肝性脑病专题宣讲.pptx

肝性脑病hepatic encephalopathy(HE)肝性脑病专题宣讲第1页定义：定义：肝性脑病肝性脑病过去称肝性昏迷（过去称肝性昏迷（hepatic hepatic comacoma），），是是严重肝病严重肝病引发，以引发，以代谢紊乱代谢紊乱为基础中枢为基础中枢NSNS功效失调功效失调综合病征，其主综合病征，其主要临床表现是要临床表现是意识障碍，行为失常和昏意识障碍，行为失常和昏迷。迷。门体分流性脑病门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血饶过肝流入入体循环，使大量门静脉血饶过肝流入入体循环，是肝病发生主要机制。是肝病发生主要机制。肝性脑病专题宣讲第2页无无显显著著临临床床表表现现和和生生化化异异常常，仅仅能能用用精精细细智智力力试试验验和和/或或电电生生理理检检测测才才可可作作出出诊诊疗疗肝肝性性脑脑病病，称称轻轻微微肝肝性性脑病脑病.肝性脑病专题宣讲第3页病因及发病机制病因及发病机制（一）病因：（一）病因：1 1、基本病因：、基本病因：各各型型肝肝硬硬化化(尤尤其其是是病病毒毒性性肝肝炎炎引引发发肝肝硬硬化化)是是最最多多见见原原因因。假假如如连连亚亚临临床床HEHE也也计计算算在在内内，则则肝肝硬硬化化发发生生肝肝性性脑脑病病者者可可达达70%70%。其其它它：重重症症病病毒毒性性肝肝炎炎、中中毒毒性性、药药品品性性肝炎，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等。肝炎，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等。肝性脑病专题宣讲第4页2、诱因诱因：上消化道出血；上消化道出血；摄入过高蛋白质饮食摄入过高蛋白质饮食大量排钾利尿和腹腔放液；大量排钾利尿和腹腔放液；感染；感染；药品（镇静催眠药、麻醉药）；药品（镇静催眠药、麻醉药）；便秘便秘低血糖等。低血糖等。肝性脑病专题宣讲第5页各种原因各种原因致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝脏解毒功效减弱肝脏解毒功效减弱侧支循环形成侧支循环形成两个主要病理基础两个主要病理基础（二）发病机制：（二）发病机制：肝性脑病专题宣讲第6页1 1、氨中毒学说：、氨中毒学说：氨形成和代谢：氨形成和代谢：血氨主要来自于肠道、肾和骨骼肌生成氨，血氨主要来自于肠道、肾和骨骼肌生成氨，但胃肠道是氨进入身体主要门户。但胃肠道是氨进入身体主要门户。正常人正常人胃肠道胃肠道每日可产氨每日可产氨4g，大部分是由大部分是由尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部分是食尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部分是食物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。肾肾产氨是经过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为产氨是经过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，受肾小管液氨，受肾小管液PH影响。影响。骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌在运动时也产氨。在运动时也产氨。肝性脑病专题宣讲第7页（1 1）氨氨在在肠肠道道吸吸收收主主要要以以非非离离子子型型氨氨（NHNH3 3）弥弥散散入入肠肠黏黏膜膜，游游离离NHNH3 3有有毒毒性性，且且能能经经过过血血脑脑屏屏障障，NHNH4 4+呈呈盐盐类类形形式式存存在在，相相对对无无毒毒，不不能能经经过过血血脑脑屏屏障障。NHNH3 3与与NHNH4 4+转化受转化受PHPH影响。影响。