重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲.pptx

重症胰腺炎诊疗和治疗重症胰腺炎诊疗和治疗山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 苏继荣苏继荣重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲1/47概概 论论 急性胰腺炎不但是胰腺局部炎症病急性胰腺炎不但是胰腺局部炎症病变，而且是包括多个脏器全身性疾病。变，而且是包括多个脏器全身性疾病。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲2/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲3/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲4/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲5/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲6/47病病 因因 1、梗阻原因、梗阻原因 2、过量饮酒、过量饮酒 3、暴饮暴食、暴饮暴食 4、高脂血症、高脂血症 5、高钙血症、高钙血症 6、创伤、创伤 7、胰腺缺血、胰腺缺血 8、其它、其它重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲7/47 总之，总之，Vater 壶腹部梗阻引发胆汁反流壶腹部梗阻引发胆汁反流进入胰管内和各种原因造成胰液分泌增多或进入胰管内和各种原因造成胰液分泌增多或排出障碍是造成急性胰腺炎主要病因排出障碍是造成急性胰腺炎主要病因重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲8/47发病机制与病理生理发病机制与病理生理 当前，急性胰腺炎发病机制还未被充当前，急性胰腺炎发病机制还未被充分地阐述清楚。分地阐述清楚。1、共同通道学说、共同通道学说 2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说、胰外分泌亢进胰管梗阻学说 3、十二指肠逆流学说、十二指肠逆流学说重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲9/47 胰蛋白酶原被激活变成活性很强胰蛋白酶胰蛋白酶原被激活变成活性很强胰蛋白酶继而激活各种胰酶造成组织损害继而激活各种胰酶造成组织损害:磷脂酶磷脂酶 溶血磷脂溶血磷脂 组织坏死组织坏死胶原酶胶原酶 损伤血管损伤血管 引发出血引发出血脂肪酶脂肪酶 胰周脂肪坏死胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子脂肪酸与钙离子 结合结合 皂化斑形成皂化斑形成 血钙血钙 降低、降低、面肌、手足抽搐面肌、手足抽搐弹力纤维酶弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或胰腺小叶间血管坏死性炎症或 栓塞栓塞 胰腺缺血坏死胰腺缺血坏死重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲10/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲11/47病理分型病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。死，合并细菌感染，死亡率高。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲12/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲13/47SAP诊疗及严重程度判断诊疗及严重程度判断 SAP是指是指AP伴有脏器功效障碍，或出现坏死、伴有脏器功效障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有。脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有。SAP可有（可有（级）或无脏器功效障碍（级）或无脏器功效障碍（级），局部级），局部并发症包含急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰并发症包含急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲14/47 另外，有约另外，有约25%SAP病例在病程早期，即病例在病程早期，即出现难以控制多器官功效衰竭，临床缺乏有效出现难以控制多器官功效衰竭，临床缺乏有效治疗伎俩，死亡率高达治疗伎俩，死亡率高达 30-60%，多数学者称，多数学者称此此SAP为暴发性胰腺炎（为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis,FAP）。）。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲15/47 FAPFAP有以下临床特点：有以下临床特点：病情发展迅猛，呈进行性发生肺、心血管及肾等病情发展迅猛，呈进行性发生肺、心血管及肾等多器官功效障碍；多器官功效障碍；早期出现难以纠正低氧血症早期出现难以纠正低氧血症;腹腔室隔综合征（腹腔室隔综合征（Abdominal compartment Abdominal compartment syndrome,ACSsyndrome,ACS）发生率高；）发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；胰腺损害胰腺损害CTCT评分高；评分高；预后差，早期死亡率高。预后差，早期死亡率高。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲16/47临床表现临床表现1.1.腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.2.恶心、呕吐恶心、呕吐3.3.腹胀腹胀4.4.腹膜炎体征腹膜炎体征5.5.其它：全身症状、发烧、休克其它：全身症状、发烧、休克6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲17/47 皂化斑皂化斑:胰脂肪酶胰脂肪酶 脂肪脂肪 水解水解 脂肪酸脂肪酸 +甘油甘油 脂肪酸脂肪酸 +血中钙血中钙 脂肪酸钙脂肪酸钙 血钙血钙 重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲18/47辅助检验辅助检验1 1.试验室检验：试验室检验：（1）胰酶测定胰酶测定 血淀粉酶测定：血淀粉酶测定：500U/dl(500U/dl(正常值正常值40180U/dl)40180U/dl)尿淀粉酶测定；尿淀粉酶测定；血清脂肪酶测定：是诊疗急性胰腺炎较客观指血清脂肪酶测定：是诊疗急性胰腺炎较客观指标。标。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲19/47 （2 2）其它项目：）其它项目：a.a.试验室常规检验试验室常规检验 b.b.腹腔穿刺腹腔穿刺 c.c.