肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略.pptx

肿瘤患者粒缺伴肿瘤患者粒缺伴发烧抗感染治疗发烧抗感染治疗策略策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1 1页页l中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)1h称为发烧，发烧在称为发烧，发烧在粒缺肿瘤患者较为常见粒缺肿瘤患者较为常见化疗化疗1个周期实体瘤患者约个周期实体瘤患者约10-50%出现发烧出现发烧化疗化疗1个周期血液恶性肿瘤患者个周期血液恶性肿瘤患者80%以上以上出现发烧出现发烧约约20-30%发烧有临床感染证据发烧有临床感染证据常见感染部位有消化道、肺部和皮肤常见感染部位有消化道、肺部和皮肤菌血症发生率约为菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减连续时间长或重度粒减患者，常见于粒减连续时间长或重度粒减患者(ANC7天且ANC0.1x109/L和/或伴有显著并发症，如低血压、肺炎、新出现腹痛或神经病学改变粒减连续时间7天或无并发症或并发症不显著推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第7 7页页临床案例临床案例病例介绍和诊疗病例介绍和诊疗病史：病史：65岁女性。以岁女性。以NHL化疗后化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。个月入院。患者于患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗个周期化疗(详细不详详细不详)。1个月前无显著诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊疗为个月前无显著诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊疗为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次放疗，每次2Gy，共，共18 次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化化疗结束次日突然出现发烧、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。疗结束次日突然出现发烧、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：查体：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少许白色黏液，颈软，双肺淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少许白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检验：辅助检验：WBC0.5109/L，N0.3109/L，L0.1109/L，RBC2.71012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L。大便高倍镜未见到真菌。大便高倍镜未见到真菌。X线胸线胸片显示肺部感染片显示肺部感染诊疗：粒细胞缺乏伴发烧诊疗：粒细胞缺乏伴发烧怎样处理？怎样处理？肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第8 8页页MASCC风险指数评分风险指数评分特征特征分值分值粒缺伴发烧，无显著症状或症状较轻5无低血压无低血压(收缩压收缩压90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液脱水症状3粒缺伴发烧，症状显著3无需入院治疗无需入院治疗3年纪60岁2高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，应口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第9 9页页早期评定试验室检验及细菌培养早期评定试验室检验及细菌培养Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93试验室检验试验室检验全血细胞计数全血细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数血小板计数血小板计数血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿素氮浓度尿素氮浓度电解质浓度电解质浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养最少两组血培养最少两组血培养中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不一无中心静脉插管：来自不一样穿刺部位样穿刺部位可疑感染部位血培养可疑感染部位血培养患者体重患者体重0.05 VS亚胺培南亚胺培南研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发烧肿瘤患者疗效与联合治疗相当研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发烧肿瘤患者疗效与联合治疗相当 数据来自数据来自1985-1994年年7项前瞻性、开放、随机研究荟萃分析结果项前瞻性、开放、随机研究荟萃分析结果亚胺培南亚胺培南(n=236)亚胺培南亚胺培南+万古霉素万古霉素(n=258)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(n=162)Raad II et al.Cancer 1998;82:244958.肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1515页页高风险患者初始经验性抗细菌治疗高风险患者初始经验性抗细菌治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93MRSA：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素早期加用利奈唑胺或达托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯类药品早期使用碳青霉烯类药品KPCs:早期使用多粘菌素早期使用多粘菌素E或替加环素或替加环素碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药品耐药或有并发症时，可加用其它抗菌药品若初始抗菌药品耐药或有并发症时，可加用其它抗菌药品肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1616页页初始经验性抗细菌治疗调整初始经验性抗细菌治疗调整经验性治疗后经验性治疗后2-4天天低风险低风险高风险高风险不明原因发烧不明原因发烧不明原因发烧不明原因发烧发烧连续发烧连续病情不稳定病情不稳定入院治疗，给入院治疗，给予广谱抗菌药予广谱抗菌药品品依据细菌培养结依据细菌培养结果或感染部位调果或感染部位调整给药方案整给药方案退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性连续给药连续给药感染感染依据细菌培依据细菌培养结果或感养结果或感染部位调整染部位调整给药方案给药方案治疗连续治疗连续7-14天或更长天或更长发烧连续发烧连续病情稳定病情稳定退热退热细菌培养阴性细菌培养阴性不调整初始不调整初始给药方案给药方案连续给药连续给药新发或感染加重部位试验室检验或新发或感染加重部位试验室检验或CT、MRI检验检验感染加重部位菌培养、活检或引流感染加重部位菌培养、活检或引流调整药品种类或剂量调整药品种类或剂量加用抗真菌药品加用抗真菌药品对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围围Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93无效无效有效有效肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1717页页不一样患者初始经验性抗细菌治疗调整不一样患者初始经验性抗细菌治疗调整Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93简化治疗方案简化治疗方案经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗覆盖耐药覆盖耐药G菌、菌、G+菌、厌氧菌和真菌菌、厌氧菌和真菌 