脑梗死急性期治疗.pptx

脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指 局部脑组织因血液循环障 碍，缺血、缺氧而发生 软化坏死。脑梗死急性期治疗第1页.脑梗死是一组疾病总称，需遵照个体化治脑梗死是一组疾病总称，需遵照个体化治疗标准疗标准,需对因施治需对因施治.脑梗分类：脑梗塞临床常见类型脑梗分类：脑梗塞临床常见类型1：脑血栓形成：脑血栓形成2：腔隙性梗死：腔隙性梗死3：脑栓塞：脑栓塞 4：多发性脑梗塞5：TIA发作脑梗死急性期治疗第2页原因及发病率原因及发病率血管壁病变、血液成份病变和血液动力学血管壁病变、血液成份病变和血液动力学改变是引发脑梗死主要原因。改变是引发脑梗死主要原因。脑梗死发病率为脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部万人口，约占全部脑卒中脑卒中60%一一80%。脑梗死急性期治疗第3页诊治重点诊治重点脑梗死诊治重在于依据发病时间、临床表脑梗死诊治重在于依据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取主动、合理治疗在超急性期和急性期采取主动、合理治疗办法尤为主要。办法尤为主要。脑梗死急性期治疗第4页诊疗诊疗(一一)临床特点临床特点*1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分患者前驱症状可有梗死多见，部分患者前驱症状可有TIA表现。表现。*2、病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症、病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。状可进行性加重或波动。*3、临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶、临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。脑梗死急性期治疗第5页辅助检验辅助检验*1、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。*2、影像学检验、影像学检验*影像学检验能够直观地显示脑梗死范围、部位、血管影像学检验能够直观地显示脑梗死范围、部位、血管分布、有没有出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断分布、有没有出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动力学改变。组织缺血后是否可逆、血管情况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；对临床诊疗帮助选择溶栓患者、评定继发出血危险程度；对临床诊疗和治疗至关主要。和治疗至关主要。脑梗死急性期治疗第6页影像学检验1.头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描(CT)*头颅头颅CT平扫是最惯用检验。平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，不过对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干和小脑梗死更难检出。尤其是后颅窝脑干和小脑梗死更难检出。*在超早期阶段在超早期阶段(发病发病6小时内小时内)，CT能够发觉一些轻微能够发觉一些轻微改变改变2.磁共振磁共振(MRI)、经颅多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、血管影像等。、血管影像等。脑梗死急性期治疗第7页经典脑梗塞经典脑梗塞CT表现表现:为低密度影为低密度影,脑梗死急性期治疗第8页左顶叶脑梗塞左顶叶脑梗塞CT像像,仍为低密影仍为低密影.脑梗死急性期治疗第9页治疗治疗脑梗死治疗不能一概而论，脑梗死治疗不能一概而论，应依据不一样病因、发病机制、临床类型、应依据不一样病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强治疗方案。发病时间来选择针对性强治疗方案。在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取在普通内科支持治疗基础上，可酌情选取改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等改进脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等办法。办法。脑梗死急性期治疗第10页.通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1个月个月)，恢复期恢复期(2-6个月个月)后遗症期后遗症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改进循环；主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝大、中梗死还应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。形成。在在36小时时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时时间窗内有适应证者可溶栓治疗。脑梗死急性期治疗第11页一：内科综合支持治疗：普通治疗内科综合支持治疗：普通治疗1：包含肺功效和气道保护、合理供氧（：包含肺功效和气道保护、合理供氧（4-6L/分）分）2:心脏监护和血压管理（心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105-100mmHg）无特殊情况无须主动处理较高血压）无特殊情况无须主动处理较高血压3：控制血糖（：控制血糖（10mmol/l以下以下)。