麻醉基础医学知识专家讲座.pptx

麻醉（麻醉（anesthesia）l概述概述l麻醉前准备麻醉前准备l全身麻醉全身麻醉 general anesthesia l局部麻醉局部麻醉 local anesthesia 麻醉基础医学知识第1页概述l麻麻醉醉：用用药药品品或或某某种种方方法法暂暂时时使使病病人人整整个个机机体体或机体一部分失去知觉，以到达无痛目标或机体一部分失去知觉，以到达无痛目标l麻醉基本任务：麻醉基本任务：安全、无痛、肌松及降低应激反应安全、无痛、肌松及降低应激反应麻醉基础医学知识第2页麻醉三过程：诱导、维持、清醒麻醉三过程：诱导、维持、清醒麻麻醉醉诱诱导导：给给予予麻麻醉醉药药品品后后使使病病人人从从清清醒醒状状态态进进入入到到意意识识消消失失或或虽虽意意识识存存在在但但对对疼疼痛痛无无感感知知状状态。态。麻麻醉醉维维持持：适适当当地地使使用用麻麻醉醉药药品品，使使病病人人处处于于无无知知晓晓或或虽虽意意识识存存在在但但对对手手术术、诊诊疗疗和和治治疗疗操操作作无感知状态无感知状态麻麻醉醉清清醒醒：病病人人从从麻麻醉醉状状态态恢恢复复到到意意识识存存在在，肌肌体体各各部部位位痛痛觉觉恢恢复复正正常常，各各种种反反射射恢恢复复正正常常状状态态麻醉基础医学知识第3页l全身麻醉全身麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉l局部麻醉局部麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉神经阻滞神经阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞椎管内阻滞（腰麻、硬麻和骶管阻滞）椎管内阻滞（腰麻、硬麻和骶管阻滞）麻醉基础医学知识第4页l麻醉学发展和现实状况麻醉学发展和现实状况国内外国内外麻醉学概念发展麻醉学概念发展当代麻醉学范围当代麻醉学范围麻醉基础医学知识第5页l临床麻醉学临床麻醉学 麻醉前准备麻醉前准备 麻醉期间管理麻醉期间管理(操作、监测、处理操作、监测、处理)麻醉后监护（麻醉后监护（PACU）l重症监测治疗重症监测治疗l疼疼痛痛治治疗疗（围围术术期期、慢慢性性疼疼痛痛、晚晚期期癌癌痛）痛）l抢救和复苏抢救和复苏l麻醉理论研究麻醉理论研究麻醉基础医学知识第6页l与其它学科关系与其它学科关系包括面广包括面广相互交叉（基础）相互交叉（基础）相互发展促进（临床）相互发展促进（临床）麻醉基础医学知识第7页麻醉前准备麻醉前准备l必要性：必要性：25-40%病人患有内科疾病病人患有内科疾病l 麻醉风险与手术大小不一致麻醉风险与手术大小不一致l准备事项：准备事项：麻醉基础医学知识第8页 l掌握病情掌握病情l 体格和精神方面准备体格和精神方面准备l 非外科疾病治疗非外科疾病治疗l 麻醉器具和药品准备、检验麻醉器具和药品准备、检验麻醉基础医学知识第9页掌握病情：l 访视病人访视病人l 了了解解麻麻醉醉史史、用用药药史史（催催眠眠药药、高高血血压压、抗凝剂等）抗凝剂等）l 体检（肥胖、颌关节活动、颈椎病）体检（肥胖、颌关节活动、颈椎病）l 化验化验l 各种特殊检验各种特殊检验l 麻醉评级（主要脏器功效）麻醉评级（主要脏器功效）麻醉基础医学知识第10页ASA五级五级l1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变级没有全身性疾病，仅有局部病理改变l2级级 轻至中度脏器病变，功效代偿良好轻至中度脏器病变，功效代偿良好l3级级 严重脏器病变，功效尚能代偿严重脏器病变，功效尚能代偿l4级级 有危及生命全身性疾病有危及生命全身性疾病l5级级 处于频死状态处于频死状态l急诊加急诊加E麻醉基础医学知识第11页体格和精神准备体格和精神准备l择期择期 成人成人-禁食禁食6小时、禁饮小时、禁饮2小时小时l 