NH NH3 3 NHNH4 4+H+OH-肝性脑病专题宣讲第8页（2 2）机体去除血氨主要路径：）机体去除血氨主要路径：1 1、来自肠道氨在肝内合成尿素、来自肠道氨在肝内合成尿素2 2、肝、脑、肾组织能利用消耗氨，合成、肝、脑、肾组织能利用消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺3 3、肾可排泄尿素，肾小管在排酸同时也、肾可排泄尿素，肾小管在排酸同时也排氨排氨4 4、少许氨自肺排出、少许氨自肺排出肝性脑病专题宣讲第9页（3 3）肝性脑病时血氨增高原因：）肝性脑病时血氨增高原因：低钾性碱中毒：低钾性碱中毒：摄摄入入过过多多含含氮氮食食物物、药药品品或或上上消消化化道道大大出出血血（每每100100mlml血血液液约约含含2020g g蛋蛋白白质质）后后血血浆浆蛋白在肠道分解产氨。蛋白在肠道分解产氨。低低血血容容量量与与缺缺氧氧：见见于于上上消消化化道道出出血血、大大量量放放腹腹水水、利利尿尿等等。休休克克与与缺缺氧氧可可产产生生肾肾前性氮质血症。缺氧降低脑对氨耐受性。前性氮质血症。缺氧降低脑对氨耐受性。便秘便秘感染：增加组织分解代谢增加产氨感染：增加组织分解代谢增加产氨低血糖：脑能量降低，去氨能力下降。低血糖：脑能量降低，去氨能力下降。镇静安眠药可抑制大脑和呼吸中枢镇静安眠药可抑制大脑和呼吸中枢K+H+肝性脑病专题宣讲第10页（4）氨对）氨对CNS作用：作用：脑细胞对氨极敏感脑细胞对氨极敏感普通认为氨对大脑毒性作用是干普通认为氨对大脑毒性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸化扰脑能量代谢，引发高能磷酸化合物浓度降低。合物浓度降低。氨还直接干扰神经传导而影响大氨还直接干扰神经传导而影响大脑功效。脑功效。肝性脑病专题宣讲第11页旦白在肠道分解旦白在肠道分解甲基硫醇甲基硫醇氨氨短链脂肪酸短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解蛋氨酸在肠道分解长链脂肪酸在长链脂肪酸在肠道分解肠道分解2 2、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用：肝性脑病专题宣讲第12页3、假性神经递质学说：假性神经递质学说：兴奋性神经递质：兴奋性神经递质：儿茶酚胺中多巴胺儿茶酚胺中多巴胺和去甲肾上腺素、和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸乙酰胆碱、谷氨酸及门冬氨酸等。及门冬氨酸等。抑制性神经递质：抑制性神经递质：5-5-羟色胺、羟色胺、-氨氨基丁酸、苯乙醇胺、基丁酸、苯乙醇胺、谷胺酰胺等。谷胺酰胺等。肝性脑病专题宣讲第13页芳香氨基酸芳香氨基酸在肠道生成在肠道生成酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功效正常时酪胺和苯乙胺被分解去除肝功效正常时酪胺和苯乙胺被分解去除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体单胺氧化酶单胺氧化酶-羟羟化化酶酶肝性脑病专题宣讲第14页肝脏病变时肝脏病变时血中血中r-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)显著增多显著增多血中血中GABA/BZ受体也显著增多受体也显著增多血中血中r-氨基丁酸是脑中主抑制性神氨基丁酸是脑中主抑制性神经递质经递质,与与GABA/BZ受体结合后受体结合后,造成造成神经传导抑制。神经传导抑制。4、r-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮卓卓(GABABZ)复复合体学说合体学说 肝性脑病专题宣讲第15页肝脏病变时肝脏病变时芳香氨基酸分解降低芳香氨基酸分解降低胰岛素降解胰岛素降解降低降低促进支链氨基酸进入肌肉组织促进支链氨基酸进入肌肉组织芳芳/支百分比增高支百分比增高使芳香更易使芳香更易进入脑组织进入脑组织使脑中假性神使脑中假性神经经递质递质增多增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道5 5、氨基酸不平衡学说：、氨基酸不平衡学说：肝性脑病专题宣讲第16页 临床表现临床表现肝肝性性脑脑病病临临床床表表现现往往往往因因原原有有肝肝病病性性质质、肝肝细细胞胞损损害害轻轻重重缓缓急急以以及及诱诱因不一样而不一致。因不一样而不一致。依依据据意意识识障障碍碍程程度度，神神经经系系统统表表现现和脑电图改变和脑电图改变，分为四期：，分为四期：此四期无显著分界限。此四期无显著分界限。