结核病耐多药因素和治疗专家讲座.pptx

结核病耐多药原因与治疗结核病耐多药原因与治疗结核病耐多药因素和治疗第1页o基本概念基本概念o致耐多药致耐多药 流行原因分析流行原因分析o耐多药治疗、策略耐多药治疗、策略结核病耐多药因素和治疗第2页一、基本概念o结核分枝杆菌o天然耐药 o原发耐药 o起始耐药 o新病人耐药 o复治病人耐药o综合耐药o一过性耐药 o单耐与多耐药o耐多药 o广泛耐药o失败 Failure/复发Relapse/中止治疗Default 与耐药结核病耐多药因素和治疗第3页结核分枝杆菌o结核分枝杆菌是结核分枝杆菌复合群组员之一,属于放线菌目,分枝杆菌科,分枝杆菌属.o结核分枝杆菌复合群包含n结核分枝杆菌:人类致病最主要菌群n牛结核分枝杆菌：对吡嗪酰胺耐药,n非洲与田鼠分枝杆菌等o非结核分枝杆菌结核病耐多药因素和治疗第4页天然耐药o结核分枝杆菌普通对吡嗪酰胺（PZA）均敏感,但也存在对PZA固有耐药,包含一些非结核分枝杆菌.o牛结核分枝杆菌天然对 PZA 与对氨基水杨酸（PAS）耐药.o属于种特征结核病耐多药因素和治疗第5页原发耐药o从没接收过治疗或治疗在1个月以内结核病人,对1种或1种以上药品耐药 o原发耐药是一个理论上说法,因为结核病治疗史极难准确取得结核病耐多药因素和治疗第6页起始耐药o有过治疗史但治疗史不详耐药结核病人 (WHO)结核病耐多药因素和治疗第7页新结核患者耐药 p从未接收过治疗或治疗在1个月以内结核病人中分离到菌株产生耐药 p惯用来替换原发耐药p新病人耐药率惯用来评定新近感染 结核病耐多药因素和治疗第8页取得性耐药o接收过1个月或以上治疗结核病人,对1种或1种以上药品耐药o抗结核药品本身不能引发结核分枝杆菌突变o抗结核药品使用造成耐药菌株大量增加结核病耐多药因素和治疗第9页复治结核病人耐药o接收过1个月或以上治疗结核病人中分离到菌株产生耐药o惯用来替换取得性耐药o病人治疗过程产生取得性耐药o病人感染了耐药菌株,随即治疗失败 o不能完全地替换取得性耐药 结核病耐多药因素和治疗第10页综合耐药率 o监测人群中总耐药率,不考虑治疗史o能很好地反应小区耐药水平结核病耐多药因素和治疗第11页耐药类别o单一耐药:对一个药品耐药o多耐药:对2种或以上药品耐药，不包含MDR-TBo耐多药（MDR-TB):最少对INH和RFP耐药o广泛耐药(XDR-TB):最少对INH和RFP耐药,同时对氟喹诺酮和一个二线注射药品(卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素)耐药结核病耐多药因素和治疗第12页失败与复发o失败:抗结核治疗某段时间后痰检依然阳性o复发:治愈后痰检阳性结核病耐多药因素和治疗第13页耐多药肺结核患者发觉对象1、慢性患者：经屡次不规则治疗后痰菌仍阳性肺结核患者，或复治失败患者2、与耐多药肺结核患者有亲密接触史涂阳患者3、复治涂阳患者4、治疗3个月末痰涂片仍阳性初治涂阳患者当前，本市对痰涂片阳性者，均进行痰培养检验结核病耐多药因素和治疗第14页全球基金项目耐多药患者起源分布病人分类培养阳性率（%）药敏MDR率（%）新患者65.12 1.51 复发73.44 35.43 返回78.95 9.09 初治失败71.82 56.92 复治失败88.04 57.97 初治3月末阳性50.00 0.00 o其它63.46 40.91 o累计Total70.22 24.84 结核病耐多药因素和治疗第15页失败、复发与中止治疗o失败:不都是耐药o复发:不一定都为敏感o中止:考虑中止前抗结核治疗史结核病耐多药因素和治疗第16页以痰检结果定义失败失败可能原因o痰阴转延迟o没有接收治疗(管理很差)o培养阳性,意味真正失败o涂阳培阴,可能死菌o非结核分枝杆菌 结核病耐多药因素和治疗第17页二、致耐多药 流行原因分析结核病耐多药因素和治疗第18页结核分枝杆菌耐药遗传性o迄今为止,还未发觉单一突变造成耐多药肺结核 