重症肺炎的诊疗和治疗.pptx

重症肺炎诊疗与治疗重症肺炎诊疗与治疗重症肺炎的诊疗和治疗第1页Page 2内容提要重症肺炎的诊疗和治疗第2页Page 3定义n肺炎是严重危害人类健康一个疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。n重症肺炎除含有肺炎常见呼吸系统症状外,还有呼吸衰竭和其它系统显著受累表现,既可发生于小区取得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发生于医院取得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。n重症肺炎通常被认为是需要收入ICU肺炎。n过去中毒休克性肺炎n当前重症肺炎被普遍采取重症肺炎的诊疗和治疗第3页Page 4重症肺炎类型n小区取得性(CAP)n医院取得性(HAP)n呼吸机相关肺炎(VAP)n医疗护理相关性肺炎（HCAP）n免疫抑制宿主肺炎n其它：重危患者肺炎重症肺炎的诊疗和治疗第4页Page 5概念n小区取得性肺炎：nCommunity Acquired Pneumonia(CAP)n医院取得性肺炎：nHospital Acquired Pneumonia（HAP）n呼吸机相关肺炎：nVentilator-Associated Pneumonia(VAP)n（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接收支持或控制通气机械通气时间48h以上或停顿机械通气或去除人工气道48h之内出现肺炎重症肺炎的诊疗和治疗第5页Page 6IDSA/ATS:n主要标准：n 需要创伤性机械通气n 需要应用升压药品脓毒性血症休克。n次要标准包含：呼吸频率30 次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）白细胞降低症（WBC计数4109/L）血小板降低症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。n符合1条主要标准，或最少3项次要标准可诊疗。重症肺炎的诊疗和治疗第6页Page 7主要标准次要标准n1.意识障碍n2.感染性休克n3.肾功效损害：尿量50%n1.高热(39)或体温不升(36)n2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞n0.5109/ln3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧n4.收缩压90mmHgn5.舒张压5d、机械通气4d)和存在高危原因者,即使不完全符合重症肺炎要求标准,亦视为重症。重症肺炎诊疗标准重症肺炎的诊疗和治疗第7页Page 8辅助检验n血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检验、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原快速诊疗技术。n经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检验或支气管肺泡灌洗（BAL）。重症肺炎的诊疗和治疗第8页Page 9临床表现n重症肺炎可急性起病，部分病人除了发烧、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功效不全、肝功效不全等其它系统表现。少部分病人甚至可没有经典呼吸系统症状，轻易引发误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎标准。重症肺炎的诊疗和治疗第9页Page 10肺炎严重程度评定nCURB-65评分系统n肺炎PORT评分系统nSMARTCOP评分系统重症肺炎的诊疗和治疗第10页Page 11CURB-65评分系统0 或 1分2分3+分下述任何项目：Confusion 意识障碍Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10试验室和试验室和X线发觉线发觉 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%重症肺炎的诊疗和治疗第12页Page 13常见病原菌nSCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。nSCAP病原体分布规律：n仍以肺炎链球菌为主n老年人尤其是吸烟者流感嗜血杆菌百分比增加，其它G_杆菌亦多见n军团菌能够是相当常见病原体n有慢性肺部疾病者G_杆菌包含铜绿假单孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原体百分比显著增加重症肺炎的诊疗和治疗第13页Page 14常见病原菌nSHAPn院内感染常见关键病原体：肠杆菌属n需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌n不动杆菌n金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林金葡nSVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的诊疗和治疗第14页Page 15早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数常见病原菌重症肺炎的诊疗和治疗第15页Page 16抗菌药品治疗n药品选择n用药时机n用药疗程重症肺炎的诊疗和治疗第16页Page 17经验性抗菌治疗n方案制订基本标准n病人年纪、基础疾病以及免疫状态n病原体流行病学分布n所在地域耐药情况n临床病情n肝肾功效重症肺炎的诊疗和治疗第17页Page 18经验性抗菌治疗SCAPn大环内酯类+含有抗单胞菌活性三代头孢或其抗假单胞菌药品nATS提议：在最初3天内加用氨基糖甙类药品n美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂复合制剂n更换选择n假如当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素n假如青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素n假如怀疑吸入性肺炎n氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂内酰胺类抗生素重症肺炎的诊疗和治疗第18页Page 19重症CAPCAP经验性治疗(CAP(CAP指南指南)CAP 住院治疗ICU无假单胞菌感染假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对对-内酰胺内酰胺类过敏者类过敏者-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌抗假单胞菌,抗肺炎球菌抗肺炎球菌 -内内酰胺酰胺/青霉烯类青霉烯类+环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星 