股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版.pptx

股骨颈骨折从解剖到手术股骨颈骨折从解剖到手术全方面阐述全方面阐述股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第1页骨小梁走形股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第2页特点股骨大致上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约 1307。一项大样本研究发觉，男性患者股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不一样人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第3页在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线平面有一个前倾角度，普通为 107。股骨前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包含髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第4页关节囊解剖成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊经过环形和纵行纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出形成类似吊带结构（Zona Obicularis），纵行纤维结构包含髂股，坐股和耻股韧带。关节囊前侧有反 Y 型髂股韧带和耻骨股骨韧带共同加强，关节囊后侧由相对较弱坐股韧带加强。前方髂股韧带起自髂棘和髋臼前方，止于转子间线下方，可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时担心，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内能够容纳最多关节液。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第5页血管走形股骨头和股骨颈正常关节血供现在研究较多。骨内，骨外，营养动脉等组成了股骨近端血管网。患者刚出生时，股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供给，分别占 50%，股骨圆韧带仅有少许血供。在 36 月时，供给股骨前侧骨骺旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉两个主要关节支（后上和后下）成为供给股骨近端骨骺主要动脉，成人血供基本没有太大改变。起源于闭孔动脉圆韧带血管对股骨头血供影响变异较大。血管造影技术已经能够为正常和病理情况下股骨头和股骨颈血供研究提供较为方便伎俩。旋股内侧动脉是股深动脉分支。旋股内侧动脉第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着 Weithrecht 韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。该动脉直径大小不一。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第6页旋股内侧动脉主干沿着大转子窝后外侧行走，在股直肌上方边界发出旋股内侧动脉大转子分支。而后旋股内侧动脉深支沿着闭孔外肌后方表面行走，穿过下孖肌，沿着联合腱行走，而后在上孖肌穿入关节囊。关节囊内段动脉沿着股骨颈表面后上方行走，而后进入滑膜形成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌下梨状肌下缘缘组成恒定血管吻合支，在旋股内动脉受损时能够进行代偿。尽管旋股内侧动脉分支中末端形成了韧带上动脉供给股骨头，不过其可能不是供给股骨头血供主要动脉，因为股骨髓内钉置入病例中并未发觉破坏韧带上动脉会造成股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第7页近期发觉吻合支出现位置不符合前述近期由 Lorich 等人完成研究对臀下动脉和旋股内侧动脉之间血管网进行了阐述。在 7/8 例尸体标本中发觉血管吻合支在闭孔外肌肌闭孔外肌肌腱附近腱附近，吻合支而后在关节囊下向上发出至股骨颈上方。在该研究中，研究人员发觉，旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间，这和 Ganz 研究不相符合。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第8页来自增强磁共振尸体学研究发觉，韧带下动脉在股骨头灌注中饰演了非常主要角色。研究发觉，在韧带上动脉，韧带下动脉和窝下血管丛之间存在非常多骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉相比，其距离股骨头较远，这能够解释部分移位显著股骨颈骨折患者并没有出现预期股骨头坏死。在近期一些列研究中，股骨头血供主要起源于旋股旋股内侧动脉内侧动脉，其它血管吻合支，如臀下动脉等也对股骨头血供有所贡献。临床上 CT 血管造影可展示股骨头血供主要动脉分支。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第9页年轻患者股骨颈骨折病了解剖当前临床上对股骨头血供是影响股骨颈愈合最主要原因这一认识达成了统一。