血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理专家讲座.pptx

血管通路建立及血管通路类型选择和并发症处理血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第1页主 要 内 容建立血管通路前评价建立血管通路前评价建立血管通路时机建立血管通路时机血管通路类型选择血管通路类型选择血管通路功效评价血管通路功效评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第2页建立血管通路前病史评价建立血管通路前病史评价病病 史史 临床意义临床意义中心静脉插管史中心静脉插管史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手 采取非优势侧，采取非优势侧，降低对生活影响降低对生活影响起搏器安装史起搏器安装史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重充血性心衰史严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史 损害造瘘血管床损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史 损害造瘘血管床结构损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅影响瘘管血流通畅影响患者生存致病原因影响患者生存致病原因 影响瘘管使用准确评价影响瘘管使用准确评价血管通路史血管通路史 影响瘘管重建影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择影响通路部位选择接收活体肾移植接收活体肾移植 暂时通路即可暂时通路即可血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第3页建立血管通路前体格检验建立血管通路前体格检验相关性相关性动脉系统动脉系统 外周血管搏动征外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检验必要时彩超检验 Allen试验试验 阳性，禁止桡阳性，禁止桡A-头头V内瘘制作内瘘制作 双侧上肢血压双侧上肢血压 决定是否采取上臂瘘管决定是否采取上臂瘘管静脉系统静脉系统 是否水肿是否水肿 提醒提醒V回流问题，影响回流问题，影响 瘘管部位选择和制作瘘管部位选择和制作 检验静脉走行检验静脉走行 利于选择理想静脉利于选择理想静脉 上臂粗细上臂粗细 可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择 中心中心V或外周或外周V插管插管 可能引发狭窄或损害造瘘血管可能引发狭窄或损害造瘘血管床床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择 心血管评价心血管评价 心衰证据心衰证据 血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量 内内 容容血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第4页多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检验检验既往屡次造瘘史既往屡次造瘘史因残余肾不适于造影者因残余肾不适于造影者需增加或替换显影技术者需增加或替换显影技术者血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第5页主主 要要 内内 容容建立血管通路前评价建立血管通路前评价建立血管通路时机建立血管通路时机血管通路类型选择血管通路类型选择血管通路功效评价血管通路功效评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第6页DOQIDOQI提议建立血管通路时机提议建立血管通路时机 自体自体AVFAVF：CcrCcr25ml/min,Scr 442umol/L 25ml/min,Scr 442umol/L 1 1年内需透析年内需透析 人造血管内瘘：透析前最少人造血管内瘘：透析前最少3 36 6周周 插管：透前进行插管：透前进行血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第7页主主 要要 内内 容容建立血管通路前评价建立血管通路前评价建立血管通路时机建立血管通路时机血管通路类型选择血管通路类型选择血管通路功效评价血管通路功效评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第8页血管通路类型血管通路类型自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘人造血管内瘘人造血管内瘘带涤纶套长久导管带涤纶套长久导管暂时血管通路暂时血管通路血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第9页1999年美国三种血管通路分布AVG 49%PC 23%AVF 28%样本数：样本数：8697例，新透患者例，新透患者17%(n=1399)J Am Soc Nephrol 13,血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第10页自体动静脉内瘘优势自体动静脉内瘘优势更高通畅率更高通畅率更少相关干预更少相关干预更少并发症更少并发症更低医疗费用更低医疗费用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第11页腕部腕部 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘自体动静脉内瘘部位自体动静脉内瘘部位血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第12页p血流量血流量(最少最少200ml/min)200ml/min)p管口径足够大方便于穿刺管口径足够大方便于穿刺p足够长度方便于行双针穿刺足够长度方便于行双针穿刺p局麻下手术简单快速局麻下手术简单快速p感染和血栓等并发症少感染和血栓等并发症少p尽可能长使用寿命尽可能长使用寿命理想理想AVF AVF 应含有以下特征应含有以下特征血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第13页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第14页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第15页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第16页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第17页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第18页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第19页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第20页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第21页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第22页鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第23页钛轮钉内瘘吻合器血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第24页人造血管内瘘惯用血管部位人造血管内瘘惯用血管部位动动 