肝性脑病知识培训专家讲座.pptx

肝性脑病肝性脑病肝性脑病知识培训第1页概念概念n n 肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)严重肝病引发、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功效失调综合征.主要临床表现:意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病知识培训第2页概概 念念n亚 临 床 或 隐 性 肝 性 脑 病(subclinical or latent HE）指无显著临床表现和生化异常，仅能用精细心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊疗肝性脑病。肝性脑病知识培训第3页 病病 因因n n各型肝硬化各型肝硬化n n门静脉高压门体分流手术门静脉高压门体分流手术n n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药品性肝病品性肝病n n原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。严重胆道感染等。肝性脑病知识培训第4页诱诱 因因n n上消化道出血上消化道出血n n大量排钾利尿大量排钾利尿n n放腹水放腹水n n高蛋白饮食高蛋白饮食n n催眠镇静药、麻醉药催眠镇静药、麻醉药n n便秘、尿毒症、外科手术、感染便秘、尿毒症、外科手术、感染 肝性脑病知识培训第5页发病机制发病机制 病理生理基础病理生理基础病理生理基础病理生理基础 1 1肝细胞功效衰竭肝细胞功效衰竭肝细胞功效衰竭肝细胞功效衰竭 2 2门腔分流。门腔分流。门腔分流。门腔分流。肝性脑病知识培训第6页 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 肝性脑病知识培训第7页(一一)氨形成和代谢氨形成和代谢 n n 血氨起源血氨起源n n肠道n n肾n n骨骼肌 正常人胃肠道每日可产氨正常人胃肠道每日可产氨4 4g g，大部分是由尿素经肠大部分是由尿素经肠菌尿素酶分解产生，小部分是食物中蛋白质被肠菌氨菌尿素酶分解产生，小部分是食物中蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。基酸氧化酶分解产生。肝性脑病知识培训第8页(一一)氨形成和代谢氨形成和代谢n n游离游离NHNH3 3有毒性，且能透过血脑屏障有毒性，且能透过血脑屏障n nNHNH呈盐类形式存在，相对无毒不能透过呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障血脑屏障 n nNHNH3 3与与N N相互转化受相互转化受pHpH梯度改变影响。当梯度改变影响。当结肠内结肠内pH6pH6时，时，大量弥散人血；大量弥散人血；pH6pH6时，则时，则NHNH从血液转至肠腔，随粪排泄。从血液转至肠腔，随粪排泄。NH NH3 3 H H N N肝性脑病知识培训第9页血氨去除血氨去除n n合成尿素合成尿素合成尿素合成尿素n n肝肝肝肝 :经鸟氨酸代谢环转为尿素；经鸟氨酸代谢环转为尿素；经鸟氨酸代谢环转为尿素；经鸟氨酸代谢环转为尿素；n n合成谷氨酸和谷氨酰胺合成谷氨酸和谷氨酰胺合成谷氨酸和谷氨酰胺合成谷氨酸和谷氨酰胺n n脑、肝、肾脑、肝、肾脑、肝、肾脑、肝、肾 :n n(酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸+NHNH3 3-谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸+NHNH3 3-谷氨谷氨谷氨谷氨酰胺）；酰胺）；酰胺）；酰胺）；n n肾肾肾肾n n排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，在排酸同时，排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，在排酸同时，排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，在排酸同时，排泄氨主要场所，除排出大量尿素外，在排酸同时，也以也以也以也以NHNH4 4+形式排除大量氨；形式排除大量氨；形式排除大量氨；形式排除大量氨；n n肺肺肺肺n n血氨过高时可从部呼出少许。血氨过高时可从部呼出少许。血氨过高时可从部呼出少许。血氨过高时可从部呼出少许。肝性脑病知识培训第10页（二）血氨增高原因（二）血氨增高原因 n n生成过多：生成过多：肠道n n去除过少去除过少：肝病肝性脑病知识培训第11页（二）血氨增高原因（二）血氨增高原因n n1 1，摄入过多含氮食物，摄入过多含氮食物(高蛋白饮食高蛋白饮食)或药品，或药品，或上消化道出血或上消化道出血(每每100100mlml血液约含血液约含2020g g蛋白蛋白质质)时肠内产氨增多。时肠内产氨增多。n n2 2，低低钾钾性性碱碱中中毒毒 进进食食少少、呕呕吐吐、腹腹泻泻、利利尿尿排排钾钾、放放腹腹水水、继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症等等均均可可造造成成低低钾钾血血症症。低低钾钾血血症症时时，尿尿排排钾钾量量降降低低而而氢氢离离子子排排出出量量增增多多，造造成成代代谢谢性性碱碱中中毒毒，因因而而促促使使NHNH3 3透透过过血血脑脑屏屏障障，进进入入细细胞胞产产生生毒毒害。害。肝性脑病知识培训第12页（二）血氨增高原因（二）血氨增高原因n n 3，低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可造成肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒耐受性。n n4，便秘 使含氨、胺类和其它有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。肝性脑病知识培训第13页（二）血氨增高原因（二）血氨增高原因n n5 5，感感染染 增增加加组组织织分分解解代代谢谢从从而而增增加加产产氨氨，失失水水可可加加重重肾肾前前性性氮氮质质血血症症，缺缺氧氧和和高高热热增增加加氨氨毒毒性性。