蛛网膜下腔出血诊疗指南专家讲座.pptx

动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南蛛网膜下腔出血诊疗指南第1页提议分类o类 有证据表明和/或普遍认同支持该办法或治疗有用、有效o类 关于该办法或治疗有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧oa 类 大多数证据或意见支持该办法或治疗ob 类 有用性/有效性未能得到证据或意见充分证实o类 有证据表明和/或普遍认同该办法或治疗无用/无效，而且一些情况下甚至可能有害蛛网膜下腔出血诊疗指南第2页治疗提议证据水平oA 级 资料来自于多个随机临床试验oB 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究oC 级 教授共识蛛网膜下腔出血诊疗指南第3页诊疗/预后提议证据水平oA 级 资料来自于多个采取参考标准进行盲法评价前瞻性队列研究oB 级资料来自于一个单独A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采取参考标准 未进行盲法评价研究oC 级 教授共识蛛网膜下腔出血诊疗指南第4页背景介绍o新英格兰杂志;354:387-96o美国心脏病学会/美国卒中学会于年公布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。o新指南表达了近几年最新进展。蛛网膜下腔出血诊疗指南第5页蛛网膜下腔出血预防o1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间关系尚不确定。然而，提议使用降压药品治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其它终末器官损害（类，A 级）。o动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！蛛网膜下腔出血诊疗指南第6页蛛网膜下腔出血预防o2.为降低蛛网膜下腔出血风险，应该戒烟，尽管这种联络证据是间接（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第7页蛛网膜下腔出血预防o3.在一些高危人群中筛查未破裂动脉瘤价值尚不确定（b 类，B 级）；新无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。蛛网膜下腔出血诊疗指南第8页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防o1.最初出血严重程度要快速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用结局预后指标，严重依赖这一原因分级量表有利于与家庭和其它医生一起规划未来治疗（类，B 级）蛛网膜下腔出血诊疗指南第9页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防2.病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理破裂动脉瘤中，最初24 小时内最少有3%-4%再出血风险这一风险有可能更高有很高百分比在首次发病后马上发生（2-12 小时内）。今后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后长久风险是每年3%。所以，在怀疑蛛网膜下腔出血时，提议给予紧急评定和治疗（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第10页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防o3.将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下原因：最初出血严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流存在（b 类，B级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第11页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗o1.蛛网膜下腔出血是一个急症，经常被误诊。患者有急性发病严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第12页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗o2.CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应该进行CT 扫描（类，B 级），假如CT 扫描结果阴性，强烈提议腰穿查脑脊液（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第13页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗o3.在有蛛网膜下腔出血患者中，应该进行选择性脑血管造影，以明确动脉瘤存在和解剖特点（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第14页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗o4.当传统血管造影不能及时进行时，能够考虑MRA 和CTA（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第15页急诊评定和手术前治疗o1.用认可蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损程度，有利于判断预后和分诊（a 类，B级）。o2.用于评定有头痛及其它潜在蛛网膜下腔出血症状病人标准化急诊管理规程还未出现，应该制订（a 类，C 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第16页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法o1.应该管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关再出血风险和维持脑灌注压（类，B 级）。o动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！蛛网膜下腔出血诊疗指南第17页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法o2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛治疗策略一部分。还有更为明确办法（b 类，B 级）。o气道及心血管系统：ICU或NCCU亲密监测o环境：降低噪音级别，较少探视次数蛛网膜下腔出血诊疗指南第18页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法3.尽管较早研究证实，抗纤溶剂总效应是阴性，但新近证据提醒，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随即停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当（b 类，B 级）,但需要深入研究。另外，在一些临床情况下也能够考虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者血管痉挛风险低和/或推迟手术能产生有利影响时（b 类，B 级）蛛网膜下腔出血诊疗指南第19页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法o给予氨基已酸静脉注射（开始24-48小时内给予5g，随即1.5g/hr）蛛网膜下腔出血诊疗指南第20页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法o1.应该进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血发生率（类，B 级）。o72小时内完成蛛网膜下腔出血诊疗指南第21页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法o2.包裹治疗动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，与完全闭塞动脉瘤相比，出血风险增高，所以需要长久随访血管造影。不论何时，只要可能，提议完全闭塞动脉瘤（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第22页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法o3.有破裂动脉瘤患者，由经验丰富脑血管外科和血管内治疗教授团体判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，B 级）。然而，应该考虑患者和动脉瘤个性特点，以决定动脉瘤修复最正确伎俩，可能还需要在能提供这两种技术中心内管理患者。（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第23页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法o4.尽管以前研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总结局并无差异，但早期治疗降低蛛网膜下腔出血后再出血风险,新方法有可能增加早期动脉瘤治疗有效性。动脉瘤早期治疗是合理，而且很可能适合用于大多数情况（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第24页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理o1.口服尼莫地平能降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血引发结局不良（类，A 级）。其它钙拮抗剂，不论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。o口服尼莫地平60mg 4hr一次，连续21天蛛网膜下腔出血诊疗指南第25页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理o2.脑血管痉挛治疗随破裂动脉瘤早期管理开始，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和防止低血容量（a 类，B 级）。oCVP,58 mm Hgo假如脑血管痉挛存在时CVP,812 mm Hg或 PCWP,1216 mm Hg蛛网膜下腔出血诊疗指南第26页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理o3.症状性脑血管痉挛一个可行治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗）（a 类，B 级）。o维持高血容量或经过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血诊疗指南第27页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理o4.另一个方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之后或替换3H 治疗，视临床情境而定（b 类，B 级）。o血管内治疗（包含血管成形术和直接使用血管扩张剂）蛛网膜下腔出血诊疗指南第28页蛛网膜下腔出血引发脑积水治疗o1.提议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水有症状患者中，进行暂时或连续脑脊液分流（类，B级）。o2.脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍患者是有益（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第29页蛛网膜下腔出血引发癫痫治疗o1.能够考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（b 类，B 级）。o给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IVo给予丙戊酸1545 mg/kg/day PO or IV蛛网膜下腔出血诊疗指南第30页蛛网膜下腔出血引发癫痫治疗o2.不提议常规长久使用抗惊厥药（类，B 级），但在有危险原因患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤，能够考虑使用（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第31页低钠血症和容量收缩治疗o1.蛛网膜下腔出血后，普通应防止给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第32页低钠血症和容量收缩治疗o2.在一些新近蛛网膜下腔出血患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理。用等张液治疗容量收缩也是合理（a 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第33页低钠血症和容量收缩治疗o3.醋酸氟氢可松和高张盐水用于纠低钠血症是合理（a 类，B 级）。o抗利尿激素分泌异常综合征：严格限制水摄入o脑耗盐综合症：主动补充0.9%生理盐水或高涨盐水蛛网膜下腔出血诊疗指南第34页低钠血症和容量收缩治疗o4.在一些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要降低补液（b 类，B 级）。蛛网膜下腔出血诊疗指南第35页新英格兰杂志综述o疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 hr或可待因3060 mg IM every 4 hro预防应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO twice daily 或50 mg IV every 812 hr或 兰索拉唑30 mg PO daily蛛网膜下腔出血诊疗指南第36页新英格兰杂志综述o预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予连续肺压力装置？（sequential compression pneumatic devices）o动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three times daily 蛛网膜下腔出血诊疗指南第37页新英格兰杂志综述o血糖：维持在80120 mg/dl，连续监测，必要时给予胰岛素注射o体温：37.2C，给予对乙酰氨基酚(325650 mg PO every 46 hr，必要时使用物理降温设备蛛网膜下腔出血诊疗指南第38页 谢谢谢谢蛛网膜下腔出血诊疗指南第39页