小儿禁奶小儿禁奶4小时小时l精神：消除顾虑、介绍情况精神：消除顾虑、介绍情况麻醉和手术麻醉和手术麻醉基础医学知识第12页非外科疾病治疗l贫血贫血 Hb 80g/Ll低蛋白低蛋白 血浆清蛋白血浆清蛋白 30g/Ll高血压高血压 适度范围适度范围l抗凝剂抗凝剂 停用一周以上停用一周以上l心衰心衰l呼吸道感染（急性、慢性）呼吸道感染（急性、慢性）l急腹症急腹症 容量和电解质容量和电解质l糖尿病：糖尿病：8.3mmol/L 尿糖尿糖(+)尿酮尿酮(-)麻醉基础医学知识第13页麻醉前用药麻醉前用药l目标：目标：l镇镇静静和和催催眠眠：情情绪绪安安定定，防防止止担担心心引引发发副作用副作用l镇镇痛痛：缓缓解解或或消消除除原原有有疾疾病病和和操操作作带带来来疼痛疼痛l抑制腺体分泌抑制腺体分泌l抑制不良反射（药品和操作）抑制不良反射（药品和操作）麻醉基础医学知识第14页惯用药品惯用药品l安定镇静药：安定、咪唑安定安定镇静药：安定、咪唑安定l催眠药：苯巴比妥催眠药：苯巴比妥l镇痛药：吗啡、度冷丁镇痛药：吗啡、度冷丁l抗胆碱药：阿托品、东莨胆碱抗胆碱药：阿托品、东莨胆碱麻醉基础医学知识第15页 麻醉前用药选择麻醉前用药选择l普通情况差：减量普通情况差：减量l年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量l心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱能药心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱能药lSP麻醉、椎管内麻醉：阿托品量需增大麻醉、椎管内麻醉：阿托品量需增大l小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大l各种复合给药时，剂量应降低各种复合给药时，剂量应降低麻醉基础医学知识第16页全身麻醉全身麻醉l概念：概念：l特点：可控、可逆、无后遗症特点：可控、可逆、无后遗症l分类：分类：l吸入麻醉吸入麻醉l静脉麻醉静脉麻醉麻醉基础医学知识第17页吸入麻醉l历史历史 笑气笑气-1772年发觉，年发觉，1844年用于牙科手术年用于牙科手术 乙醚乙醚-1818年发觉，年发觉，1846年首次用于麻醉年首次用于麻醉 氯仿、三氯乙烯氯仿、三氯乙烯 50年代后年代后 氟烷氟烷 1956恩氟烷恩氟烷1966异氟烷异氟烷1978七氟烷七氟烷1990地氟烷地氟烷1990麻醉基础医学知识第18页吸入麻醉优缺点：l 优点：作用全方面优点：作用全方面l 麻醉深度易控制麻醉深度易控制l 心心肌肌保保护护作作用用：激激活活ATP敏敏感感钾钾离离子子通通道道，对缺血心肌有保护作用对缺血心肌有保护作用l 缺点：环境污染缺点：环境污染l 肝毒性：氟烷肝毒性：氟烷l 抑制缺氧性肺血管收缩抑制缺氧性肺血管收缩l 恶心、呕吐恶心、呕吐l 恶性高热恶性高热:氟烷氟烷 骨骼肌代谢异常增加骨骼肌代谢异常增加l 体温升高体温升高 心率增快心率增快 PACO2大于大于100麻醉基础医学知识第19页吸入麻醉药临床评价：l 1 可可控控性性：大大小小与与血血/气气分分配配系系数数相相关关，分配系数越小，可控性越好分配系数越小，可控性越好l 分分配配系系数数：是是指指麻麻醉醉药药分分压压在在两两相相中到达平衡时麻醉药浓度比中到达平衡时麻醉药浓度比l 笑气笑气 0.47 恩氟烷恩氟烷 1.40 异氟烷异氟烷 1.90麻醉基础医学知识第20页 2麻醉强度：与麻醉药油气分配系数相关l油气分配系数反应药品脂溶性油气分配系数反应药品脂溶性l MAC：最低肺泡有效浓度：最低肺泡有效浓度 表示吸入麻表示吸入麻 醉药麻醉强度醉药麻醉强度 一一个个大大气气压压下下，吸吸入入麻麻醉醉药药与与氧氧同同时时吸吸入入，使使50%病病人在切皮时无体动最低肺泡浓度人在切皮时无体动最低肺泡浓度吸入麻醉药意识缺失吸入麻醉药意识缺失 