另另外外，肝肝病病患患者者肠肠道道细细菌菌生生长长活活跃，使肠道产氨增多。跃，使肠道产氨增多。肝性脑病知识培训第14页n n6，低血糖 葡萄糖是大脑产生能量主要燃料，低血糖时能量降低，脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。n n7，其它 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾功效负担。肝性脑病知识培训第15页(三三)氨对中枢神经系统毒性作氨对中枢神经系统毒性作用用 n n干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢n nATPATP合成降低合成降低合成降低合成降低n n血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶影响乙酰辅酶A A生成，干扰脑中三羧酸循环。生成，干扰脑中三羧酸循环。n nATPATP消耗增多消耗增多消耗增多消耗增多n n氨与氨与 -酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸经过结合成谷氨酸，谷氨酸经过星形细胞中谷氨酰胺合成酶作用与氨结合成星形细胞中谷氨酰胺合成酶作用与氨结合成谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺，这些反应需消耗大量辅酶、，这些反应需消耗大量辅酶、ATPATP肝性脑病知识培训第16页(三三)氨对中枢神经系统毒性作氨对中枢神经系统毒性作用用 n n谷胺酰胺 脑水肿 n n-酮戊二酸 大脑细胞能量供给不足n n谷氨酸 大脑抑制增加。n n氨 干扰神经传导肝性脑病知识培训第17页 二、二、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABABZ)复合受体学说复合受体学说 nGABAn n是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，由肠是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功效衰竭时，道细菌产生，在门体分流和肝功效衰竭时，可绕过肝进入体循环。可绕过肝进入体循环。n n复合受体复合受体n n这种受体不但能与这种受体不但能与GABAGABA结合在受体表面不结合在受体表面不一样部位也能与巴比妥类和苯二氮草类一样部位也能与巴比妥类和苯二氮草类(benzodiazepines,BZ)benzodiazepines,BZ)药品结合，故称为药品结合，故称为GABAGABABZBZ复合体。复合体。肝性脑病知识培训第18页二、二、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABABZ)复合受体学说复合受体学说n n肝硬化患体内存在内源性或天然肝硬化患体内存在内源性或天然BZBZ样物质。样物质。n n肝性脑病患者血浆肝性脑病患者血浆GABAGABA浓度与脑病程度平行。浓度与脑病程度平行。n n部部分分患患者者经经BZBZ受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗后后，症症状状有有所所减轻减轻肝性脑病知识培训第19页三、胺、硫醇和短链脂肪酸协三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用同毒性作用 n n甲基硫醇甲基硫醇n n是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢产物，甲基硫醇及其衍变二甲基亚砜，二者均可在试验动物引发意识含糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝性脑病知识培训第20页三、胺、硫醇和短链脂肪酸协三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用同毒性作用n n短链脂肪酸短链脂肪酸n n（主要是戊酸、己酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成，能诱发试验性肝性脑病，在肝性脑病患者血浆和脑脊液中也显著增高。肝性脑病知识培训第21页四、假神经递质学说四、假神经递质学说n 羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺n n食物中食物中芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌等，经肠菌脱羟酶脱羟酶脱羟酶脱羟酶作用分别转变为作用分别转变为酪胺和苯酪胺和苯酪胺和苯酪胺和苯乙胺乙胺乙胺乙胺。n n正常时这两种胺在肝内被正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶分解去分解去除除n n肝功效衰竭时，去除发生障碍，此二种胺可肝功效衰竭时，去除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经进入脑组织，在脑内经 羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶作用分别形成作用分别形成 羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺羟酪胺、苯乙醇胺。肝性脑病知识培训第22页五、氨基酸代谢不平衡学说五、氨基酸代谢不平衡学说 n芳香族氨基酸芳香族氨基酸 支链氨基酸支链氨基酸n n芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n n支链氨基酸支链氨基酸:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 n n正常人芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功正常人芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功效衰竭时分解降低，故血浓度增高。