肾性骨病的诊疗和治疗专家讲座.pptx

肾性骨病诊疗与治疗肾性骨病诊疗与治疗肾性骨病的诊疗和治疗第1页 肾性骨病是尿毒症病人常见合并症。多数慢性肾功效衰竭病人均合并有骨病，尿毒症病人几乎100有骨病改变。近20年来，伴随血液净化技术开展和进步，尿毒症患者存活率和生活质量显著改进，但肾性骨病发生率依然较高。是当今影响透析病者生活质量主要问题之一。肾性骨病的诊疗和治疗第2页一、肾性骨病分类和特点（一）高骨转化型 是最常见骨病类型。因为甲状旁腺增生和功效亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌过多，产生高运转型骨病如纤维性骨炎等，同时伴有1，25（OH）2 D3缺乏。经典生化改变包含血钙降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素升高，血PTH水平显著升高。肾性骨病的诊疗和治疗第3页一、肾性骨病分类和特点一、肾性骨病分类和特点（一）高骨转化型（一）高骨转化型 骨X线捡查可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。骨组织活检示纤维性骨炎为主要改变，成骨和破骨细胞数目和活性增加，骨重建增加，骨矿物化过程加速，骨小梁形状和排列不规则，骨组织失去其规则板层状结构甚至形成布纹状骨：胶原纤维在骨小梁区聚集，骨面积大量增加，整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化。肾性骨病的诊疗和治疗第4页肾性骨病分类肾性骨病分类和特点和特点（二）低骨转化型 是以铝沉积为突出表现骨生成和骨矿物化障碍低运转型骨病。依据骨活检改变主要有两种不一样组织学类型。1骨软化病 以骨矿物化障碍为主要特征。最主要原因是铝中毒，而1，25（OH）2 D3 缺乏亦是骨矿物化降低造成肾性骨病主要原因之一。生化检验示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及iPTH水平多降低。骨骼X线检验主要表现为假性骨折。肾性骨病的诊疗和治疗第5页（二）低骨转化型（二）低骨转化型_1骨软化病骨软化病 骨活检特征性改变是骨运转率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，骨生成和吸收降低，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积降低，骨前质相对增多，普通不会出现骨髓纤维化改变，但铝染色有显著铝在骨前质和矿化骨间沉积，90低骨运转型病人属于此型骨病。肾性骨病的诊疗和治疗第6页（二）低骨转化型（二）低骨转化型_ 2动力缺失型动力缺失型 以骨生成显著降低为主要表现。其主要病因是铝在骨组织沉积。PTH生成降低及其它原因如骨生长因子缺乏也是本型原因之一。病人没有继发性甲旁亢表现，多有钙和1，25（OH）2D3治疗过分，或糖尿病、铝中毒。血钙水平多正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和iPTH水平多正常或偏低。肾性骨病的诊疗和治疗第7页（二）低骨转化型（二）低骨转化型_ 2动力缺失型动力缺失型 骨组织学改变主要为骨细胞活性显著降低，成骨细胞面积和骨生成率降低，骨前质形成和矿物化均受抑制，骨小梁面积降低。肾性骨病的诊疗和治疗第8页肾性骨病分类肾性骨病分类和特点和特点（三）混合型 以上两种原因均存在，现有高骨转化型骨损害，又有低骨转化型骨损害特点，为二者不一样程度改变混合性骨病。组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45-80）及非透析终末期肾衰患者骨病变多属于此型。肾性骨病的诊疗和治疗第9页二、肾性骨病发病机理二、肾性骨病发病机理 1 磷潴留 肾功效减退时肾脏排磷降低，血磷升高。高血磷促进钙在骨质沉积，肠道钙吸收降低，血钙降低。低血钙和高血磷均刺激PTH分泌增多，造成甲状旁腺功效亢进；同时高血磷抑制了近端小管细胞线粒 体 中 1羟 化 酶 活 性，使 肾 脏 1，25（OH）2 D3产生降低。肾性骨病的诊疗和治疗第10页二、肾性骨病发病机理 2 低钙血症 血清中总钙含量和离子钙水平降低对PTH分泌含有显著刺激作用，PTH增高，从而促进钙重吸收，并使尿磷排泄增多。