与作用于中枢神经系统与作用于中枢神经系统 增增强强抑抑制制性性神神经经递递质质氨氨基基丁丁酸酸（GABA）效效应应或或抑抑制制N-甲基天门冬氨酸（甲基天门冬氨酸（NMDA）受体作用）受体作用麻醉基础医学知识第21页l对心血管系统影响对心血管系统影响l对呼吸影响对呼吸影响l对运动终板影响对运动终板影响l对颅内压和脑电图影响对颅内压和脑电图影响麻醉基础医学知识第22页l乙醚乙醚l氧化亚氮氧化亚氮优优点点：无无色色、无无刺刺激激性性气气体体，不不燃燃烧烧、不不爆爆炸炸，。短短时时间间内内使使用用，它它是是毒毒性性最最小小吸吸入入麻麻醉醉药药。对对心心肌肌有有一一定定抑抑制制作作用用，但但并并不不引引发发心心率率和和血血压压改改变变（兴兴奋奋交交感感神神经经系系统统）。氧氧化化亚亚氮氮对对呼呼吸吸道道无无刺刺激激性性，对肝肾功效无影响。对肝肾功效无影响。缺点：麻醉作用弱缺点：麻醉作用弱 MAC 104 vol%禁用于肠梗阻、气胸等禁用于肠梗阻、气胸等长时间对红细胞生成有影响（与维生素长时间对红细胞生成有影响（与维生素B12作用）作用）使用时氧分压大于使用时氧分压大于30%麻醉基础医学知识第23页l氟烷无色透明液体带有苹果香味，不燃烧，不爆炸氟烷无色透明液体带有苹果香味，不燃烧，不爆炸l麻醉性能较强，其麻醉性能较强，其MACMAC为为0.740.74l对呼吸道无刺激，并有舒张支气管平滑肌作用，能对呼吸道无刺激，并有舒张支气管平滑肌作用，能够降低气道阻力，对呼吸有抑制作用。够降低气道阻力，对呼吸有抑制作用。l含有显著扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交含有显著扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节感神经节l使心肌对外源性儿茶酚胺敏感性增加，故氟烷麻醉使心肌对外源性儿茶酚胺敏感性增加，故氟烷麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素l在体内代谢率相对较高，为在体内代谢率相对较高，为11112525，l主要用于小儿麻醉诱导以及支管平滑肌张力较高如哮主要用于小儿麻醉诱导以及支管平滑肌张力较高如哮喘病人麻醉维持。喘病人麻醉维持。3-63-6个月内不应重复使用氟烷。个月内不应重复使用氟烷。麻醉基础医学知识第24页恩氟烷恩氟烷l无无色色透透明明液液体体，性性能能稳稳定定，和和钠钠石石灰灰接接触触不不会会分分解解，不燃烧，不爆炸。不燃烧，不爆炸。l麻醉效能较强，麻醉诱导比较快速，清醒较快且平稳。麻醉效能较强，麻醉诱导比较快速，清醒较快且平稳。l扩张外周血管，抑制心肌。不易引发心律失常。扩张外周血管，抑制心肌。不易引发心律失常。l显著提升呼吸中枢对显著提升呼吸中枢对CO2CO2反应阈值，产生显著呼吸抑制。反应阈值，产生显著呼吸抑制。l显著肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药效果。显著肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药效果。l深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。l不宜用于癫痫病人。神经外科手术时，不宜吸入过高不宜用于癫痫病人。神经外科手术时，不宜吸入过高浓度。浓度。l恩氟烷体内生物转化率低恩氟烷体内生物转化率低(2.4(2.45 5)。l不致引发肝肾功效改变。不致引发肝肾功效改变。麻醉基础医学知识第25页异氟烷异氟烷l异异氟氟烷烷是是恩恩氟氟烷烷同同分分异异构构体体，无无色色透透明明液液体体，有有一一定定刺刺激激性性气气味味，性能稳定，性能稳定，l麻醉性能强，麻醉后清醒较恩氟烷快。