试验室特殊检验试验室特殊检验重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲20/47 2 放射影像学诊疗放射影像学诊疗（1）胸部）胸部X线片线片（2）腹部平片）腹部平片（3）腹部）腹部B超超（4）增强）增强CT扫描：能够确诊扫描：能够确诊（5）MRI重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲21/47正常胰腺CT平扫 胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲22/47 静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描胆囊肝右叶下腔静脉胰体胰尾脾肾肠管脾静脉重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲23/47急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃胆囊肝右肾下腔静脉腹主动脉肾前筋膜增厚左肾脾重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲24/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲25/47急性胰腺炎治疗标准急性胰腺炎治疗标准 年年2月月国国际际胰胰腺腺病病学学会会（IAP）针针对对急急性性胰胰腺腺炎炎治治疗疗，集集中中了了多多国国教教授授，对对已已发发表表相相关关文文件件，采采取取循循证证医医学学方方法法，做做了了多多回回合合讨讨论论、总总结结，最最终终制制订订发发表表了了急急性性胰胰腺腺炎炎外外科科处处理理指指南南。共共有有11条条提提议议，按按循循证证分分级级，第第2条条为为A级级，其其余余10条条均均为为B级。级。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲26/471.轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术指征。轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术指征。2.预防性广谱抗菌素应用能降低预防性广谱抗菌素应用能降低CT证实坏死性胰腺证实坏死性胰腺炎感染率，但可能不提升生存率。炎感染率，但可能不提升生存率。3.伴有脓毒综合征病人应该进行细针穿刺细菌学检伴有脓毒综合征病人应该进行细针穿刺细菌学检验（验（FNAB），以判别胰腺坏死感染是否。），以判别胰腺坏死感染是否。4.伴有全身感染症状和体征感染性胰腺坏死使外科伴有全身感染症状和体征感染性胰腺坏死使外科干预指征，包含手术和影像学引导下引流。干预指征，包含手术和影像学引导下引流。5.无菌性胰腺坏死（无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）病人应该非手术治阴性）病人应该非手术治疗，只有特定病人才选择手术治疗。疗，只有特定病人才选择手术治疗。6.除非有特殊指征，不推荐发病除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术天内早期手术。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲27/477.外科手术和不一样形式介入操作，宜选取最大外科手术和不一样形式介入操作，宜选取最大程度保留器官术式，包含清创和坏死组织去除，结程度保留器官术式，包含清创和坏死组织去除，结合术后最大程度排出腹膜后坏死和渗出。合术后最大程度排出腹膜后坏死和渗出。8.胆石性急性胰腺炎应该施行胆囊切除术，以防胆石性急性胰腺炎应该施行胆囊切除术，以防再次发作。、再次发作。、9.轻型胆石性胰腺炎胆囊切除术应在病情痊愈时轻型胆石性胰腺炎胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。完成，手术最好在同次住院期间进行。10.重症胆石性胰腺炎胆囊切除术应延期进行，要重症胆石性胰腺炎胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。求炎性反应消退和临床康复。11.对全身条件不宜手术病人，为降低胆石性胰腺对全身条件不宜手术病人，为降低胆石性胰腺炎复发危险，炎复发危险，EST是胆囊切除术替换选择，然而，是胆囊切除术替换选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死危险。理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死危险。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲28/47 急性期治疗急性期治疗 标准上胰腺炎发病标准上胰腺炎发病14日内均不行手术治日内均不行手术治疗，但出现以下情况时应考虑手术治疗。疗，但出现以下情况时应考虑手术治疗。1.大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；腹腔镜冲洗引流；2.伴有局部感染，病情深入加重；伴有局部感染，病情深入加重；3.腹腔室隔综合征，严重应行腹腔减压；腹腔室隔综合征，严重应行腹腔减压；4.明确胆源性胰腺炎早期行明确胆源性胰腺炎早期行EST。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲29/47(一一)基础治疗基础治疗 1.支持治疗支持治疗 (1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱解质紊乱 (2)纠正低氧血症纠正低氧血症 (3)营养支持营养支持 (4)预防感染预防感染 重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲30/472.镇痛镇痛3.抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 4.胰酶抑制剂胰酶抑制剂 5.早期促进胃肠功效恢复早期促进胃肠功效恢复 6.早期血滤早期血滤 7.糖皮质激素应用糖皮质激素应用 8.缓解腹腔高压缓解腹腔高压 重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲31/47(二二)早期确定继发性胰腺感染早期确定继发性胰腺感染 继发性胰腺感染包含感染性胰腺坏死及胰腺脓继发性胰腺感染包含感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，尤其是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死肿，尤其是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊疗可先行动态亡率高，诊疗可先行动态CT检验，若有气泡即可诊检验，若有气泡即可诊疗感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，疗感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行行CT引导下细针穿刺可早期诊疗胰腺感染，此法既引导下细针穿刺可早期诊疗胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊疗胰腺感染最可操作简单，又安全可靠，是早期诊疗胰腺感染最可靠方法靠方法。