750750或或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内内酰胺酰胺/青霉烯类青霉烯类+氨基糖甙类氨基糖甙类+阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类氨基糖甙类重症肺炎的诊疗和治疗第19页Page 20经验性抗菌治疗SHAPn氨基糖甙类或环丙沙星联合以下药品之一n抗假单胞菌类内酰胺类（包含含酶抑制剂复方制剂，4代头孢）n单酰胺类n碳青酶烯类n多重耐药多见：假如抗生素覆盖面不足，可能会影响预后n产Ampc酶：对内酰胺类以外抗生素均敏感n对四代头孢 碳青酶烯类n产ESBL：n碳青酶烯类敏感n特制星敏感nMRSA：对万古霉素敏感n“猛击”标准：2-3天取得敏感抗生素后，换用相对窄谱抗生素n碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定重症肺炎的诊疗和治疗第20页Page 21030休克出现到第一次抗生素应用时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用时间（小时）100806040200病死率病死率(%)301h1223344556699121224243636用药时机重症肺炎的诊疗和治疗第21页Page 22是否覆盖非经典病原体？3.2 天3.7 天7.1 天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P=0.05覆盖非覆盖非经经典病原体治典病原体治疗疗可可缩缩短患者到达短患者到达临临床床稳稳定定时间时间、LOS，降低，降低总总死亡率死亡率和和CAP相关死亡率。相关死亡率。重症肺炎的诊疗和治疗第22页Page 23真菌？n念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、SARS）n隐球菌病（隐球菌病（AIDS、移植、移植、SLE）n曲霉病（白血病、移植、曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）n接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）n马内菲青霉病（自然疫源）马内菲青霉病（自然疫源）含有明确危险原因：广谱抗细菌药品治疗无效，尤其是已调整改疗1次，最好有影像学提醒征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）重症肺炎的诊疗和治疗第23页Page 24病毒？1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提醒有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言当前缺乏高效、广谱抗病毒药品，普通情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药品。重症肺炎的诊疗和治疗第24页Page 25抗结核？n1.影像学仍有主要参考意义，需要经验；n2.ICH或其它器官结核病史患者应更多想到结核可能；n3.普通说经验性治疗不需覆盖。重症肺炎的诊疗和治疗第25页Page 26疗效判断n对治疗反应评定n主观反应：3-5天内能够看到n客观指标：n呼吸道症状n发烧n外周血白细胞计数n连续X-ray检验改进：nSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，n患者年纪和有没有基础疾病是吸收速度关键n55%人12内完全吸收nPaO2水平重症肺炎的诊疗和治疗第26页Page 27疗效判断n最初3天经验治疗后，需将临床和试验室病原学检验结果结合起来，重新进行评定n假如有效，则继续原有方案治疗n假如无效，就病原体分离结果以及诊疗意义进行评定n假如病原体检验阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊疗技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全方面慎密考虑n原方案未能覆盖可能病原体或未曾预计到一些病原体n细菌耐药n抗生素治疗不足（剂量和分配不妥）n并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）n宿主免疫低下重症肺炎的诊疗和治疗第27页Page 28用药疗程？ATS/IDSAATS/IDSA指南指南n常规抗生素治疗时间为7天n铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；nVAP患者在接收正确抗生素治疗6天内会出现显著临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组共识学组共识n初始经验治疗时间为714天；n假如证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；n治疗期间，需要经常评定患者反应，依据患者情况酌情减量。重症肺炎的诊疗和治疗第28页Page 29其它治疗n（1）机械通气：n（2）抗炎药品：n（3）前列腺素雾化吸入：n（4）氧化亚氮（NO）：n（5）免疫调整（粒细胞集落刺激因子）：n（6）重组活化蛋白C（rhAPC）：n（7）感染性休克治疗重症肺炎的诊疗和治疗第29页Page 30其它治疗n普通支持：营养、补液n各脏器功效支持n不一样脏器，功效损害机制不一样，治疗各异n关键为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒防治心肾功效损害基础nSCAP需要机械通气治疗百分比:58%-88%n相关危险原因n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎细菌重症肺炎的诊疗和治疗第30页Page 31机械通气n目标：n使病变区域萎陷肺泡重新充气n防止功效正常或靠近正常肺泡过分充气和膨胀n既改进气体交换，又令用于肺泡充盈压力消耗和气压伤病发症降至最低程度重症肺炎的诊疗和治疗第31页Page 32机械通气n标准：n低吸气压（低潮气量）n适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n确保FiO20.5，PaO260mmHg情况下，使用最小PEEPn广泛单侧肺炎造成呼吸衰竭患者n单侧通气：需要双腔插管，不现实n健侧卧位机械通气n原有COPD，出现CO2潴留n改进通气，纠正酸中毒n不要求PaCO2降至正常重症肺炎的诊疗和治疗第32页Page 33糖皮质激素n严重中毒症状，高热连续3天不退n48小时内肺部阴性面积扩大超出50%n有ALI或出现ARDSn甲强龙：80-320mg/天n病情缓解或胸片阴影有吸收逐步减量n倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向显著及一些尤其衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功效不全者能够较长疗程。重症肺炎的诊疗和治疗第33页Page 34重症肺炎的诊疗和治疗第34页