麻醉性能强，麻醉后清醒较恩氟烷快。l异氟烷能显著扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排出量。异氟烷能显著扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排出量。增加异氟烷吸入浓度增加异氟烷吸入浓度(2.5(2.555)，可用于术中控制性降压，不，可用于术中控制性降压，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。增加心肌对儿茶酚胺敏感性。l异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还有肌松异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还有肌松作用。作用。l体内生物转化率较低体内生物转化率较低(0.2(0.2)，对肝肾功效无影响。，对肝肾功效无影响。l不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，尤其是心血管功效障碍不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，尤其是心血管功效障碍病人麻醉维持。术中用于控制性降压。病人麻醉维持。术中用于控制性降压。麻醉基础医学知识第26页七氟烷七氟烷l血血/气分配系数气分配系数0.650.65，为无色透明液体，含有特殊芳香，为无色透明液体，含有特殊芳香气味，无刺激性，空气中无可燃性。气味，无刺激性，空气中无可燃性。l麻醉性能较强，麻醉性能较强，MACMAC为为2.0%2.0%，麻醉诱导快速，清醒快。，麻醉诱导快速，清醒快。l七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌心血管抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。对儿茶酚胺敏感性。l对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。l肌松作用很好，也能增强非去极化肌松剂肌松作用。肌松作用很好，也能增强非去极化肌松剂肌松作用。体内生物转化率较低体内生物转化率较低(2%)(2%)，没有肝肾毒性作用。，没有肝肾毒性作用。麻醉基础医学知识第27页l七氟烷在钠石灰中不稳定，七氟烷在钠石灰中不稳定，7070时遇钠石灰产时遇钠石灰产生约生约3%53%5种分解产物种分解产物(氟化甲基乙烯醚氟化甲基乙烯醚)，而在，而在4040以下温度时，仅生成三氟甲基乙烯醚一个以下温度时，仅生成三氟甲基乙烯醚一个分解产物，三氟甲基乙烯醚有微弱麻醉作用，分解产物，三氟甲基乙烯醚有微弱麻醉作用，对机体无毒性。对机体无毒性。l 七氟烷适合用于小儿麻醉诱导。用作维持麻七氟烷适合用于小儿麻醉诱导。用作维持麻醉时，术中血流动力学易于维持平稳。麻醉后醉时，术中血流动力学易于维持平稳。麻醉后清醒快速，术后恶心和呕吐发生率低。清醒快速，术后恶心和呕吐发生率低。麻醉基础医学知识第28页地氟烷地氟烷l血血/气分配系数气分配系数(0.45)(0.45)l地氟烷麻醉性能较弱，地氟烷麻醉性能较弱，MACMAC高达高达6%6%。l心肌收缩力无显著抑制，对心率和血压影响轻，不增加心肌收缩力无显著抑制，对心率和血压影响轻，不增加心肌对外源性儿茶酚胺敏感性心肌对外源性儿茶酚胺敏感性l对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确协同对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确协同作用。作用。