o耐多药是由个体耐药不一样基因突变累积形成o敏感病人先对一个药品耐药 对另外药品耐药结核病耐多药因素和治疗第19页治疗过程中产生耐药原因o起始阶段杀菌作用o单一药品作用o药品抑菌浓度不够o结核菌延缓生长 全部因为治疗依从性差结核病耐多药因素和治疗第20页INH耐药oINH耐药会深入造成耐多药肺结核oINH耐药产生原因n不规范治疗nINH 预防性服药 一过性INH耐药结核病耐多药因素和治疗第21页产生耐药相关原因o单一药品治疗o化疗方案不规范o剂量不足o药品质量欠佳o药品供给间断o病人管理质量差结核病耐多药因素和治疗第22页结核病管理中面临问题普遍存在并与耐药相关o平均3.9个病人中有1人含有以下现象 n单一药品使用造成治疗失败n耐药或者取得性耐药造成治疗失败n初始不规范治疗n病人依从性差造成治疗失败n不恰当INH预防性治疗 结核病耐多药因素和治疗第23页三、耐多药肺结核治疗策略结核病耐多药因素和治疗第24页耐多药病人分类依据既往用药史进行分类，目标是制订适宜治疗方案o新患者从未接收过治疗或治疗在1个月以内o仅接收过一线抗结核药品治疗患者o接收过二线抗结核药品治疗患者结核病耐多药因素和治疗第25页耐多药病人分类依据治疗史进行分类：o新病人：从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品化疗不足一个月。o复发：指过去有明确结核病史，完成要求化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性肺结核病患者。o返回：指结防机构确诊患者治疗1个月，中止治疗2个月后再次到结防机构接收治疗患者。结核病耐多药因素和治疗第26页耐多药病人分类o初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检验阳性患者。o复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检验阳性患者。o其它：除上述5项以外患者。结核病耐多药因素和治疗第27页WHO推荐耐多药肺结核治疗策略标准化治疗标准化治疗标标准准化化治治疗疗+个体化治疗个体化治疗治疗初始，某一组全部患者使用依据有代表性患者耐药监测数据所设计相同方案。得到药敏试验结果后再调整方案（通常只做有限数量药品药敏试验）。经验性治疗经验性治疗+个体化治疗个体化治疗每一方案都依据患者病史进行个体化设计，当得到药敏试验结果后再做调整（通常对一线和二线抗结核药品都做药敏试验）。使用有代表性、患者分类明确耐药监测资料设计治疗方案。同一组或同一类别患者使用同一方案。结核病耐多药因素和治疗第28页组别组别药品（缩写）第1组：一线口服抗结核药品异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福喷汀（Rfb）a第2组：注射用抗结核药品卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；链霉素（S）第3组：氟喹诺酮类药品莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx）第4组：口服抑菌二线抗结核药品乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨基水杨酸（PAS）；第5组：疗效不确切抗结核药品（未被WHO推荐为MDR-TB常规药品）氯法齐明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Thz）；亚胺培南/西司他丁(Ipm/Cln);大剂量异烟肼b（high-dose H）；克拉霉素（Clr）抗结核药品组别抗结核药品组别结核病耐多药因素和治疗第29页标准化治疗方案6Z Km Lfx（Ofx）Pto PAS/18Z Lfx（Ofx）Pto PAS结核病耐多药因素和治疗第30页耐多药肺结核方案设计标准1、治疗方案应建立在患者用药史基础上；2、方案设计时应考虑惯用药品和方案，以及一线和二线抗结核药品耐药情况；3、方案应该包含最少4种有效或基本有效药品。