肌松药合理使用专家指南专家讲座.pptx

肌松药合理使用教授指南肌松药合理使用教授指南肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第1页页使用肌松药目标使用肌松药目标1、为气管插管提供肌松条件、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊疗、治疗对肌松要求、满足各类手术或诊疗、治疗对肌松要求3、减弱或终止一些骨骼肌痉挛性疾病引发肌、减弱或终止一些骨骼肌痉挛性疾病引发肌肉强直肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气反抗、消除患者自主呼吸与机械通气反抗肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第2页页肌松药合理选择肌松药合理选择1、选取起效快肌松药，缩短置入喉罩或气管、选取起效快肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、预防反流误吸插管时间，维护气道通畅、预防反流误吸是麻醉主要安全原因。是麻醉主要安全原因。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。中是罗库溴铵。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第3页页3、惯用非去极化肌松药置入喉罩剂量为、惯用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍倍ED95 ED95，气管插管剂量为气管插管剂量为23倍倍ED95.肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第4页页惯用药品惯用药品ED95肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第5页页惯用肌松药剂量和时效惯用肌松药剂量和时效肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第6页页影响影响ED95原因原因1、年纪、年纪 不一样年纪肌松药不一样年纪肌松药ED95有差异，老年患有差异，老年患者非去极化肌松药者非去极化肌松药ED95比青壮年患者低。比青壮年患者低。2、性别、性别 非去极化肌松药非去极化肌松药ED95女性比男性低。女性比男性低。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第7页页3、血浆蛋白、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合比率各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合比率不一样。不一样。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第8页页维持期肌松药维持期肌松药依据肌松药特征、患者病理生理特点、药依据肌松药特征、患者病理生理特点、药品相互作用及手术不一样阶段对肌松要求，品相互作用及手术不一样阶段对肌松要求，个体化用药个体化用药手术期间多项选择取中、短时效肌松药。手术期间多项选择取中、短时效肌松药。对于长时间手术、体外循环心内直视手术对于长时间手术、体外循环心内直视手术已经术后需要行机械通气患者可选取长时已经术后需要行机械通气患者可选取长时效肌松药效肌松药肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第9页页整个手术期间没必要保持同等深度肌松。整个手术期间没必要保持同等深度肌松。术中维持肌松最惯用方法是间断静注肌松术中维持肌松最惯用方法是间断静注肌松药，不提倡连续输注肌松药。药，不提倡连续输注肌松药。通常间隔通常间隔30min追加中时效肌松药，追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量普通为初量剂量普通为初量1/51/3，应以最少许肌松，应以最少许肌松药到达临床肌松要求药到达临床肌松要求肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第10页页麻醉维持期不主张屡次注射或连续输注琥麻醉维持期不主张屡次注射或连续输注琥珀胆碱珀胆碱肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第11页页维持输注速度维持输注速度肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第12页页去极化与非去极化肌松药相互作用去极化与非去极化肌松药相互作用1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响用影响2、作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作、作用消退中非去极化肌松药对琥珀胆碱作用影响用影响肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第13页页非去极化肌松药先后使用相互作用非去极化肌松药先后使用相互作用1、诱导时采取预注法给予非去极化肌松药、诱导时采取预注法给予非去极化肌松药2、作用消退中长时效肌松药对随即给予中短、作用消退中长时效肌松药对随即给予中短时效肌松药作用影响时效肌松药作用影响肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第14页页其它药品和不一样病生状态对肌松其它药品和不一样病生状态对肌松药作用影响药作用影响1、协同肌松药效应药品及病理生理状态、协同肌松药效应药品及病理生理状态2、拮抗非去极化肌松药效应药品及病理生理、拮抗非去极化肌松药效应药品及病理生理状态状态肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第15页页 总之，为降低肌松药联合应用出现复杂相总之，为降低肌松药联合应用出现复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡依据手术需互作用，除麻醉诱导外，提倡依据手术需要，恰当确实定剂量和给药时间，一直使要，恰当确实定剂量和给药时间，一直使用单一非去极化肌松药；在合并使用各种用单一非去极化肌松药；在合并使用各种影响肌松药作用药品和合并一些病理生理影响肌松药作用药品和合并一些病理生理情况时，宜在检测肌松药效应指导下给予情况时，宜在检测肌松药效应指导下给予肌松药。肌松药。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第16页页特殊人群肌松药应用特殊人群肌松药应用（一）剖宫产孕妇（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功效衰竭患者（二）肝、肾功效衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者（三）神经肌肉疾病患者肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第17页页（一）剖宫产孕妇（一）剖宫产孕妇 肌松药属于水溶性大分子药品，较少透肌松药属于水溶性大分子药品，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短肌松过胎盘屏障。应选择起效快、时效短肌松药，预防产妇反流误吸及对新生儿影响。药，预防产妇反流误吸及对新生儿影响。