l对肝肾无毒性作用，对肝肾无毒性作用，l但有较强呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉诱导。但有较强呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉诱导。l吸入麻醉药中血吸入麻醉药中血/气分配系数最低，使用地氟烷维持麻醉气分配系数最低，使用地氟烷维持麻醉后，病人清醒最快，清醒后恶心和呕吐发生率较低，后，病人清醒最快，清醒后恶心和呕吐发生率较低，l尤其适合用于短小手术和门诊手术病人尤其适合用于短小手术和门诊手术病人。麻醉基础医学知识第29页静脉麻醉l概念概念l分类分类l巴比妥类巴比妥类 硫贲妥钠硫贲妥钠 1934年年 l非巴比妥类非巴比妥类 苯环已哌啶类苯环已哌啶类 氯胺酮氯胺酮 1965年年 羟丁酸盐类羟丁酸盐类 羟丁酸钠羟丁酸钠l苯二氮卓类苯二氮卓类 安定、咪唑安定安定、咪唑安定 l阿片类阿片类 芬太尼芬太尼 60年代年代l 舒芬太尼舒芬太尼 74年年l 阿芬太尼阿芬太尼 76年年l异丙酚异丙酚 77年年l依靠咪酯依靠咪酯 72年年麻醉基础医学知识第30页特点：l优点：起效快、诱导平稳快速优点：起效快、诱导平稳快速 呼吸道刺激小呼吸道刺激小 设备简单设备简单 不污染空气不污染空气l缺点：麻醉作用弱缺点：麻醉作用弱 镇痛、肌松差镇痛、肌松差 消除慢消除慢麻醉基础医学知识第31页理想静脉麻醉药理想静脉麻醉药l物理化学性质物理化学性质l麻醉性能麻醉性能l含有镇痛效能含有镇痛效能l呼吸循环稳定呼吸循环稳定麻醉基础医学知识第32页硫贲妥钠l理化性质l麻醉特点：作用快、消失快l副作用：循环抑制 呼吸抑制 易诱发喉痉挛 l适应症：颅脑手术（降颅压、降低脑组织氧耗）短小手术 全麻诱导 电复律 抗惊厥l禁忌症：严重心功效不全 呼吸道阻塞 麻醉基础医学知识第33页异丙酚：新型快速短效静脉全麻药l麻醉特点：诱导效果好、起效快麻醉特点：诱导效果好、起效快 30秒秒l 清醒快而完全清醒快而完全 7分分l 无蓄积作用无蓄积作用l 副作用：血压短暂下降副作用：血压短暂下降l 一过性呼吸抑制一过性呼吸抑制l 注射痛注射痛l适应症：麻醉诱导适应症：麻醉诱导l 麻醉维持麻醉维持l ICU镇静镇静l禁忌症及注意事项：禁忌症及注意事项：l过敏者禁用过敏者禁用l脂肪代谢紊乱者慎用脂肪代谢紊乱者慎用l12小时内用完小时内用完麻醉基础医学知识第34页苯二氮唑类：安定、咪唑安定l咪唑安定咪唑安定l 麻醉特点：诱导效果好、起效快麻醉特点：诱导效果好、起效快 30秒秒l 清醒快清醒快 17分（分（0.2mg/kg）l 副作用：剂量相关血压下降副作用：剂量相关血压下降l 剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）l 适应症：术前用药适应症：术前用药l 麻醉诱导麻醉诱导l 抗惊厥抗惊厥l 诊疗性操作诊疗性操作l 禁忌症及注意事项：禁忌症及注意事项：l合并慢阻肺病人慎同时用阿片类镇痛药合并慢阻肺病人慎同时用阿片类镇痛药麻醉基础医学知识第35页氯胺酮：l药理特点：分离麻醉药理特点：分离麻醉 麻醉浅麻醉浅 深度镇痛深度镇痛l 选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层l副作用：副作用：血压升高血压升高颅压升高颅压升高呼吸抑制呼吸抑制噩梦或精神症状噩梦或精神症状唾液增多唾液增多l适应症：适应症：用于烧伤换药和浅表手术用于烧伤换药和浅表手术l 小儿麻醉小儿麻醉l禁忌症：禁忌症：严重高血压严重高血压l 高颅压高颅压l 眼压过高眼压过高麻醉基础医学知识第36页依靠咪酯：l药理特点：起效快药理特点：起效快 几秒几秒l 维持维持 3-5分分l 对循环呼吸影响不大对循环呼吸影响不大l适应症：危重病人诱导适应症：危重病人诱导l 电复律电复律l 0.2-0.6mg/kgl副作用：肌震颤副作用：肌震颤l 