效衰竭时分解降低，故血浓度增高。肝性脑病知识培训第23页五、氨基酸代谢不平衡学说五、氨基酸代谢不平衡学说 n n肝功效衰竭时因为胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低n n进入脑中芳香族氨基酸增多，可深入形成假神经递质。肝性脑病知识培训第24页 临临 床床 表表 现现n急性肝性脑病急性肝性脑病n n急性肝功效衰竭n n诱因不显著n n患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡n n昏迷前无前驱症状。肝性脑病知识培训第25页临临 床床 表表 现现n慢性肝性脑病慢性肝性脑病n n肝硬化患者n n门腔分流手术后 n n诱因:摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿 n n起病迟缓，昏迷逐步加深，最终死亡。肝性脑病知识培训第26页临临 床床 表表 现现n n 分期分期 依据依据n n意识障碍程度n n神经系统表现n n脑电图改变肝性脑病知识培训第27页临临 床床 表表 现现n n一一一一 期期期期(前驱期前驱期前驱期前驱期)n n轻度性格改变轻度性格改变n n和和行行为为失失常常，如如欣欣快快激激动动或或冷冷淡淡少少言言，衣衣冠冠不整或随地便溺。不整或随地便溺。n n应答尚准确，但吐词不清且较迟缓。应答尚准确，但吐词不清且较迟缓。n n可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤n n脑电图正常脑电图正常肝性脑病知识培训第28页临临 床床 表表 现现n n 二期二期二期二期(昏迷前期昏迷前期昏迷前期昏迷前期)n n以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。n n定向力和了解力均减退定向力和了解力均减退n n不不能能完完成成简简单单计计算算和和智智力力构构图图(如如搭搭积积木木、用用火柴杆摆五角星等火柴杆摆五角星等)，n n言语不清、书写障碍、举止反常言语不清、书写障碍、举止反常n n多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，n n精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：幻觉、恐惧、狂躁肝性脑病知识培训第29页n n神经体征:n n腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。n n扑翼样震颤n n脑电图异常。肝性脑病知识培训第30页临临 床床 表表 现现n n 三期三期(昏睡期昏睡期)n n以昏睡和精神错乱为主n n各种神经体征连续或加重n n大部分时间患者呈昏睡状态，但能够唤醒。n n醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。肝性脑病知识培训第31页n n扑翼样震颤n n肌张力增加n n锥体束征常呈阳性n n脑电图异常肝性脑病知识培训第32页临临 床床 表表 现现n n 四期四期(昏迷期昏迷期)n n神志完全丧失，不能唤醒。n n浅昏迷时，对痛刺激和不适体位还有反应，腱反射和肌张力仍亢进；n n扑翼样震颤无法引出肝性脑病知识培训第33页n n深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低n n瞳孔常散大n n阵发性惊厥、踝阵挛和换气过分n n脑电图显著异常。肝性脑病知识培训第34页临临 床床 表表 现现n n 亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病n n有发生交通事故危险n n 肝功效损害表现（如肝硬化表现）肝功效损害表现（如肝硬化表现）n n显著黄疸n n出血倾向n n肝臭n n感染n n肝肾综合征n n脑水肿肝性脑病知识培训第35页 试验室和其它检验试验室和其它检验血氨血氨 n n慢性肝性脑病 血氨增高n n急性肝功效衰竭所致脑病 血氨正常。脑电图检验脑电图检验 波波 肝性脑病知识培训第36页试验室和其它检验试验室和其它检验n n诱发电位诱发电位诱发电位诱发电位 n n视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)VEP)n n听觉诱发电位电位听觉诱发电位电位(AEP)AEP)n n躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位(SEP)SEP)肝性脑病知识培训第37页试验室和其它检验试验室和其它检验n n 心理智能测验心理智能测验 n n数字连接试验肝性脑病知识培训第38页试验室和其它检验试验室和其它检验n n影像学检验：影像学检验：n nCT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节n n磁共振波谱分析肝性脑病知识培训第39页 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗n n主要诊疗依据为主要诊疗依据为主要诊疗依据为主要诊疗依据为：n n严重肝病严重肝病(或或)广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环；n n精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；n n肝性脑病诱因；肝性脑病诱因；n n显著肝功效损害或血氨增高。显著肝功效损害或血氨增高。n n扑翼扑翼(击击)样震颤和经典脑电图改变有主要参样震颤和经典脑电图改变有主要参考价值。考价值。n n对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发觉对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发觉亚临床肝性脑病。亚临床肝性脑病。肝性脑病知识培训第40页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗n n精神病精神病n n以精神症状为惟一突出表现肝性脑病易被误诊为精神病，所以凡遇精神错乱患者者，应警觉肝性脑病可能性。