提议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取提议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后给予中时效肌松药。出后给予中时效肌松药。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第18页页（二）肝、肾功效衰竭患者（二）肝、肾功效衰竭患者 1、肝、肾功效障碍时，体内水钠潴留，造、肝、肾功效障碍时，体内水钠潴留，造成分布容积增大，较高成分布容积增大，较高球蛋白结合了大量球蛋白结合了大量肌松药肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突出间血浆胆碱酯酶活性降低所致突出间隙乙酰胆碱去除速率下降隙乙酰胆碱去除速率下降,表现为肌松药起表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。效时间延长，初始剂量增加。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第19页页 2、主要经肝脏生物转化和肾脏排出维库溴、主要经肝脏生物转化和肾脏排出维库溴铵、经胆汁排泄罗库溴铵、经肾脏排出哌铵、经胆汁排泄罗库溴铵、经肾脏排出哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢琥珀胆库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢琥珀胆碱清楚半衰期将显著延长，应延长给药间碱清楚半衰期将显著延长，应延长给药间隔时间。隔时间。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第20页页3、经、经Hofmann消除（消除（pH和温度依赖性降解）和温度依赖性降解）阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止极少以来阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止极少以来肝、肾功效，在肝、肾功效障碍时最好选肝、肾功效，在肝、肾功效障碍时最好选取顺阿曲库铵。不过在肝、肾功效衰竭存取顺阿曲库铵。不过在肝、肾功效衰竭存在严重内环境紊乱会影响在严重内环境紊乱会影响Hofmann消除。消除。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第21页页（三）神经肌肉疾病患者（三）神经肌肉疾病患者 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引发肌肉、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引发肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。者禁用琥珀胆碱。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第22页页 2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应降低至正常人药剂量应降低至正常人1/101/2.术后确定术后确定无肌松药残留作用，通气功效适当后方可无肌松药残留作用，通气功效适当后方可停顿辅助通气，拔出气管内导管。停顿辅助通气，拔出气管内导管。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第23页页 3、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其它类型肌强直患者则表现药表现敏感，其它类型肌强直患者则表现耐药。普通认为可用中、短时效非去极化耐药。普通认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。予肌松药。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第24页页肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治（一）肌松药残留阻滞作用（一）肌松药残留阻滞作用（二）肌松药残留阻滞作用拮抗（二）肌松药残留阻滞作用拮抗肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第25页页（一）、肌松药残留阻滞作用（一）、肌松药残留阻滞作用1、肌松药残留组织作用危害、肌松药残留组织作用危害 （1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，造）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，造成低氧血症和高碳酸血症；成低氧血症和高碳酸血症；（2）咽喉部肌无力，造成上呼吸道梗阻，）咽喉部肌无力，造成上呼吸道梗阻，增加反流误吸风险增加反流误吸风险肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第26页页(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引发术后肺部并发症发术后肺部并发症(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。氧血症。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第27页页2、肌松药残留组织作用原因、肌松药残留组织作用原因 （1）为针对患者病情特点，合理选取和科）为针对患者病情特点，合理选取和科学使用肌松药；学使用肌松药；（2）给予长时效肌松药或屡次应用肌松药，）给予长时效肌松药或屡次应用肌松药，术后肌松药组织作用仍存在；术后肌松药组织作用仍存在；肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第28页页（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其它影响原因时，肌松药分子占据，并存其它影响原因时，出现肌松组织作用。出现肌松组织作用。（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；慢性消耗患者肌松药作用时间延长；肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第29页页（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药代谢和排泄，乙酰胆碱合成和延长肌松药代谢和排泄，乙酰胆碱合成和释放受损；释放受损；（6）同时给予肌松药有些痛作用药品，使肌）同时给予肌松药有些痛作用药品，使肌松药阻滞作用时间异常延长；松药阻滞作用时间异常延长；肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第30页页（7）肝、肾功效受损，使以来肝脏代谢和肾）肝、肾功效受损，使以来肝脏代谢和肾脏排泄肌松药阻滞作用延长；脏排泄肌松药阻滞作用延长；（8）神经肌肉疾病）神经肌肉疾病肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第31页页3、肌松药残留阻滞作用评定、肌松药残留阻滞作用评定 （1）肌松检测仪：观察刺激尺神经时拇内）肌松检测仪：观察刺激尺神经时拇内收肌颤搐反应，如收肌颤搐反应，如TOF0.9提醒存在肌松药提醒存在肌松药残留阻滞作用残留阻滞作用;肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第32页页(2)临床体征：临床体征：清醒、呛咳和吞咽反射恢复；清醒、呛咳和吞咽反射恢复；头能连续抬离枕头头能连续抬离枕头5s以上以上;呼吸平稳、呼吸频率呼吸平稳、呼吸频率1020bpm，最大吸，最大吸气压气压50cmH2O;PetCO2和和PaCO2 45mmHg以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第33页页4、肌松药残留阻滞作用预防、肌松药残留阻滞作用预防 （1）依据患者状态和手术需要，合理选择）依据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药和使用肌松药 （2）改进患者全身情况，维持电解质正常）改进患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；和酸碱平衡；肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第34页页（3）拮抗肌松药残留阻滞作用。术毕无明确）拮抗肌松药残留阻滞作用。术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退，指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用拮抗。应进行肌松药残留阻滞作用拮抗。（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观察患者神志、保护性反射状态、室严密观察患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度及氧合状态，最少呼吸道通畅度及氧合状态，最少30min，确，确保患者安全保患者安全肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第35页页（二）肌松药残留阻滞作用拮抗（二）肌松药残留阻滞作用拮抗1、琥珀胆碱肌松阻滞作用拮抗、琥珀胆碱肌松阻滞作用拮抗 无特异拮抗药，重复或大剂量使用琥珀无特异拮抗药，重复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢效辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。复正常。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第36页页2、非去极化肌松药残留阻滞作用拮抗、非去极化肌松药残留阻滞作用拮抗 （1）拮抗药）拮抗药胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 拮抗时机：拮抗时机：TOF出现出现2个反应或开始有个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用 拮抗药剂量：新斯明静注拮抗药剂量：新斯明静注0.04mg0.07mg/kg，总量不应超出，总量不应超出5mg。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第37页页新斯明和阿托品新斯明和阿托品 提议同一注射器给予阿托品，阿托品剂提议同一注射器给予阿托品，阿托品剂量普通为新斯明半量，需依据患者心率调量普通为新斯明半量，需依据患者心率调整阿托品剂量。整阿托品剂量。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第38页页（2）拮抗药使用注意事项）拮抗药使用注意事项 禁用或慎用新斯明：支气管哮喘；心律失禁用或慎用新斯明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；敏等；肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第39页页 禁用或慎用阿托品：婴幼儿；心率失常、禁用或慎用阿托品：婴幼儿；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄；反流充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃运动减弱；青光眼；性食管炎；食管与胃运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病疾病肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第40页页肌松药肌松药 不良反应防治不良反应防治1、琥珀胆碱、琥珀胆碱 （1）心率紊乱：心动过缓时静脉给予阿托）心率紊乱：心动过缓时静脉给予阿托品。品。（2）肌束震颤：预先给予小剂量非去极化）肌束震颤：预先给予小剂量非去极化肌松药。肌松药。（3）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运）高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者血钾增高，禁用琥珀胆动神经元损伤患者血钾增高，禁用琥珀胆碱碱肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第41页页（4）眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型）眼内压、颅内压、胃内压升高：闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱（5）恶性高热）恶性高热肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第42页页2、非去极化肌松药常见不良反应防治、非去极化肌松药常见不良反应防治 阿曲库铵大剂量、快速注射时，引发组阿曲库铵大剂量、快速注射时，引发组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超出血压下降。诱导剂量不宜超出3倍倍ED95，且，且应粉刺、迟缓静注。应粉刺、迟缓静注。对一个肌松药过敏患者有可能亦对另一对一个肌松药过敏患者有可能亦对另一个肌松药产生过敏。个肌松药产生过敏。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第43页页肌松药临床应用注意事项肌松药临床应用注意事项 1、严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌、严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌症。症。2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功效恢复正常。消退，呼吸功效恢复正常。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第44页页 3、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术、高度重视术后肌松药残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用拮抗。行肌松药残留肌松作用拮抗。4、对不能进行面罩通气困难起到患者禁止、对不能进行面罩通气困难起到患者禁止使用肌松药。使用肌松药。肌松药合理使用专家指南肌松药合理使用专家指南第第45页页