肝性脑病专题宣讲第17页一一期期（前前驱驱期期 ）：轻轻度度性性格格改改变变和和行行为为异异常常，可可有有扑扑翼翼（击击）样样震震颤颤（亦亦称称肝肝震震颤颤,即即瞩瞩患患者者两两臂臂平平伸伸，肘肘关关节节固固定定，手手掌掌向向背背侧侧伸伸展展，手手指指分分开开时时，可可见见到到手手向向外外侧侧偏偏斜斜，掌掌指指关关节节、腕腕关关节节，甚甚至至肘肘与与肩肩关关节节急急促促而而不规则地扑击样抖动）。不规则地扑击样抖动）。脑电图脑电图多数正常。多数正常。此此期期历历时时数数日日或或数数周周，有有时时症症状状不不显显著著，易易被忽略。被忽略。肝性脑病专题宣讲第18页二二期期（昏昏迷迷前前期期）以以意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障碍，行为失常为主障碍，行为失常为主。定定向向力力、了了解解力力减减退退，不不能能完完成成简简单单计算和构图；计算和构图；有有显显著著神神经经系系统统体体征征（腱腱反反射射亢亢进进、肌肌张张力力增增高高、踝踝阵阵挛挛、babinskibabinski征征阳阳性），扑翼样震颤存在性），扑翼样震颤存在；脑电图特异性异常脑电图特异性异常。肝性脑病专题宣讲第19页三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主；各种各种神经体征连续或加重神经体征连续或加重，扑翼样，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，锥体震颤仍可引出，肌张力增加，锥体束征常呈阳性；束征常呈阳性；脑电图异常波形脑电图异常波形。肝性脑病专题宣讲第20页四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能神志完全丧失，不能唤醒。唤醒。浅昏迷时对痛刺激和不适体位还有反浅昏迷时对痛刺激和不适体位还有反应，腱反射和肌张力仍亢进；因为患应，腱反射和肌张力仍亢进；因为患者不能合作，扑翼样震颤不能引出。者不能合作，扑翼样震颤不能引出。深昏迷时各种反射消失、肌张力降低、深昏迷时各种反射消失、肌张力降低、瞳孔常散大，出现阵发性惊厥、踝阵瞳孔常散大，出现阵发性惊厥、踝阵挛、过分换气。脑电图显著异常。挛、过分换气。脑电图显著异常。肝性脑病专题宣讲第21页肝性脑病专题宣讲第22页 试验室及其它检验试验室及其它检验1、血氨：、血氨：正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-70g/dL，动脉血氨含量为静脉血氨动脉血氨含量为静脉血氨0.5-2倍。空腹动脉血氨较稳定和可靠。倍。空腹动脉血氨较稳定和可靠。慢性慢性HE尤其是门体分流性脑病患尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致脑病血氨多正急性肝功效衰竭所致脑病血氨多正常。常。肝性脑病专题宣讲第23页2 2、脑电图检验：脑电图检验：脑脑电电图图不不但但有有诊诊疗疗价价值值，而而且且有有一一定定预预后后意意义义。经经典典改改变变为为节节律律变变慢慢，主主要要出出现现普普遍遍性性每每秒秒4-74-7次次波或三角波。波或三角波。肝性脑病专题宣讲第24页3、简单智能测验：、简单智能测验：当前认为心理智能测验对于诊疗当前认为心理智能测验对于诊疗早期肝性脑病包含亚临床肝性脑早期肝性脑病包含亚临床肝性脑病最有用。病最有用。常规使用是数字连接试验和符号常规使用是数字连接试验和符号数字试验，其结果轻易计量，便数字试验，其结果轻易计量，便于随访于随访。肝性脑病专题宣讲第25页 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗HEHE诊疗主要依据：诊疗主要依据：严重肝病和严重肝病和/或广泛门体侧支循环；或广泛门体侧支循环；精神错乱，昏睡或昏迷；精神错乱，昏睡或昏迷；有肝性脑病诱因；有肝性脑病诱因；显著肝功效损害或血氨增高；显著肝功效损害或血氨增高；扑翼样震颤和经典脑电图改变。扑翼样震颤和经典脑电图改变。对对肝肝硬硬化化患患者者进进行行常常规规心心理理智智能能测测验验可可发觉亚临床肝性脑病。发觉亚临床肝性脑病。肝性脑病专题宣讲第26页以以精精神神症症状状为为唯唯一一突突出出表表现现肝肝性性脑脑病病易易被被误误诊诊为为精精神神病病，所所以以凡凡遇遇精精神神错错乱乱患患者者，应应警警觉觉肝性脑病可能性。