但终末期慢性肾衰时即使PTH增加亦不能增加磷从肾小管排泄而出现高磷血症，且因1，25（OH）2 D3生成障碍，肠道吸收钙降低。血钙降低，进而PTH连续分泌亢进而发生甲旁亢。肾性骨病的诊疗和治疗第11页二、肾性骨病发病机理二、肾性骨病发病机理 3 1，25（OH）2 D3降低 1，25（OH）2 D3和PTH之间含有相互调 整 作 用。PTH可 促 进 肾 脏 生 成 1，25（OH）2 D3，而1，25（OH）2 D3产生后又反馈抑制PTH合成和分泌。但在慢性肾衰病人，1，25（OH）2 D3生成降低，反馈抑制作用减弱或消失，致PTH过分产生，发生继发性甲状旁腺功效亢进；而PTH分泌过多亦抑制1，25（OH）2 D3产生,活性D3产生进行性降低，钙吸收降低，血钙降低，造成骨矿物化降低。肾性骨病的诊疗和治疗第12页二、肾性骨病发病机理二、肾性骨病发病机理 4 甲状旁腺功效亢进 慢肾衰时磷潴留、血钙降低及1，25（OH）2 D3合成降低均刺激甲状旁腺组织增生，造成甲旁亢；产生过多PTH,使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增加，纤维性骨炎形成。PTH分泌亢进（甲旁亢）和1，25（OH）2 D3缺乏影响骨矿质代谢，是引发肾性骨病主要原因。肾性骨病的诊疗和治疗第13页二、肾性骨病发病机理二、肾性骨病发病机理 5铝在骨积聚致骨矿物化障碍 被铝污染透析用水所配制透析液以及服用含铝磷结合剂是造成骨软化和再生障碍性骨病主要原因。肾性骨病的诊疗和治疗第14页二、肾性骨病发病机理 6慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中钙离子与磷离子降低，骨组织加速溶解吸收作用，降低骨生成和骨矿物化。酸中毒时经过在近曲小管 PTH抑制 l羟化酶致其活性显著降低，影响1，25（OH）2 D3合成。肾性骨病的诊疗和治疗第15页二、肾性骨病发病机理7其它 新近研究表明，一些细胞因子如白细胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL11），肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白-1,胰岛素样生长因子，2微球蛋白等参加影响骨重建，在肾性骨病发生中可能起主要作用，但其详细作用机制尚在深入研究中。肾性骨病的诊疗和治疗第16页三、诊疗肾性骨病发生率高，早期诊疗不易，需结合病史、临床表现、试验室和影像学检验综合判断。骨活检是当前确诊不一样类型骨病唯一方法。肾性骨病的诊疗和治疗第17页四、治疗肾性骨病治疗目标：（1）尽可能维持血钙磷水平正常；（2）预防和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生；（3）预防和逆转骨外钙化；(4)降低铝在骨沉积；(5)促进儿童生长发育；(6)纠正代谢性酸中毒。肾性骨病的诊疗和治疗第18页传统治疗方法（一）降低血磷和补充钙剂：1限制饮食中磷摄入 慢肾衰时控制血磷在45-6mgdl水平，对于升高血清1，25（OH）2D3、降低PTH水平，预防继发性甲旁亢进展及软组织钙化是有效。即使血液透析和腹膜透析能从血液中去除大量磷，但90终末期肾衰病人仍需控制饮食中磷（主要为肉和乳制品）摄入。每日磷摄入量不应超出800mg。肾性骨病的诊疗和治疗第19页传统治疗方法 2磷结合剂使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统肠道磷结合剂，长久应用有铝中毒可能，碳酸钙是当前公认最好磷结合剂，它既能结合磷，又能补充钙，尚可纠正酸中毒，有效剂量为4-12gd。另外，惯用钙剂还有乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。肾性骨病的诊疗和治疗第20页传统治疗方法（二）常规剂量1，25（OH）2D3使用 1，25（OH）2D3能显著升高血钙浓度，抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制轻、中度甲旁亢，降低骨吸收和矿物化增加，在很大程度上纠正骨组织对PTH抵抗性，改进骨病。常规剂量025-0.5g d口服治疗，可显著纠正低钙血症和高磷血症，降低肾性骨病发生率。肾性骨病的诊疗和治疗第21页（二）常规剂量1，25（OH）2D3使用部分患者存在以下问题 而限制了1，25（OH）2D3使用：1高钙血症 2难于纠正高PTH血症3对于有严重纤维性骨炎或有症状继发性 甲旁亢病人效果欠佳。