选甲泼尼龙。糖皮质激素疗法进展观念和误区第13页7、糖皮质激素对分泌节率影响短效激素（可松、氢化可松等）短效激素（可松、氢化可松等）对对HPA轴危轴危害较轻，抗害较轻，抗炎效力弱，炎效力弱，作用时间短作用时间短不宜于治疗慢性本身免不宜于治疗慢性本身免疫性疾病，适宜激素替疫性疾病，适宜激素替换疗法。换疗法。糖皮质激素疗法进展观念和误区第14页v中效激素对中效激素对HPAHPA轴有中度抑制轴有中度抑制v用药须顺应激素本身分泌生理曲线特征：用药须顺应激素本身分泌生理曲线特征：午夜午夜1212点钟是激素水平低谷，早上点钟是激素水平低谷，早上8 8点钟点钟是激素水平高峰是激素水平高峰v如外源性激素破坏了午夜生理性低谷，就如外源性激素破坏了午夜生理性低谷，就不会产生次晨不会产生次晨8 8点钟峰值点钟峰值中效激素（强松、强松龙、甲强龙）中效激素（强松、强松龙、甲强龙）糖皮质激素疗法进展观念和误区第15页中效激素甲泼尼龙（美卓乐）*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-17-羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF periodHPA轴有轴有中度抑制中度抑制用药须顺应激用药须顺应激素本身分泌生素本身分泌生理曲线理曲线早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙，对本身分泌皮质类固醇当日只有轻微抑制糖皮质激素疗法进展观念和误区第16页中效激素误用中效激素误用夜间睡前口服一剂中效激素是错误夜间睡前口服一剂中效激素是错误长久每日三次口服中效激素，会严重扰长久每日三次口服中效激素，会严重扰乱本身激素分泌规律，损害乱本身激素分泌规律，损害HPAHPA轴。轴。糖皮质激素疗法进展观念和误区第17页长期有效激素地塞米松*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period抗炎力强，时间抗炎力强，时间长，对长，对HPAHPA轴危轴危害较严重害较严重,不宜不宜长久用药。长久用药。外源性激素外源性激素破坏了激素破坏了激素生理曲线生理曲线生物生物 36-54 h早晨8点单剂给药，其对体内本身类固醇分泌不但在当日就产生强烈抑制，且连续48小时以上。这使得地塞米松在长久使用时会造成肾上腺萎缩。产生撤药危险和疾病反跳。糖皮质激素疗法进展观念和误区第18页v抗炎效力强，作用时间长，但对下抗炎效力强，作用时间长，但对下HPAHPA（丘脑（丘脑-垂体垂体-肾上腺）轴危害较严重，肾上腺）轴危害较严重，早晨8点单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇分泌不但在当日就产生强烈抑制，同时这种抑制作用连续48小时以上。这使得地塞米松在长久使用时会造成肾上腺萎缩。v增加症状改进后撤药危险和疾病反跳长期有效激素长期有效激素 地塞米地塞米松松糖皮质激素疗法进展观念和误区第19页长期有效激素长期有效激素 地塞米松地塞米松v不宜长疗程用药，只可作为暂时性用药不宜长疗程用药，只可作为暂时性用药。v治疗慢性本身免疫性疾病，如白塞氏病等，治疗慢性本身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。不宜应用地塞米松，应选中效类激素。糖皮质激素疗法进展观念和误区第20页四、糖皮质激素药理作用四、糖皮质激素药理作用v、消炎作用、消炎作用v、抗过敏与免疫抑制、抗过敏与免疫抑制v、抗毒素作用、抗毒素作用v、抑制纤维母细胞，抗纤维化、抑制纤维母细胞，抗纤维化v、新生血管抑制、新生血管抑制糖皮质激素疗法进展观念和误区第21页五、糖皮质激素应用普通标准1、糖皮质激素疗法、糖皮质激素疗法替换疗法：肾上腺功效不全时遏抑疗法：本身免疫性疾病抗炎疗法：优先选取强抗炎，但对下对下HPAHPA轴轴危害较轻危害较轻化合物，如甲泼尼龙（甲强龙），氢化可松和可松抗炎作用弱。