肝性脑病可能性。肝肝性性脑脑病病还还应应与与昏昏迷迷其其它它疾疾病病判判别别，如如DMDM、尿尿毒毒症症、脑脑血血管管意外等。意外等。肝性脑病专题宣讲第27页 治疗治疗1 1、去除诱因，防止诱发和加重肝昏迷。、去除诱因，防止诱发和加重肝昏迷。一些原因能够诱发和加重肝性脑病。肝硬化时一些原因能够诱发和加重肝性脑病。肝硬化时药品药品在体内半衰期延长，如使用镇痛、麻醉、在体内半衰期延长，如使用镇痛、麻醉、催眠、镇静等药品，可出现昏睡或昏迷。当患催眠、镇静等药品，可出现昏睡或昏迷。当患者狂燥不安或抽搐时，者狂燥不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷丁）及速效巴比妥类。比妥类。可减量使用安定（常量可减量使用安定（常量1/21/2或或1/31/3），东莨菪碱，），东莨菪碱，并降低给药次数。异丙嗪（非那根）、氯苯那并降低给药次数。异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组织胺药有时可做镇静药代敏（扑尔敏）等抗组织胺药有时可做镇静药代用。用。防止大量放腹水、纠正水、电解质紊乱防止大量放腹水、纠正水、电解质紊乱肝性脑病专题宣讲第28页2 2、饮食饮食开始数日内禁食蛋白质。开始数日内禁食蛋白质。供给足够热量和维生素。供给足够热量和维生素。脂肪可延缓胃排空应少用。脂肪可延缓胃排空应少用。鼻鼻饲饲液液最最好好用用25%25%蔗蔗糖糖或或葡葡萄萄糖糖溶溶液液，每每毫毫升升产产热热量量4.24.2J J。每每日日可可加加进进3-63-6g g必必需需氨氨基基酸酸。胃胃不不能能排排空空时时应应停停鼻鼻饲饲，改改用用深深静静脉脉插插管管滴滴注注25%25%葡葡萄萄糖糖溶溶液液维维持营养。持营养。肝性脑病专题宣讲第29页在大量输注葡萄糖过程中，必须警觉低在大量输注葡萄糖过程中，必须警觉低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至可逐步增加蛋白质至40-6040-60g/g/天。天。植物蛋白最好植物蛋白最好。原因：。原因：植物蛋白含植物蛋白含蛋氨酸、蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。酸较多，且能增加粪氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠另外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨排除，且有利通便，菌壁解产酸有利于氨排除，且有利通便，故适合用于肝性脑病患者。故适合用于肝性脑病患者。肝性脑病专题宣讲第30页3 3、降低肠内毒物生成和吸收、降低肠内毒物生成和吸收（1 1）灌肠和导泻：灌肠和导泻：去除肠内积食、积血或其它含氮物质。去除肠内积食、积血或其它含氮物质。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。口服或鼻饲口服或鼻饲33%33%硫酸镁硫酸镁30-6030-60毫升。毫升。（2 2）口服乳果糖或乳梨醇口服乳果糖或乳梨醇。乳果糖口服后乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性，从而降低氨形成和吸收。道呈酸性，从而降低氨形成和吸收。乳果糖剂量为乳果糖剂量为30-6030-60g/g/天，分天，分3 3次口服，次口服，从小剂量开始，以调整到每日排粪从小剂量开始，以调整到每日排粪2-32-3次。次。肝性脑病专题宣讲第31页（3）抑制细菌生长）抑制细菌生长：口服新霉素口服新霉素2-4克克/天或巴龙霉素、去甲万古霉素、天或巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明都有良效。利福昔明都有良效。长久服用新霉素患者中少数出长久服用新霉素患者中少数出现听力或肾功效减退，故服用现听力或肾功效减退，故服用新霉素不宜超出一个月。新霉素不宜超出一个月。肝性脑病专题宣讲第32页3、促进有毒物质代谢去除，纠正代谢、促进有毒物质代谢去除，纠正代谢紊乱。紊乱。