脉脉 静静 脉脉 腕部桡腕部桡A 肘窝肱肘窝肱A上臂下肱上臂下肱A腋下肱腋下肱A腋下腋下A股股 A 肘正中肘正中V近端头近端头V远端头远端头V肘部贵要肘部贵要V上臂贵要上臂贵要V腋下腋下V颈颈V股股V血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第25页人造血管内瘘建立和类型人造血管内瘘建立和类型患者血管条件差，患者血管条件差，AVFAVF无法建立，应选择无法建立，应选择AVGAVGPTFEPTFE是当前最好合成血管材料是当前最好合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂详细采取何种方式，由患者解剖情况、医生技术详细采取何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定和透析时间决定血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第26页袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第27页袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第28页为永久性血管通路成熟提供时间为永久性血管通路成熟提供时间 本身本身A-V内瘘内瘘(最少最少1个月，理想个月，理想3 4月月)PTFE人造血管人造血管(3 6周周)暂时性血管通路暂时性血管通路(需要需要3周以上血液透析周以上血液透析)急性肾衰急性肾衰 短期内接收肾移植短期内接收肾移植 短期内接收腹膜透析短期内接收腹膜透析作为血管通路补充作为血管通路补充 血管通路失败血管通路失败 人造血管修复或置换人造血管修复或置换 拔除腹透管拔除腹透管永久性血管通路永久性血管通路 严重周围血管病严重周围血管病 心输出量低心输出量低 长久留置导管适应症及长久留置导管适应症及用途用途血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第29页长久留置导管优缺点长久留置导管优缺点 优优 点点 缺缺 点点 可广泛使用可广泛使用 血栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高 可在多个可在多个 部位插入部位插入 有永久性有永久性CVCV狭窄或闭塞风险狭窄或闭塞风险 不需要成熟时间不需要成熟时间 不舒适、不美观不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺 比其它血管通路使用寿命短比其它血管通路使用寿命短 无心肺再循环无心肺再循环 血流量低，需要更长透析时间血流量低，需要更长透析时间 置管简便易行置管简便易行 放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉 能提供数月血管通路能提供数月血管通路 纠正血栓性并发症轻易纠正血栓性并发症轻易 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第30页皮下血管通路壶穿刺针工作原理示意图皮下血管通路壶穿刺针工作原理示意图 这种设计确保病人未透析时通路关闭，能够预防出血这种设计确保病人未透析时通路关闭，能够预防出血和感染。和感染。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第31页暂时性血管通路中心静脉导管中心静脉导管股静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第32页暂时性血管通路指征长久透析患者瘘管不好感染急性肾衰 3-4周以上长久导管中毒抢救血浆交换疗法血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第33页主主 要要 内内 容容建立血管通路前评价建立血管通路前评价建立血管通路时机建立血管通路时机血管通路类型选择血管通路类型选择血管通路功效评价血管通路功效评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第34页通路狭窄临床征象通路狭窄临床征象经常凝血（经常凝血（11次次/月）月）穿刺困难穿刺困难拔针后止血困难（拔针后止血困难（2020分钟）分钟）手臂连续肿胀手臂连续肿胀血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第35页血管造影血管造影(DSA)显示血管通路狭窄显示血管通路狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第36页上臂瘘吻合口狭窄上臂瘘吻合口狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第37页主主 要要 内内 容容建立血管通路前评价建立血管通路前评价建立血管通路时机建立血管通路时机血管通路类型选择血管通路类型选择血管通路功效评价血管通路功效评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第38页血管通路并发症血管通路并发症血管通路相关感染血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成动脉瘤形成血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第39页血管通路相关感染血管通路相关感染DOQIDOQI指南：指南：首次首次AVFAVF感染率感染率1%1%，AVGAVG感染率感染率10%10%对于对于PCPC，全身感染率目标值，全身感染率目标值3 3月月10%,110%,1年年50%36h,36h,拔拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素更换导管，继续用抗生素3 3周周血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第43页抗菌抗菌 软膏预防血透患者中心静脉软膏预防血透患者中心静脉导管感染随机对照试验导管感染随机对照试验 入选标准：入选标准：颈内静脉长久留置导管颈内静脉长久留置导管 年纪年纪18岁岁 排除排除ARF和抗生素治疗和抗生素治疗 分组：分组：治疗组治疗组86例，抚慰剂组例，抚慰剂组83例例 方法：方法：透析结束后给药透析结束后给药3次次/周周2周，观察周，观察6月月 观察终点：观察终点：出口感染出口感染隧道感染隧道感染细菌细菌 结论：结论：抗菌抗菌 软膏能显著降低导管相关感染，软膏能显著降低导管相关感染，延长该类透析患者存活期延长该类透析患者存活期 J Am Soc Nephrol 13:169179,血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第44页AVFAVF狭窄和血栓治疗狭窄和血栓治疗当当AVFAVF狭窄狭窄50%50%管腔时，可用扩张或手术管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张修复，目标：扩张6 