4：控制体温：控制体温37.5以下以下5维持水电解质平衡维持水电解质平衡脑梗死急性期治疗第12页二：特殊治疗二：特殊治疗1：溶栓治疗，惯用药品为重组组织型纤溶：溶栓治疗，惯用药品为重组组织型纤溶酶原激活物（酶原激活物（r-tPA），发病三小时内应用，），发病三小时内应用，半小时内滴完。可显著改进预后。半小时内滴完。可显著改进预后。教授提议：卒中三小时内静脉溶栓、最大教授提议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量剂量剂量9mgr-tPA/kg,总量总量90mg。其中。其中10%一次性静注（一次性静注（1分钟），其余分钟），其余30分钟内分钟内滴完。滴完。脑梗死急性期治疗第13页.2：发病超出：发病超出3小时者静脉应用小时者静脉应用r-tPA疗效差疗效差但在一些严格筛选患者仍可应用。发病时但在一些严格筛选患者仍可应用。发病时间不清楚不能应用溶栓治疗。间不清楚不能应用溶栓治疗。3：缺血性卒中不宜应用链激酶，其它静脉：缺血性卒中不宜应用链激酶，其它静脉溶栓药品也不适合用于临床溶栓药品也不适合用于临床4：急性大脑中动脉梗死：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用小时内动脉应用尿激酶可显著改进预后，在一些严格选择尿激酶可显著改进预后，在一些严格选择医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也能够选医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也能够选择动脉溶栓。择动脉溶栓。脑梗死急性期治疗第14页溶栓治疗时间窗判定溶栓治疗时间窗判定溶栓治疗时间窗（溶栓治疗时间窗（3小时以内）：小时以内）：发病时间应假定为患者知道无症状最终时刻发病时间应假定为患者知道无症状最终时刻睡醒后发觉卒中症状患者，发病时间应假定为患睡醒后发觉卒中症状患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状最终时刻者就寝前知道无症状最终时刻有轻微症状，但在随即数小时加重，发病时间应有轻微症状，但在随即数小时加重，发病时间应假定在出现症状时间假定在出现症状时间TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。出现症状时间作为发病时间。脑梗死急性期治疗第15页溶栓适应症1。发病6小时内；2。头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者；3。年纪在18岁以上，75岁以下；4。近3个月来未作过大手术者，无消化道及其它出血性疾病史；5。血压在185/110mmHg以下，血糖正常；6。血小板计数100109次方/L以上；7。无显著肝肾功效损害；8。病人本人及家眷了解与合作（一定要家眷或者病人签字）。脑梗死急性期治疗第16页抗血小板治疗1.对于不进行溶栓治疗急性病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。2.使用溶栓治疗急性病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。长久服用最正确剂量75-150mg/d。3.除非有阿司匹林使用禁忌症，不然不能用其它抗血小板药品代替阿司匹林。4.在卒中在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。和再梗率。脑梗死急性期治疗第17页糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滞剂 静脉:阿昔单抗。试验表明1.对缺血性心脏病有益 2.针对脑梗死急性期有临床改进趋势，同时出血风险有增加趋势。脑梗死急性期治疗第18页关于联合抗血小板不推荐急性脑梗死患者应用阿司匹林+氯吡格雷。当前急性期双抗治疗普通仅限于轻微患者，尚缺乏在中重度患者中临床试验。脑梗死急性期治疗第19页预防及治疗并发症预防及治疗并发症吸入性肺炎预防：吸入性肺炎预防：15%-25%卒中患者死于卒中患者死于此并发症，所以应早期鼻饲，植入胃管此并发症，所以应早期鼻饲，植入胃管勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。泌尿系感染预防：膀胱训练，酸化尿液，泌尿系感染预防：膀胱训练，酸化尿液，合理应用抗生素，但不主张预防性应用。合理应用抗生素，但不主张预防性应用。脑梗死急性期治疗第20页颅内压升高及脑水肿治疗颅内压升高及脑水肿治疗一.常规治疗1.抬高头位抬高头位30度度2.防止有害刺激，减轻疼痛，降低体温防止有害刺激，减轻疼痛，降低体温3.出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持血浆渗透压血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用。不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿。脑水肿。4.低温疗法，冰袋，冰帽，研究证实闹温度低温疗法，冰袋，冰帽，研究证实闹温度5.降至降至32-33时无不良反应，且死亡率下时无不良反应，且死亡率下降降脑梗死急性期治疗第21页.二二.外科治疗外科治疗1.外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不增加致残率。增加致残率。2.卒中后卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗小时内实施外科手术可使小脑梗死死亡率由死死亡率由80%降至降至30%。手术应在脑疝。手术应在脑疝出现之前完成。出现之前完成。脑梗死急性期治疗第22页教授提议教授提议1.在颅内压升高时使用高渗性脱水剂（甘露在颅内压升高时使用高渗性脱水剂（甘露醇、甘油果糖）醇、甘油果糖）2.压迫脑干大面积小脑梗塞可行外科手术减压迫脑干大面积小脑梗塞可行外科手术减压或切除术。压或切除术。3.大面积大脑半球梗死，外科去骨瓣减压术大面积大脑半球梗死，外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救患者生命办法。及部分脑叶切除术是挽救患者生命办法。脑梗死急性期治疗第23页脑梗死急性期治疗第24页