（1）降氨药品：）降氨药品：谷氨酸钾谷氨酸钾（每支（每支6.3g/20ml,含钾含钾34mmol）和和谷氨酸钠谷氨酸钠（每支（每支5.75g/20ml，含钠含钠34mmol），），每次用每次用4支，加入葡萄糖液中支，加入葡萄糖液中静脉滴注，静脉滴注，1-2次次/日。日。谷氨酸钾、钠百分比视血清钾、钠浓度和病谷氨酸钾、钠百分比视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾盐，显著腹水和水情而定，尿少时少用钾盐，显著腹水和水肿时慎用钠剂。肿时慎用钠剂。肝性脑病专题宣讲第33页精精氨氨酸酸：10-20 10-20 g g加加入入葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉滴滴注注，1 1次次/天天，此此药药可可促促进进尿尿素素合合成成，药呈酸性，适合用于血药呈酸性，适合用于血PHPH值偏高患者。值偏高患者。苯苯甲甲酸酸钠钠可可与与肠肠内内残残余余氮氮质质如如甘甘氨氨酸酸或或谷谷氨氨酰酰胺胺结结合合，形形成成马马尿尿酸酸，经经肾肾排排除除，降低血氨。降低血氨。苯苯乙乙酸酸与与肠肠内内谷谷氨氨酰酰胺胺结结合合形形成成无无毒毒苯苯乙乙酰酰谷谷氨氨酰酰胺胺经经肾肾排排泄泄，也也能能降降低低血血氨氨浓度。浓度。肝性脑病专题宣讲第34页（2）支链氨基酸：）支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主氨基酸混口服或静脉输注以支链氨基酸为主氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，合液，在理论上可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质形成，但对门体分抑制大脑中假性神经递质形成，但对门体分流型脑病治疗还有争议。流型脑病治疗还有争议。对于不能耐受蛋白质食物中，输入足量富含对于不能耐受蛋白质食物中，输入足量富含支链氨基酸混合液对恢复患者正氮平衡是有支链氨基酸混合液对恢复患者正氮平衡是有效和安全。效和安全。（3 3）GABABZ复合受体拮抗剂：氟复合受体拮抗剂：氟马西尼马西尼肝性脑病专题宣讲第35页4 4、其它对症治疗：、其它对症治疗：（1 1）纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调（2 2）保护脑细胞功效保护脑细胞功效（3 3）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（4 4）防治脑水肿防治脑水肿肝性脑病专题宣讲第36页5 5、正在探索一些治疗：、正在探索一些治疗：（1 1）人人工工肝肝：用用活活性性炭炭、树树脂脂等等进进行行血血液液灌灌流流或或用用聚聚丙丙烯烯腈腈进进行行血血液液透透析析可可去去除除血血氨氨和和其其它它毒毒性性物物质质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。（2 2）肝移植）肝移植肝性脑病专题宣讲第37页预后及预防预后及预防 诱诱因因明明确确且且轻轻易易去去除除者者预预后后很很好好。肝肝功功效效很很好好，分分流流手手术术后后因因为为进进食食高高蛋蛋白白而而引引发发门门体体分分流流性性脑脑病病者者预预后后很好。很好。有有腹腹水水、黄黄疸疸或或出出血血倾倾向向患患者者提提醒醒肝肝功效很差，预后也差。功效很差，预后也差。肝性脑病专题宣讲第38页病案病案男性、男性、55岁、患乙型肝炎岁、患乙型肝炎5年、近一年年、近一年来腹来腹胀，腹围加大、当地医院诊疗为肝胀，腹围加大、当地医院诊疗为肝硬化腹水、硬化腹水、常自服利尿剂，常自服利尿剂，3天前赴宴天前赴宴会后出现黑便，每会后出现黑便，每天一次，软便，量约天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神次，昨晚始出现神志含糊，体查志含糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清，能喊能喊醒、不能正确回答下列问题、肝病面容，醒、不能正确回答下列问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能临床移动性浊音阳性。写出该患者可能临床诊疗？怎样进行健康教育？诊疗？怎样进行健康教育？肝性脑病专题宣讲第39页