依据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案依据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实未能证实G+菌感染，菌感染，2天后停药天后停药无需调整初始给药方案患者：不明原因发烧，病情稳定无需调整初始给药方案患者：不明原因发烧，病情稳定需调整初始给药患者及调整方案需调整初始给药患者及调整方案肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1818页页抗细菌治疗连续时间抗细菌治疗连续时间粒缺伴发烧患者，怎样确定抗细菌治疗终点？粒缺伴发烧患者，怎样确定抗细菌治疗终点？不明原因发烧不明原因发烧感染引发发烧感染引发发烧治疗终点：治疗终点：ANC0.5x109/L或更长；也可依据病原体或或更长；也可依据病原体或感染部位确定感染部位确定治疗终点：治疗终点：骨髓功效恢复，惯用标准为骨髓功效恢复，惯用标准为ANC0.5x109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第1919页页粒缺患者预防性抗细菌治疗粒缺患者预防性抗细菌治疗l发烧在粒缺肿瘤患者中较为常见发烧在粒缺肿瘤患者中较为常见l指南推荐对指南推荐对ANC0.1x109/L且连续时间且连续时间7天高风险患者天高风险患者，给予预防性抗细菌治疗给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮注意事项：注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药品联合预防给药菌药品联合预防给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2020页页发烧和中性粒细胞降低经验性治疗中加用抗革兰发烧和中性粒细胞降低经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药品适应证氏阳性微生物活性药品适应证 血液动力学不稳定或有其它严重脓毒症证据X线摄片检验确认肺炎在最终判定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导管相关感染（比如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）任一部位皮肤或软组织感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植严重黏膜炎，假如已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2121页页合理选择抗菌药品应符合标准合理选择抗菌药品应符合标准强大抗菌活性准确对常见病原体保持高度敏感，有良好临床疗效良好组织浓度足量良好组织穿透性，在感染部位达有效浓度良好安全性安全含有良好安全性和耐受性，且毒性低汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。年版。年版。年版。年版。肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2222页页粒缺伴发烧特殊管理粒缺伴发烧特殊管理导管相关性感染管理导管相关性感染管理患者外部环境管理患者外部环境管理肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2323页页粒缺患者粒缺患者CLABSI治疗治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93分类分类治疗治疗金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌感染感染移除导管，全身抗细菌治疗最少14天凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染保留导管，抗细菌治疗保留导管，抗细菌治疗复杂复杂CLABSI治疗治疗4-6周周插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、脓毒症伴血液动力学不稳定脓毒症伴血液动力学不稳定移除导管移除导管抗菌治疗72h但血流感染连续存在移除导管移除导管肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2424页页粒缺伴发烧患者外部环境管理粒缺伴发烧患者外部环境管理l手部卫生是预防院内感染传输有效方法手部卫生是预防院内感染传输有效方法(A)l全部患者采取标准防护办法，有一定症状和体征患者应进全部患者采取标准防护办法，有一定症状和体征患者应进行特殊隔离行特殊隔离(A)l接收接收HSCT患者应单独一个房间患者应单独一个房间(B)。接收同基因。接收同基因HSCT患者病房换气频率患者病房换气频率12次次/h且能高效分子空气且能高效分子空气(HEPA)过滤过滤(A)l粒减患者病房不允许摆放植物和花粒减患者病房不允许摆放植物和花(A)Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2525页页小结小结风险评定风险评定初始经验性抗细初始经验性抗细菌治疗菌治疗初始治疗调初始治疗调整整终止治疗终止治疗放化疗等原因造成肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发放化疗等原因造成肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发病率较高病率较高针对粒缺伴发烧肿瘤患者因早期选择适当药品开始经验性治疗针对粒缺伴发烧肿瘤患者因早期选择适当药品开始经验性治疗粒缺伴发烧患者抗感染治疗流程粒缺伴发烧患者抗感染治疗流程临床评定临床评定MASCC评定评定 推荐单药治疗推荐单药治疗碳青霉烯碳青霉烯头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林-三三唑巴坦唑巴坦依据病情依据病情进展和微进展和微生物学结生物学结果调整果调整ANC0.5*109/L或依据病原体及或依据病原体及感染部位确定终感染部位确定终止治疗时机止治疗时机Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases;52(4):e56e93肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2626页页谢谢 谢！谢！肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略第第2727页页