胎心率电子监护专家讲座.pptx

胎心率电子监护胎心率电子监护第1页胎心率电子监护胎心监护历史：1650年法国Marsar提出胎心音 1818年瑞士Francosic Mayor耳朵听胎心 1819年法国Laennec木制钟式听诊器 1833年KennedyObservations on Obstetric Auscultation 1957年Edward Hon胎儿心电图研究 1960年后电子监护法胎心率电子监护第2页 胎心电子监护方法：外监护胎心多普勒信号 内监护胎儿头皮电极目标：监护胎儿宫内安危筛查伎俩指征：妊娠高危原因产妇、胎儿 产科指征引产、产程长等胎心率电子监护第3页胎儿监护病理生理学v胎心调整v胎儿血循环特点：脐带、胎盘 低氧环境:PO220mmHgv高危妊娠特点v胎动生理特点v宫缩对胎儿影响v影响胎盘血流原因v胎儿对缺氧反应胎心率电子监护第4页胎心率调整机制FHR改变是中枢神经系统调整结果改变是中枢神经系统调整结果胎儿心率增减直接影响心输出量研究表明：1520周：160170bpm 以后逐步下降 40周后140150bpm胎心率电子监护第5页胎心率调整机制副交感神经：副交感神经：8周12周（房）16（室）1626心脏周围34周完成神经节分布交感神经：交感神经：1016周存在 良好良好FHR基线是二者相互调整结果中枢神经系统功效正常表现基线是二者相互调整结果中枢神经系统功效正常表现压力及化学感受器：压力及化学感受器：主要经过迷走神经完成中枢神经系统：中枢神经系统：延髓基线设定、轻度变异、缓解减速相关 胎心率电子监护第6页胎心率改变原因胎儿延髓 兴奋中枢 交感 抑制中枢 副交感胎动或躯干受压 交感兴奋 胎心胎头受压 颅压升高 副交感兴奋 胎心宫缩 脐带、胎盘受压 血流 血压 压力感受器 胎心维持心率平衡胎心率电子监护第7页胎儿对缺氧反应缺氧状态下：肾上腺髓质 肾上腺素（50%）心输血液重分配 去甲肾上腺素（50%）心率慢 迷走神经兴奋心率慢 胎心率电子监护第8页胎心率改变原因缺氧引发胎心减速原因：儿茶酚胺增加，主要去甲肾上腺素 重度缺氧，胎儿心脏传导系统阻滞 缺氧心肌抑制 PO2，PCO2主动脉化学感受器 BP 颈窦压胎心率胎心率电子监护第9页胎儿血循环特点脐带：易受压迫影响血流胎盘：血管病变、宫缩压迫缺氧对胎儿血循影响：代偿能力有限 血流重分配 血流过少引发胎心、胎动异常 胎心率电子监护第10页高危妊娠特点v母血低氧血症v子宫循环血量下降v胎盘气体交换功效障碍v脐带异常或胎儿贫血胎心率电子监护第11页胎动生理特点v2832周最活跃，38周后降低v睡醒周期：2060分钟，早上、晚上v方式：翻滚、单纯、高频、呼吸样 妊娠3234周后胎儿运动中枢丘脑下部延髓中枢神经内在联络逐步完善胎心率电子监护第12页宫缩对胎儿影响 脐带受压 子宫胎盘血流量降低 产程中胎血氧分压及PH值逐步下降 30mmHg30mmHg临界氧分压10mmHg胎心率电子监护第13页宫缩对胎儿影响 胎儿血 绒毛间隙 子宫肌层动脉动脉 静脉静脉胎心率电子监护第14页影响子宫胎盘血流其它原因v母体体位：左侧卧位、变换体位（左侧胎盘）v孕期劳动：FHR基线改变v胎盘面积及胎盘衰退（胎盘绒毛梗塞或纤维素从容）v麻醉：交感抑制，BP 收缩压确保胎盘灌注决定原因胎心率电子监护第15页胎心率异常解释生理：迷走神经、主动脉弓处颈动脉化学感受器、压力感受器对血氧、二氧化碳、氢离子及动脉压力改变而产生反应BR C AVADO 胎心率电子监护第16页胎心率异常解释BR C AVADO Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline line 基线心率 Variability 变异性 Acceleration 加速 Deceleration 减速 Overall Assessment 总体评定 胎心率电子监护第17页风险确定问询产妇病史评定胎儿贮备能力 确定风险:高危/低危 危险原因胎心率电子监护第18页宫缩v宫缩频率和强度 宫缩与胎心率曲线关系胎心率电子监护第19页基线心率v基线心率改变连续10分钟以上 无胎动、宫缩间歇、胎儿不受刺激 加速与减速间、无分娩活动 v正常范围：110160次/分v影响原因：早产、胎儿状态改变、发烧、胎位改变、药品意义：基线增加合并变异降低或（和）减速 提醒胎儿缺氧胎心率电子监护第20页胎心率细变异(LTV)v正常：振幅625bpm，周期3cpm5cpmv降低：振幅6bpmv消失：振幅2bpmEdward Hon分类标准(振幅）：Hammacher分类标准（周期）无变异：02bpm 不活跃：2cpm 最小变异：35bpm 中度：26cpm 普通变异：610bpm 正常：6cpm 中等变异：1125bpm显著变异：25bpm1周期零交叉2次胎心率电子监护第21页胎心率细变异(LTV)v长变异与胎儿状态 振 