脑血管痉挛医学知识培训专家讲座.pptx

脑血管痉挛cerebral vasospasm脑血管痉挛医学知识培训第1页概述1949年Robertson首先发觉了SAH后动脉管径缩小现象。1951年Acker详细描述了脑血管造影图像中CVS表现。脑血管痉挛医学知识培训第2页 脑血管痉挛即“颅内动脉连续性收缩状态”中华医学会神经外科学分会提出 脑血管痉挛防治神经外科教授共识 脑血管痉挛医学知识培训第3页病因蛛网膜下腔出血（主要原因）颅脑手术或血管内介入治疗脑血管痉挛医学知识培训第4页 结核性和化脓性脑膜炎偏头痛高血压性脑病脑血管痉挛医学知识培训第5页机制钙离子超载脑血管痉挛关键步骤 血管壁平滑肌细胞膜通透性改变 钙离子内流增加 平滑肌细胞内钙离子浓度增加 血管平滑肌发生异常收缩 血管收缩 脑血管痉挛医学知识培训第6页分类依据分类依据病程早发性痉挛迟发性痉挛依据部位大血管痉挛微血管痉挛依据范围弥漫性痉挛节段性痉挛不足痉挛脑血管痉挛医学知识培训第7页临床表现无经典特异性临床表现意识状态恶化；新出现局灶定位体征：偏瘫、失语及颅内压增高表现；不明原因体温升高、白细胞上升。脑血管痉挛医学知识培训第8页辅助检验DSA 脑血管痉挛诊疗金标准 阳性检出率高 不便在SAH后屡次重复检验脑血管痉挛医学知识培训第9页 TCD局部脑血流速度增快 无创伤，可屡次重复检测 敏感性相对较低，与医生经验和技术相关脑血管痉挛医学知识培训第10页 CT依据SAH后24h内CT显示出血量，可推测发生脑血管痉挛危险性。CTA、MRA脑血管痉挛医学知识培训第11页 分级CT表现发生CVS危险性%0未见出血31仅见基底池出血142周围脑池或侧裂池出血383广泛SAH伴脑实质内血肿574基底池和周围脑池、侧裂池较厚积血57改良Fisher分级脑血管痉挛医学知识培训第12页 正交极化光谱成像OPS定性和定量研究大脑皮层微循环血流情况。脑血管痉挛医学知识培训第13页 德国慕尼黑Grosshadern大学医院神经外科于在Neurosurgery杂志上发表了一篇研究，该研究证实了正交极化光谱成像能检测微血管痉挛。Neurosurg .52(6):1307-1317 脑血管痉挛医学知识培训第14页 aSAH后早期就有55.4患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小可多达75.1%。Neurosurg .52(6):1307-1317 脑血管痉挛医学知识培训第15页CVS防治标准病因治疗预防为主全程治疗防治并发症脑血管痉挛医学知识培训第16页药品治疗钙拮抗剂：经过阻止血管平滑肌细胞钙异常内流来降低脑血管痉挛发生率和严重程度。脑血管痉挛医学知识培训第17页 尼莫地平：显著降低aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残相对危险度均显著下降。（Cochrane中心荟萃分析）脑血管痉挛医学知识培训第18页 极力推荐尼莫地平来降低aSAH后脑血管痉挛引发不良预后（证据级别1级，论证强度A级）美国心脏协会、卒中协会脑血管痉挛医学知识培训第19页 推荐应用口服或静脉尼莫地平治疗aSAH后脑血管痉挛意大利卒中防治指南脑血管痉挛医学知识培训第20页 加拿大神经外科学会全部动脉瘤性SAH患者均应使用钙拮抗剂尼莫地平进行治疗脑血管痉挛医学知识培训第21页 早期：aSAH病人入院后应尽早开始给予尼莫地平,提议静脉输注。Neurosurg荟萃分析证实,aSAH患者在发觉出血后预防性应用尼莫地平可显著降低脑血管痉挛引发神经损伤和死亡.脑血管痉挛医学知识培训第22页 全程：处理SAH患者脑血管痉挛一个主要标准是使用尼莫地平，疗程为21d。Youmans Neurological SurgeryYoumans Neurological Surgery第第5 5版版 提议静脉滴注14d，后改为口服序贯治疗。脑血管痉挛医学知识培训第23页 Trends Cardiovasc Med.;15:24-34 脑血管痉挛医学知识培训第24页 足量:尼莫地平注射液:2448mg/d 体重70kg 1mg/h 体重70kg 2mg/h尼莫地平片剂:60mg q4h脑血管痉挛医学知识培训第25页 安全：Cochrane中心荟萃分析结果证实，尼莫地平不增加aSAH后再出血发生率。国际大规模临床试验证实尼莫地平对颅内压影响与抚慰剂相同。安全吗？脑血管痉挛医学知识培训第26页 脑血管痉挛医学知识培训第27页 J Neurosurg.1996;85(1):82-89.颅脑损伤患者前瞻性双盲临床研究，德国21家医院123例患者，分别接收尼膜同或抚慰剂治疗。脑血管痉挛医学知识培训第28页 术中局部灌洗：将新配置尼莫地平稀释液加温至与血液温度相同后，于术中脑池滴注。脑血管痉挛医学知识培训第29页 脑血管痉挛医学知识培训第30页 镁剂：国内外一些临床研究证实，硫酸镁对CVS有一定防治作用，但尚缺乏指南推荐。起始剂量10mg/kg 维持剂量30mg/kg/d脑血管痉挛医学知识培训第31页 罂粟碱：作用时间短，对老年人血管舒张作用下降。0.3%罂粟碱溶液100ml以0.1ml/s速度动脉内灌注。脑血管痉挛医学知识培训第32页 法舒地尔:降低血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高敏感性。术后应用，疗程为14天。（日本一项随机临床试验275例SAH病人）脑血管痉挛医学知识培训第33页3H疗法升血压（Hypertension）扩血容量（Hypervolemia）血液稀释（Hemodilution）必须加强动态监测伎俩脑血管痉挛医学知识培训第34页 升血压惯用药品为多巴胺 收缩压可维持在140200mmHg脑血管痉挛医学知识培训第35页 扩容治疗可用乳酸林格、生理盐水等 CVP维持在810mmHg脑血管痉挛医学知识培训第36页 血液稀释可选取胶体溶液 降低红细胞压积至30%35%脑血管痉挛医学知识培训第37页 并发症发生率高达24%；有心血管系统疾病患者慎用或禁用 （Neurosurg Rev.29:179-193）脑血管痉挛医学知识培训第38页 禁忌症：破裂动脉瘤还未夹闭或栓塞CT显示已经出现严重脑梗塞颅内压显著增高，合并严重脑水肿病人合并严重原发性心肾疾病脑血管痉挛医学知识培训第39页球囊血管扩张成形术普通只适合用于颅内大动脉不足痉挛有造成血管或动脉瘤破裂危险脑血管痉挛医学知识培训第40页小结CVS是神经外科常见问题之一，应引发广大医生广泛重视。钙超载是CVS关键步骤,是防治关键所在。早期诊疗及尽早采取有效预防和治疗办法是降低CVS发生和改进预后关键步骤。脑血管痉挛医学知识培训第41页 Thank you!脑血管痉挛医学知识培训第42页