6月后通畅率月后通畅率5050；手术；手术修复后残留狭窄修复后残留狭窄30%22次者次者，应手术矫正，应手术矫正AVFAVF血栓形成较血栓形成较AVGAVG低得多，但治疗困难，低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳手术或扩张效果均欠佳血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第45页左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影右：手术治疗后恢复正常显影血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第46页人造血管内瘘狭窄和血栓治疗人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成狭窄，可用无血栓形成狭窄，可用PTAPTA或手术修复或手术修复 理想目标理想目标：PTA6PTA6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留；手术修复后残留狭窄狭窄30%22次者，应手术矫正次者，应手术矫正伴血栓形成狭窄，可用外科切开取栓，药品溶栓治伴血栓形成狭窄，可用外科切开取栓，药品溶栓治疗疗 理想目标理想目标：PTAPTA溶栓：溶栓：3 3月有效率月有效率4040；手术切开：；手术切开：6 6月有效率月有效率5050，1 1年年4040；二者即时有效率；二者即时有效率8585抗血小板治疗对预防抗血小板治疗对预防AVGAVG血栓可能无显著作用血栓可能无显著作用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第47页长久留置导管功效不良长久留置导管功效不良普通认为，导管血流量普通认为，导管血流量300ml/min人造血管直径人造血管直径2 2倍倍影响人造血管表面血供影响人造血管表面血供瘤体感染瘤体感染血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第54页静脉回流障碍手肿胀分流过大相对狭窄静脉分枝多回流障碍静脉堵塞血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第55页血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第56页血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第57页血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第58页血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第59页治疗外科干预血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第60页感染发生率感染发生率 自体AV内瘘感染发生率不应该超出l，AV移植物感染发生率不应该超出10；当前自体AV内瘘局部感染和菌血症发生率分别是l和4，AV移植物局部感染和菌血症发生率分别是1l和20。建立隧道、带袖套中心静脉插管提议目标值是：3个月全身感染发生率应该少于10，1年应该少于50。导管感染率改变很大，和使用时间相关。不带袖套中心静脉插管2周感染率普通低于8。有汇报带袖套导管使用时间小于3个月，菌血症发生率不到5。有袖套导管使用12个月因感染拔除占5078。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第61页通路感染并发症是透析病人发病率和死亡率主要原因。假如我们注意每一细节，按照要求做好导管护理，评价病人循环情况，插管时做好皮肤消毒准备工作，局部抗生素应用,都能够显著降低感染发生率。假如感染发生率高，应该考虑对医护和病人进行相关知识教育。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第62页初始血管通路失败率血管移植物血管移植物作为初始AV内瘘失败率在下述部位和构型上不应该超出以下数值：前臂直管：15；前臂襻管：10；上臂血管移植物：5。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第63页初始血管通路失败指发生在手术后30天内。失败原因主要是技术问题。初始血管通路失败发生与透析中心相关，受以下原因影响：血管通路建立技术，病人选择，并发症，成熟前就穿刺使用及血肿形成造成移植物功效丢失等。使用前失败提醒外科原因。同一部位移植物失败和手术次数相关，使用前失败提醒外科手术问题。糖尿病病人移植物存活时间是短，甚至30天。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第64页非糖尿病病人移植物存活率伴随年纪增加而降低。病人特点、身体条件、合并症等在不一样中心有所不一样，这能够部分解释不一样中心有不一样成功率。每一个透析中心应该监测各项制度执行，认识相关影响原因，追踪通路建立和使用过程中问题。假如与要求通路开通率相比改变很大，应该进行可能原因多方面评价，并进行纠正。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第65页初始血管通路失败率建立隧道、带袖套导管插管首次插管失败率指第一次透析时它不能提供足够血流量(300m1min)。使用带袖套双腔导管失败率不应该高于5。全部中心静脉插管并发症累积发生率不应该大于2：血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第66页气胸，且需要胸导管引流；症状性气栓；血胸；纵隔血肿；需要抽吸血肿。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第67页有袖套、建立隧道导管相关并发症和操作者技术相关。有袖套导管能够依据体表标志置人，也可在超声引导下置人，但术后都应该行X线检验导管尖端位置。有袖套导管能够由肾科医生、外科医生或放射科医生置入。普通累积插管并发症发生率不到5。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第68页小小 结结建立血管通路前，必须问询病史、进行体格检验及建立血管通路前，必须问询病史、进行体格检验及必要辅助检验，以了解血管情况必要辅助检验，以了解血管情况.建立血管通路时机是建立血管通路时机是GFR25ml/minGFR25ml/min选择血管通路普通次序是自体选择血管通路普通次序是自体A-VA-V内瘘、人造血管内瘘、人造血管内瘘和长久留置导管，特殊情况例外内瘘和长久留置导管，特殊情况例外.血管通路使用过程中，需要定时评价血管通路功效血管通路使用过程中，需要定时评价血管通路功效感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，需及早发觉、及时处理需及早发觉、及时处理.血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第69页谢谢谢 谢血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理第70页