幅（bpm）大小大小无零交叉（bpm）多多少少无波型特点v锯齿状显著锯齿波小锯齿波小波少而平静止状态胎儿状态健康儿健康儿睡眠状态可疑胎窘胎儿窘迫预后不良胎心率电子监护第22页细变异生理及病理基础v生理：植物神经要求胎心基线水平，变异及加速由其上位中枢影响v病理：缺氧轻度：中枢兴奋，变异增加 重度：中枢抑制，变异降低 各中枢对低氧耐受性存在差异胎心率电子监护第23页基线变异性（长变异/短变异）v正常情况：1015bpm波动交/副交感活动v影响原因：睡眠、止痛药、镇静药、麻醉药 阿托品、硫酸镁v异常情况：变异消失胎儿窒息，特意性高，敏感性差 阳性预测值：2.618.1 阴性预测值：98.3%99.5%胎心率电子监护第24页心率过缓v轻度：100110bpmv重度：180bpm，产妇发烧绒毛膜羊膜炎 胎心率连续200bpm，胎儿心率失常或先天异常 胎心率电子监护第26页正弦型类型v平滑、波动曲线 25个周期/分钟，振幅510bpm，连续2分钟，短变异消失v胎儿严重受损：胎儿严重贫血或水肿v注意：注意：假性间断出现且变异正常 胎心率电子监护第27页加速v胎心率增加15bpm，连续15秒且伴胎动v意义：胎儿良好表现 无加速需深入评定 胎心率电子监护第28页减速v妊娠期减速较少发生 仰卧位低血压综合征 poserio反应特点：下降突然、连续时间长、恢复快 普通与胎儿受累无关v分娩期减速产程中5070%宫缩影响胎心率电子监护第29页减速v早期减速v可变减速v晚期减速胎心率电子监护第30页早期减速v与宫缩同时，谷/峰一致，最少间距15秒，幅度50 80bpm或降至100bpm以下 提醒：脐带受压胎心率电子监护第31页可变减速v与宫缩关系不定，下降快、恢复快,分娩期最常见，50%80%v轻度：胎心率80bpm，连续30秒 中度：胎心率7080bpm，连续3060秒 重度：胎心率60秒意义：脐带受压表现M征 脐血流阻断时间及程度不一样而不一样胎心率电子监护第32页可变减速v良性可变减速：下降及恢复快，变异好v不良可变减速：幅度大，恢复慢，变异降低基线心动过速、缺乏加速（或肩征）胎心率电子监护第33页晚期减速v宫缩后出现，谷晚于峰，15秒v意义：偶发且可恢复或产程晚期暂时出现-结局可 产程早期伴基线过速或过缓，变异消失-胎盘功效下降及胎儿缺氧 缺氧引发迷走神经亢进和（或）心肌抑制 需要临床干预需要临床干预胎心率电子监护第34页几个特殊胎心率图v棘波减速图形：V型，伴随胎动，瞬时迷走神经反射引发vType O-dig图形：N型，伴胎动先加后减，瞬时压迫脐带v突变型：产生脐带受压，LTV一个，振幅2530，可为窘迫v脐带受压混合型：先加速后减速翻身v正弦图形v延长减速：减速60秒，缺氧（仰卧位或脐带连续受压）v混合减速：同时存在两种以上减速，缺氧v融合性心动过缓：连续迟发减速，缺氧较重v终末减速：娩出前，重度缺氧胎心率电子监护第35页临床应用孕期胎儿监护-评定胎盘功效v NST:(+)/(-)v OCT:(+)/(-)分娩期胎儿监护胎心率电子监护第36页NST无刺激试验健康胎儿监护图特点：基线：110160bpm LTV：振幅615bpm，周期3cpm 伴胎动加速：上升振幅15bpm，连续15秒 觉醒期与睡眠期交替：2040分钟 偶见typeo-dig图形特殊情况：有报道FGR 45/58例PO2下降，4例低氧血症 胎心率电子监护第37页NST无刺激试验方法：方法：v安定情绪、斜坡卧位v确认胎心位置，宫缩探头置于胎儿臀部v连续统计20分钟，若20分钟内无胎动，再延长20分钟监护时间，待胎儿睡醒胎心率电子监护第38页NST无刺激试验反应型：反应型：基线：110160bpm LTV：振幅615bpm，周期3cpm 伴胎动加速：上升振幅15bpm，连续15秒 4次胎动伴加速胎心率电子监护第39页NST无刺激试验无反应型：无反应型：v最少监护40分钟v基线120160bpmvLTV6v禁忌征：妊娠晚期出血，CS时，多胎，先兆早产 宫颈机能不全，产道或胎位异常胎心率电子监护第41页催产素应激试验（OCT）v阳性：迟发减速连续出现，最少连续三次宫缩，或多发重度变异减速v阴性：连续监护40分钟未见迟发减速，亦未见显著早减或变异减速v可疑：散发晚减或散发重度变异减速或频发早减胎心率电子监护第42页分娩期胎儿监护产程中各种减速图形总结产程中各种减速图形总结v早发减速v晚发减速v变异减速胎心率电子监护第43页产程中各种减速图形总结产程中各种减速图形总结早发减速：早发减速：与宫缩同时 峰谷差 30秒，平均40秒v可发生于产程各阶段v注射阿托品不能使减速消失v吸氧、左侧卧位可能使减速消失胎心率电子监护第45页产程中各种减速图形总结产程中各种减速图形总结变异减速变异减速v可发生于产程任何阶段，和宫缩无固定关系v减速发生突然，恢复快速v较强连续胎动也可引发显著改变减速图形v轻度变减于胎儿预后关系不大，重度减速或不经典改变减速提醒胎儿缺氧v改变体位减速可消失，但吸氧不能改变图形胎心率电子监护第46页小结v评定胎儿宫内情况-提供参考v结合妊娠不一样阶段、母儿病情v评定标准：BR C AVADOv良好：基线正常、胎动加速v缺氧：高危原因、基线过缓或过速、变异小、晚减胎心率电子监护第47页