抗水肿疗法：抗VEGF疗法：糖皮质激素疗法进展观念和误区第22页2、激素疗法决议程序病人(疾病)医生有效性安全性YesNo其 他合理性合理性合理性合理性糖皮质激素疗法进展观念和误区第23页3、影响决议原因糖皮质激素选择给药路径糖皮质激素剂量治疗时限天天给药时间使用频度药品与剂型选择药品剂量药品疗程日用药次数视病情和病程而定给药路径给药路径糖皮质激素疗法进展观念和误区第24页关于眼病激素给药路径选择v免疫性眼病：优选全身给药v眼局部炎症：优选眼局部给药v眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药v黄斑水肿：优选玻璃体内给药v眼病：大多以局部给药为主糖皮质激素疗法进展观念和误区第25页4、激素使用基本准则v短期治疗 炎症加重时治疗时限(10(10天)：能够突然停药，不需减撤药最正确使用剂量1mg/kg/d(1mg/kg/d(强松强松)1 1日一次晨服假如并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗糖皮质激素疗法进展观念和误区第26页4、激素使用基本标准v长久治疗（遏抑疗法）选取生物半衰期短选择能1 1天1 1次使用选择能够转换成ADTADT疗法剂量递减标准：10%/1010%/10天糖皮质激素疗法进展观念和误区第27页5、糖皮质激素减药量标准v出现减药/停药困难时，加用激素助减剂（免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。v对本身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选取适当免疫抑制剂。糖皮质激素疗法进展观念和误区第28页6、激素治疗禁忌症绝对v既往对激素有严重过敏反应史v全身性霉菌感染相对v糖尿病v不能控制高血压v结核v银屑病v精神病史糖皮质激素疗法进展观念和误区第29页7、糖皮质激素不良反应、糖皮质激素不良反应v副作用原因有三个：副作用原因有三个：长久大量用药长久大量用药选取种类和剂型不妥选取种类和剂型不妥不适当停药方式。不适当停药方式。糖皮质激素疗法进展观念和误区第30页药源性肾上腺皮质功效亢进v向心性肥胖：满月脸、水牛背v痤疮、多毛、乏力、低血钾v水肿、高血压、糖尿病等。v普通停药后能够自行消失。糖皮质激素疗法进展观念和误区第31页医源性肾上腺皮质功效不全长长久久大大剂剂量量外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素，抑抑制制了了ACTHACTH分分泌泌，使内源性糖皮质激素分泌降低。使内源性糖皮质激素分泌降低。连连续续使使用用强强松松（2030mg/d2030mg/d）2 2周周以以上上，可可致致HPA轴轴反反应应迟迟钝钝，假假如如突突然然停停药药，则则可可能能出出现现撤撤药药反反应应（恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血糖糖、低低血血钠钠血血氯氯、高高血血钾钾、心心律不齐、低血压等）。律不齐、低血压等）。预防方法：逐步撤药或给与一定量预防方法：逐步撤药或给与一定量ACTHACTH。糖皮质激素疗法进展观念和误区第32页v诱发和加重感染（细菌/病毒）v诱发和加重溃疡v骨质疏松与自发性骨折v无菌性骨坏死v对儿童生长发育和生殖功效影响v白内障/青光眼v动脉硬化v行为与精神异常糖皮质激素疗法进展观念和误区第33页v短疗程激素：5天，则选取抗炎作用较强药品和给药方法，如每日3次口服强松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素远期副作用。v长疗程激素：注意保护病人HPA轴，预防医源性肾上腺皮质功效不全，激素减药和停药困难，病人应激能力下降，在碰到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。8、预防糖皮质激素副作用糖皮质激素疗法进展观念和误区第34页六、几个糖皮质激素新剂型v甲泼尼龙：甲基强松龙(40mg/500mg)美卓乐（4mg/片，30片/瓶）v得宝松注射剂：v曲安耐徳注射剂超长期有效型超长期有效型糖皮质激素疗法进展观念和误区第35页谢谢 谢谢 ！糖皮质激素疗法进展观念和误区第36页