在一项 DSA 研究中研究者发觉 97%以上创伤性股骨头坏死患者出现了股骨头部位血供改变，而非创伤性股骨头坏死患者仅有 1/3 出现股骨头血供改变。这提醒对创伤患者，股骨头血供改变是造成股骨头坏死主要原因。有一针对 64 例患者行切开复位内固定治疗股骨颈骨折研究发觉，术中股骨颈部位置钉过程中是否有较多血液从骨置钉孔中流出是预测股骨头术后是否坏死一个相对敏感和特异指标，在 64 例患者随即最少 2 年随访时间点，有 56 例术中骨通道流血较多患者术后未出现股骨头坏死。Sevitt 等人经过影像学造影技术发觉股骨头外上方负重区域对缺血改变较为敏感。Swiontkowski 等人经过研究发觉，股骨颈骨折后股骨头灌注受损，在后期 4-6 周血管再见过程中，股骨头骨小梁变薄，软骨下骨骨折并出现股骨头塌陷。对于部分股骨颈骨折预后，但后期出现股骨头坏死病例当前并不清楚其原因。Mary 等人进行一项尸体学研究发觉，股骨头在后期会出现组织学上节段塌陷，该临床改变能够出现在股骨颈骨折愈合后 2.5 年时，该研究将软骨下骨折在影像学上表现描述为新月征。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第10页骨折部位股骨颈按照位置能够分为头下型，经颈型及颈基底部型。年轻患者头下型股骨颈骨折骨折不愈合和股骨头坏死几率最高（83%），经颈型坏死率为 21%。头下型骨折患者会对关节囊内韧带动脉终末支造成损伤，从而造成不可逆股骨头缺血。近期发表一项针对成人股骨颈骨折 meta 分析发觉，切开复位内固定和闭合复位内固定治疗股骨颈骨折，其股骨头血管性坏死几率在闭合复位组要显著高于切开复位组。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第11页移位程度在骨折移位程度较严重股骨颈骨折病例中，术后股骨头不愈合和缺血坏死几率显著升高。Garden 分型是当前临床上最为惯用股骨颈骨折分型系统。其基于标准前后位 X 片即可进行分型。若对股骨颈骨折加摄侧位片，则可改变 15.2%骨折分型病例，最终造成约 23%患者治疗方案更改。鉴于 Garden 分型组间和组内可靠性较差，现倾向现倾向与将股骨颈骨折分型单纯按照是否存在移位进行分型以指导治疗方案决议。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第12页手术方案（依据移位是否）当前临床上对无移位股骨颈骨折采取经皮或者切开固定尚存在不一样意见。在年轻患者中，保留股骨头活性是治疗首要目标，这类患者开放关节囊减压术应该是首选。对年轻移位股骨颈骨折，开放复位内固定治疗应该是主流治疗方式。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第13页在一项针对 17 例成人股骨颈骨折行手术或闭合复位内固定治疗研究发觉，股骨颈骨折不愈合率在 24%，缺血性坏死率为 41%。缺血性坏死多发生在 Garden IV 移位骨折中。对 470 例关节内股骨颈骨折行内固定治疗病例进行分析后发觉，X 线上股骨颈初始移位程度是骨折不愈合最可靠预测原因。其它研究也得出了类似结论。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第14页现已清楚，无移位性股骨颈骨折和后续发生股骨头缺血和坏死之间存在对应关系。犬类股骨头坏死动物模型提醒牵引，关节内压迫，关节内血管阻塞等在股骨头坏死方面饰演较为主要角色。骨折线方向和粉碎程度股骨颈骨折线方向对骨折预后影响在临床中研究较多。Pauwels 分型正是基于此，自 1935 年提出该分型系统以来，其至今一直仍是指导年轻患者治疗方案决议一个较为可靠分型标准。研究发觉，伴随骨折 Pauwels 角度增大，股骨颈骨折出现并发症概率也逐步增大。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第15页按按骨折线行走角度分型骨折线行走角度分型外展型外展型:PauwellsPauwells角角3030。PauwellsPauwells角：角：远端远端骨折线与两侧髂嵴连骨折线与两侧髂嵴连线夹角线夹角。PauwellsPauwells角角内收型内收型:PauwellsPauwells角角5050。EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第16页 普通而言，外展型骨折局部剪切力小，骨折断端较稳定，血运破坏少，骨折易于愈合；内收型骨折局部剪切力大，骨折断端不稳定，血运破坏大，骨折难于愈合。PauwellsPauwells角角3030PauwellsPauwells角角5050EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第17页按骨折及移位程度分类 GardenGarden型：不完全骨折型：不完全骨折即裂纹骨折。即裂纹骨折。不完全骨折EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第18页 Garden Garden 型：完全骨折，型：完全骨折，但骨折断端无移位。但骨折断端无移位。完全骨折无移位EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第19页 Garden Garden 型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位。