假如对某种药品有效性不清楚，在方案中能够包含此药品，但治疗成功不能依赖这种药品。假如耐药情况不祥、某种抗结核药品疗效不确定或存在广泛、双侧肺部结核病，治疗早期常使用4种以上药品；4、高药品血清峰浓度可能到达更加好疗效，所以吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类药品尽可能天天给药。其它二线抗结核药品依据患者耐受性也能够每日用药，但为降低不良反应，习惯上还是将乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸天天分次服用；5、药品剂量应依据体重而定。结核病耐多药因素和治疗第31页耐多药肺结核方案设计标准6、应及时处理药品不良反应，降低治疗中止危险性，并预防因为严重不良反应而增加发病率和死亡率7、注射剂最少使用6个月，且培养阴转后使用最少4个月8、治疗疗程应为培养阴转后最少18个月9、治疗全程应该直接面视下督导服药，每次服药后均在治疗卡上标识；10、应依据含有高重复性和可靠性药敏试验结果指导治疗。一些一线抗结核药品和大多数二线抗结核药品可靠性及临床价值仍未确定。药敏试验不能100预测药品有效或无效，乙胺丁醇、链霉素和第4、5组药品药敏试验不含有高度重复性和可靠性，不要依据这些药品药敏试验结果制订个体化治疗方案。11、假如证实吡嗪酰胺有效，应尽可能全程使用。许多耐药结核病患者伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用酸性环境。有时假如患者治疗效果良好，且能继续使用最少3种有效或几乎有效药品，非注射期吡嗪酰胺与注射剂可同时停用。结核病耐多药因素和治疗第32页耐多药肺结核治疗耐多药肺结核治疗o制订耐多药肺结核病人治疗方案时，首先得评定病人治疗史，另外还需要质量确保试验室药敏结果o某个药品被使用1个月或以上时，要考虑这个药品会降低临床效果，即便体外药品敏感试验显示药品呈敏感状态 o获取病人详细病案统计，尤其是药品方案使用统计非常主要结核病耐多药因素和治疗第33页药品替换 耐多药肺结核患者治疗过程中，假如出现不良反应或耐药情况、必须更换标准方案中药品时，需经地市教授小组讨论确定。药品替换方案标准：1、卡那霉素需替换时，使用卷曲霉素。卷曲霉素使用前应做皮试2、标准方案中口服药需替换时，在项目提供药品中选择敏感或可能敏感药品，如乙胺丁醇结核病耐多药因素和治疗第34页停顿治疗指征1、完成要求疗程者2、对各种抗结核药品耐药，项目提供药品已不能组成有效治疗方案3、药品不良反应严重，经主动治疗仍无法继续抗结核治疗者4、连续12个月痰培养阳性结核病耐多药因素和治疗第35页治疗转归一、治愈1、患者完成疗程，在治疗后12个月，最少最终5次连续痰培养阴性，每次间隔最少30天2、患者完成疗程，在疗程后12个月，仅有一次痰培养阳性，其后最少连续3次培养阴性，其间隔最少30天，且不伴有临床症状加重结核病耐多药因素和治疗第36页治疗转归二、完成疗程 患者完成了疗程，但因为缺乏细菌学检验结果（即在治疗最终12个月痰培养次数少于5次），未到达治愈标准结核病耐多药因素和治疗第37页治疗转归三、失败：符合以下条件之一者：1、疗程后12个月最终5次痰培养中有两次或两次以上阳性；2、治疗最终3次培养中有任何一次是阳性；3、临床决定提前中止治疗者（如因严重不良反应）结核病耐多药因素和治疗第38页治疗转归四、死亡：在治疗过程中患者因为各种原因造成死亡；五、丢失：因为任何原因治疗中止连续2个月或以上六、其它：不符合以上条件者（如确诊后拒治）。结核病耐多药因素和治疗第39页结核病耐多药因素和治疗第40页