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲32/47后期（发病后期（发病14日后）并发症治疗日后）并发症治疗 1.急性液体积聚治疗急性液体积聚治疗 1).无菌性液体积聚普通会自行吸收不需要特无菌性液体积聚普通会自行吸收不需要特 殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都 是没有必要，反而有可能造成感染；是没有必要，反而有可能造成感染；2).感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素 治疗。治疗。2.胆源性胰腺炎治疗胆源性胰腺炎治疗 对于胆源性胰腺炎早期应行对于胆源性胰腺炎早期应行EST 重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲33/473.无菌和感染性胰腺坏死治疗无菌和感染性胰腺坏死治疗 外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论 1).无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；2).感染性胰腺坏死治疗也是有争论，传统及非传感染性胰腺坏死治疗也是有争论，传统及非传统治疗方法各有其优缺点。统治疗方法各有其优缺点。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲34/47传统干预方式包含：传统干预方式包含：1).有计划去除坏死组织；有计划去除坏死组织；2).坏死组织去除能够是开放式也能够是封闭式；坏死组织去除能够是开放式也能够是封闭式；3).坏死组织去除及连续灌洗。坏死组织去除及连续灌洗。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲35/47非传统干预方式包含：非传统干预方式包含：1).单纯抗生素治疗；单纯抗生素治疗；2).经皮穿刺引流加抗生素治疗；经皮穿刺引流加抗生素治疗；3).抗生素治疗加微创外科治疗；抗生素治疗加微创外科治疗；4).抗生素治疗加外科引流但不清创。抗生素治疗加外科引流但不清创。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲36/474.假性囊肿治疗假性囊肿治疗 假性囊肿包含真假性囊肿包含真-假性囊肿、假假性囊肿、假-假性囊肿、死假性囊肿、死骨样骨样-假性囊肿。真假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察假性囊肿多需要观察8周之后，周之后，假如有增大趋势需要手术治疗。假假如有增大趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数能假性囊肿多数能自行吸收。死骨样自行吸收。死骨样-假性囊肿因含有大量坏死组织，假性囊肿因含有大量坏死组织，有继发感染可能，普通宜早期手术引流。有继发感染可能，普通宜早期手术引流。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲37/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲38/47 5.脓肿治疗脓肿治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。有大量坏死组织应行手术引流。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲39/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲40/476.假性动脉瘤治疗假性动脉瘤治疗 动脉瘤破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内动脉瘤破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂患者极难自行止血，血管造影栓塞是最可行治破裂患者极难自行止血，血管造影栓塞是最可行治疗方式，常采取疗方式，常采取“二二”店栓塞法，对于假性动脉瘤店栓塞法，对于假性动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常适当；对于假位于胰头部位，这种治疗方式是非常适当；对于假性动脉瘤位于胰尾病人，行远端胰腺切除是比较恰性动脉瘤位于胰尾病人，行远端胰腺切除是比较恰当。当。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲41/477.胰腺腹水和胰性胸膜瘘处理胰腺腹水和胰性胸膜瘘处理 当胰液经过破裂假性囊肿或者破裂胰管进入到当胰液经过破裂假性囊肿或者破裂胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高普腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高普通即可诊疗，大约通即可诊疗，大约50-60%病人经过禁食、胃肠减压、病人经过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-3周内治愈，连续周内治愈，连续或复发性腹水可经过内镜治疗。或复发性腹水可经过内镜治疗。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲42/478.胃肠道瘘治疗胃肠道瘘治疗 小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道瘘偶然也有部分能够自行闭合，其它原因引发瘘需瘘偶然也有部分能够自行闭合，其它原因引发瘘需手术治疗。手术治疗。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲43/479.胰腺炎造成脾静脉栓塞治疗胰腺炎造成脾静脉栓塞治疗 因为胰腺和脾静脉毗邻关系，在重症胰腺炎时因为胰腺和脾静脉毗邻关系，在重症胰腺炎时会发生脾静脉栓塞，大部分病人在早期并没有症状，会发生脾静脉栓塞，大部分病人在早期并没有症状，不过它能够造成胃食道静脉曲张，当淤曲静脉破裂不过它能够造成胃食道静脉曲张，当淤曲静脉破裂出血时，脾切除是确实有效治疗方式，不过因为出出血时，脾切除是确实有效治疗方式，不过因为出血发生率低于血发生率低于10%，预防性脾切除是没有必要。，预防性脾切除是没有必要。重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲44/47手术适应症及术式选择手术适应症及术式选择手术适应症：手术适应症：a.a.诊疗不明确诊疗不明确b.b.继发胰腺感染继发胰腺感染c.c.合并胆道疾病合并胆道疾病d.d.非手术治疗无效非手术治疗无效重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲45/47 （1 1）继发性胰腺感染手术治疗）继发性胰腺感染手术治疗 a.a.剖腹去除坏死组织，术后灌洗引流剖腹去除坏死组织，术后灌洗引流 b.b.剖腹去除坏死组织，创口敞开引流剖腹去除坏死组织，创口敞开引流（2 2）胆源性胰腺炎处理）胆源性胰腺炎处理重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲46/47重症胰腺炎的诊疗和治疗医学知识专题宣讲47/47