肝性脑病知识培训第41页n n昏迷昏迷n n糖尿病n n低血糖n n尿毒症n n脑血管意外n n脑部感染n n镇静剂过量肝性脑病知识培训第42页治治 疗疗一、消除诱因一、消除诱因 n n禁用禁用n n吗啡及其衍生物、n n副醛、n n水合氯醛、n n哌替啶n n速效巴比妥肝性脑病知识培训第43页 治治 疗疗一、消除诱因一、消除诱因 镇静药可用镇静药可用n n异丙嗪(非那根）、n n氯苯那敏(扑尔敏)肝性脑病知识培训第44页n n控感染、上消化道出血n n防止快速和大量排钾利尿和放腹水 n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。肝性脑病知识培训第45页二、降低肠内毒物生成和吸收二、降低肠内毒物生成和吸收肝性脑病知识培训第46页饮饮 食食n n开始数日内禁食蛋白质。n n每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。n n脂肪可延缓胃排空宜少用。n n鼻饲液最好用25蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。肝性脑病知识培训第47页饮饮 食食n n胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注注2525葡萄糖溶液维持营养。葡萄糖溶液维持营养。n n在大量输注葡萄糖过程中，必须警觉低钾血在大量输注葡萄糖过程中，必须警觉低钾血症、心力衰竭和脑水肿。症、心力衰竭和脑水肿。n n神志清楚后，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至可逐步增加蛋白质至40-6040-60g gd d。n n植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。粪氮排泄。n n另另外外，植植物物蛋蛋白白含含非非吸吸收收性性纤纤维维，被被肠肠菌菌分分解解产产酸酸有有利利于于氨氨排排除除，且且有有利利通通便便，故故适适合合用于肝性脑病患者。用于肝性脑病患者。肝性脑病知识培训第48页 灌肠或导泻灌肠或导泻 n n灌肠：去除肠内积食、积血或其它含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)，急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7乳果糖500ml灌肠n n导泻：口服或鼻饲33硫酸镁3060ml。肝性脑病知识培训第49页n n乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而降低氨形成和吸收。肝性脑病知识培训第50页抑制细菌生长抑制细菌生长 n n口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)都有良效。n n长久服新霉素患者中少数出现听力或肾功效减损，故服用新霉素不宜超出一个月。n n口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适合用于肾功效不良者。肝性脑病知识培训第51页三、促进有毒物质代谢去除，三、促进有毒物质代谢去除，纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢紊乱 n n(一)降氨药品 n n(二)支链氨基酸 n n(三)GABA/BZ复合受体拮抗药 n n(四)人工肝 肝性脑病知识培训第52页 降氨药品降氨药品 n n 谷氨酸钾谷氨酸钾n n 精氨酸精氨酸n n苯甲酸钠苯甲酸钠n n苯乙酸苯乙酸n n鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸、鸟氨酸门冬氨酸酮戊二酸、鸟氨酸门冬氨酸肝性脑病知识培训第53页支链氨基酸支链氨基酸 n n 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主氨基酸混合液肝性脑病知识培训第54页 GABA/BZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 n nGABA受体拮抗剂：氟马西尼肝性脑病知识培训第55页 人工肝人工肝 n n 去除血氨和其它毒性物质n n血液灌流：活性炭、树脂n n血液透析：聚丙烯腈肝性脑病知识培训第56页四、肝移植四、肝移植 肝性脑病知识培训第57页五、其它对症治疗五、其它对症治疗n n1 1纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 n n每日入液总量以不超出每日入液总量以不超出25002500mlml为宜。为宜。n n肝硬化腹水患者人液量应加控制肝硬化腹水患者人液量应加控制(普通约为尿普通约为尿量加量加10001000ml)ml)，以免血液稀释、血钠过低而加以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。重昏迷。n n及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；n n碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 肝性脑病知识培训第58页n n2保护脑细胞功效 n n用冰帽降低颅内温度，以降低能量消耗，保护脑细胞功效。肝性脑病知识培训第59页五、其它对症治疗五、其它对症治疗n n3保持呼吸道通畅 n n深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。n n4防治脑水肿 n n静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇肝性脑病知识培训第60页 预后预后n n预后好：n n诱因明确且轻易消除者n n肝功效很好n n预后差：n n有腹水、黄疸、出血倾向n n暴发性肝功效衰竭肝性脑病知识培训第61页预预 防防n n主动防治肝病n n防止一切诱发原因 n n严密观察肝病患者，及时发觉、适当治疗肝性脑病知识培训第62页