4转移性钙化肾性骨病的诊疗和治疗第22页 传统治疗方法(三)其它 对铝沉积为主病理类型用去铁胺（DFO）去除骨组织中铝沉积，DFO可与铝结合，动员骨铝进入血液，经血透或腹透加以去除。血透病人用量为1520mgkg，每七天3次，透析中静脉输注，2小时输完：或透析前12小时肌注1g，每七天1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L透析液中。普通3个月后骨铝显著降低，临床症状改进。副作用少见。肾性骨病的诊疗和治疗第23页传统治疗方法(四)甲状旁腺切除术 适合用于有生化、X线及组织学证据严重继发性甲旁亢并能排除铝相关骨病可能患者。当内科治疗不能奏效时，经过手术切除甲状旁腺，消除PTH过分产生对骨作用。肾性骨病的诊疗和治疗第24页传统治疗方法(五)肾移植 可使肾功效恢复，经过恢复体内维生素D活性产物生成而反馈抑制PTH，血钙磷恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。肾性骨病的诊疗和治疗第25页1，25（OH）2D3冲击治疗（一）冲击治疗理论基础 1在肾衰病人，血1，25（OH）2D3降低可能是PTH升高直接原因。有学者发觉，部分还未出现高磷或低钙血症病人，已经有血1，25（OH）2D3降低和PTH升高。提醒早期高PTH血症可能主要与血1，25（OH）2D3降低相关。肾性骨病的诊疗和治疗第26页1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3冲击治疗冲击治疗冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗理论基础（一）冲击治疗理论基础2口服冲击治疗，1，25（OH）2D3（2-5g/次，2-3次/周）或静脉给药（每次透后1-3g，3次/周）。这两种方法均是间断大剂量给药，使血中1，25-（OH）2D3快速升高形成峰浓度，远远高于连续口服剂量药品浓度。尿毒症患者因为甲状旁腺组织中（尤其结节性增生部位）维生素D受体数目降低或受体后缺点，造成对普通治疗浓度耐受，只有极高血药浓度才有可能恢复甲状旁腺反应性。肾性骨病的诊疗和治疗第27页1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3冲击治疗冲击治疗冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗理论基础（一）冲击治疗理论基础3、1，25-（OH）2D3含有起效慢（24小时）、作用维持时间长（96小时）特点。4、静脉给药因避开肝脏代谢直接进入血循环，药品活性高，疗效好。肾性骨病的诊疗和治疗第28页1，25（OH）2D3冲击治疗(二)冲击治疗效果 显著改进低钙血症和高磷血症；骨组织学改变显著改进；临床症状如骨痛等显著减轻；副作用较少，高钙血症发生率低；口服冲击治疗可取得和静脉注射相同效果。肾性骨病的诊疗和治疗第29页1，25（OH）2D3冲击治疗(三）使用过程中应注意问题：1首先必须控制高磷血症，以防止钙磷乘积过高造成难于逆转转移性钙化。2磷结合剂 氢氧化铝凝胶普通不宜使用，以免引发铝贮积。高磷血症控制后，维持治疗期间以使用碳酸钙为宜；如钙磷乘积不高，应首先选取碳酸钙，尽可能防止使用铝剂。肾性骨病的诊疗和治疗第30页1，25（OH）2D3冲击治疗 3要定时观察血钙，以免血钙过高造成损害，当血钙大于275molL时应及时停药。4适当降低透析液中钙浓度：如透析液中钙离子浓度小于1.25-l75molL（57mgdl），可显著降低高钙血症发生率。5对于未曾使用病人，首先选择小剂量治疗。假如效果欠佳或病人出现难于纠正高PTH血症，可考虑使用静脉或口服冲击治疗方案。肾性骨病的诊疗和治疗第31页 五肾性骨病未来治疗方向 1.选择性新型1，25（OH）2D3衍生物：与骨化三醇相比，含有相同安全性和有效性，选择性更高，毒性降低，高钙血症、高磷血症等不良反应显著降低。2新型磷结合剂 RenalGel：经过离子交换和氢键结合磷用于铅中毒。肾性骨病的诊疗和治疗第32页肾性骨病未来治疗方向 3钙受体激动剂 4NPS R568：间歇性抑制PTH分泌，刺激降钙素释放，可防止非动力性骨病发生。肾性骨病的诊疗和治疗第33页。肾性骨病的诊疗和治疗第34页