部分移位。完全骨折部分移位EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第20页 Garden Garden 型：完全型：完全骨折，移位严重。骨折，移位严重。完全骨折移位严重EXITNEXTBACK股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第21页Ib型：移位骨折，能复位，内型：移位骨折，能复位，内侧皮质对位，稳定；侧皮质对位，稳定；Evans分型：（转子间骨折）I型型，骨折线自小转子向外上方延，骨折线自小转子向外上方延续（顺粗隆间型）续（顺粗隆间型）II型，型，骨折线自大转子下方向骨折线自大转子下方向内上方延续，抵达小转子上方内上方延续，抵达小转子上方,小转子也可能成为游离骨折块小转子也可能成为游离骨折块（逆逆粗隆间型）粗隆间型）Ia型型:无移位骨折，稳定；无移位骨折，稳定；Ic型：移位骨折，不能复位，型：移位骨折，不能复位，内侧皮质未对位，不稳定；内侧皮质未对位，不稳定；Id型：粉碎骨折，大小转子各型：粉碎骨折，大小转子各为单独骨折块，不稳定为单独骨折块，不稳定股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第22页近期发表一项生物力学研究发觉，股骨颈 Pauwels III 型骨折模型，相较于 DHS，使用 2.7 mm 钢板固定能够增加最大失败负荷达 83%，而采取空心螺钉固定则能增加 26%最大失败负荷。该研究结果和 Liporace 研究结果相矛盾，Liporace 等人研究发觉，采取空心加压螺钉固定治疗股骨颈 Pauwels III 型骨折术后骨折不愈合率在 19%，而采取角度固定装置，其骨折不愈合率在 8%左右。近期 OTA 会员就年轻患者垂直型股骨颈骨折治疗方案进行了有益讨论，但并未得出一致结论。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第23页股骨颈后方骨折块粉碎是造成临床上股骨颈骨折不稳定一个主要原因，最终可造成骨折不愈合或延迟愈合。Judet 等人介绍了一个较为新奇转子间骨脊自体骨移植支撑技术治疗股骨颈后方骨折粉碎病例以加速骨折愈合。但上述研究并没有进行长久随访。在一项对 146 例小于 60 岁患者进行随访研究发觉，后方粉碎移位股骨颈骨折会增加缺血性坏死，股骨颈短缩，移位风险。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第24页手术治疗决议手术治疗年轻患者股骨颈骨折目标是到达骨折解剖复位和坚强内固定。大部分临床医生均同意，保留股骨头骨折后残留血供对取得很好临床预后非常主要。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第25页手术入路传统上成人股骨颈骨折常从外侧做手术入路。另外能够联合单独前入路或后入路进行股骨颈抚慰。改进型 Hardinge 入路在成人全髋关节置换中较受欢迎。Watson-jones 入路是在臀中肌和阔筋膜张肌间肌间入路，若此入路向近侧过分延伸，则有损伤臀大肌风险。直接前入路在神经间（骨神经和臀上神经）进入，在深层次分离股直肌和臀中肌，降低了失神经风险，对头下型骨折，经颈和颈基底部骨折等均能够进行很好暴露。对股骨头 Pipkin I/II 型骨折也能够经过这一入路完成固定。既往从后路做复杂股骨头和股骨颈骨折轻易造成缺血性坏死，一度受到严厉批判。不过，因 Ganz 卓越贡献，后路手术入路已经有了极大改进。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第26页降低股骨头血供医源性损伤解剖学处理注意事项在一项针对 17 例年轻股骨颈骨折患者研究中，采取闭合复位内固定方法治疗，若骨折复位不良，则其出现股骨头缺血坏死百分比高达 100%，而若骨折复位可，则仅有 12%股骨头坏死率。医源性损伤造成股骨头不愈合，而后发生缺血性坏死在年轻股骨头骨折患者中时有报道。来自 mayo 医院一项调查研究发觉，70 例纳入研究患者，其影像学上可见髋臼撞击征约有 75%，但并非全部患者均出现临床症状。颈干角增大，股骨头非球形，股骨颈后倾等髋臼撞击手术患者术中最多见发觉。早期骨折复位固定确切病例能够降低并发症发生率。股骨颈缩短或者内翻塌陷是股骨颈畸形愈合后最为常见畸形方式。近期一项多中心研究发觉，股骨颈缩短（5 mm，10mm）和术后不良功效结局相关。长度固定钢板固定后骨折愈合率较高（94%），股骨颈缩短概率很低。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第27页髋关节表面置换再思索有研究发觉，前外侧手术入路治疗股骨颈骨折对股骨头-颈部血供破坏较后路少，但上述结果并没有得到其它研究证实。有学者介绍了一个改进髋关节后入路以期保留股骨颈动脉血供。髋关节表面置换获取组织标本进行分析发觉，髋关节骨关节炎骨囊性变百分比仅为 9%，而缺血性坏死骨囊性变百分比高达 85%。股骨颈骨折治疗后需要行翻修患者发觉其骨囊性变百分比为 71%，而其它翻修病例骨囊性变百分比仅为 21%。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第28页结论年轻成年患者股骨颈骨折仍是骨科临床医生面临一项挑战。对其解剖，骨折线特征等深入了解能够改进骨折不愈合和缺血性坏死结局。选择适当手术入路以保留股骨头血供，并进行及时和有效固定，将骨折解剖复位等能够最大程度改进临床功效结局。股骨颈骨折从解剖到手术的全面阐述新版第29页