影响皮质醇合成影响皮质醇合成麻醉基础医学知识第37页骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药-肌松药肌松药l特点：特点：不产生麻醉作用不产生麻醉作用不能使神志感觉消失不能使神志感觉消失不产生遗忘作用不产生遗忘作用只能使骨骼肌麻痹，便于手术操作，降低深只能使骨骼肌麻痹，便于手术操作，降低深麻醉带来危险麻醉带来危险麻醉基础医学知识第38页肌松剂分类肌松剂分类l去极化去极化-琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱l非去极化非去极化筒箭毒碱筒箭毒碱潘库溴铵潘库溴铵维库溴铵维库溴铵阿曲库铵阿曲库铵麻醉基础医学知识第39页麻醉基础医学知识第40页应用肌松剂注意事项应用肌松剂注意事项l应气管插管后控制呼吸或辅助呼吸应气管插管后控制呼吸或辅助呼吸l不应单独应用不应单独应用l琥珀酰胆碱可引发血钾升高，眼压颅压升高，烧伤、截琥珀酰胆碱可引发血钾升高，眼压颅压升高，烧伤、截瘫、严重创伤、青光眼、颅压升高者禁用瘫、严重创伤、青光眼、颅压升高者禁用l体温降低可延长其作用体温降低可延长其作用l吸入麻醉药、部分抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌吸入麻醉药、部分抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌素）可增强其作用素）可增强其作用l重症肌无力禁用非去极化肌松剂重症肌无力禁用非去极化肌松剂l有肌松剂有组胺释放作用，有哮喘和过敏体质者慎用有肌松剂有组胺释放作用，有哮喘和过敏体质者慎用麻醉基础医学知识第41页气管内插管术气管内插管术l经口腔明视插管经口腔明视插管l经鼻腔插管经鼻腔插管l气管内插管并发症气管内插管并发症呼吸道损伤呼吸道损伤过分应激过分应激呼吸道梗阻或肺不张呼吸道梗阻或肺不张麻醉基础医学知识第42页麻醉机基本结构l气源气源l蒸发器蒸发器l麻醉呼吸回路麻醉呼吸回路l呼吸器呼吸器麻醉基础医学知识第43页全身麻醉并发症及其处理l呼吸系统并发症呼吸系统并发症l循环系统并发症循环系统并发症l中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症麻醉基础医学知识第44页呼吸系统并发症l呕吐与误吸呕吐与误吸l呼吸道梗阻（上、下呼吸道）呼吸道梗阻（上、下呼吸道）l急性肺不张急性肺不张l通气不足通气不足麻醉基础医学知识第45页循环系统并发症l低血压低血压l高血压高血压l心律失常心律失常l心跳骤停心跳骤停麻醉基础医学知识第46页中枢神经系统并发症l高热、抽搐和惊厥高热、抽搐和惊厥l清醒延迟或不醒清醒延迟或不醒麻醉基础医学知识第47页局麻麻醉l概念概念l广义：相对于全麻广义：相对于全麻l狭义：局部浸润麻醉狭义：局部浸润麻醉l适应症：适应症：l优点：优点：l缺点：缺点：麻醉基础医学知识第48页基本药理l分类：芳香族，胺基团、中间链分类：芳香族，胺基团、中间链l理化性质和麻醉特征理化性质和麻醉特征l脂溶性：大，麻醉效能强脂溶性：大，麻醉效能强l血浆蛋白结合率：高，神经阻滞时间长血浆蛋白结合率：高，神经阻滞时间长l 离解常数离解常数l显显效效时时间间：pKa大大，离离子子部部分分多多，不不易易透透过过神神经鞘膜，显效时间长经鞘膜，显效时间长l弥散性能：弥散性能：pKa大，弥散性能差大，弥散性能差麻醉基础医学知识第49页l离解常数离解常数pKaR：NH+-R：N+H+l显显效效时时间间：pKa大大，离离子子部部分分多多，不不易易透透过神经鞘膜，显效时间长过神经鞘膜，显效时间长l弥散性能：弥散性能：pKa大，弥散性能差大，弥散性能差麻醉基础医学知识第50页麻醉基础医学知识第51页吸收、代谢和排泄l 吸吸收收-血血液液循循环环，吸吸收收量量和和速速度度决决定定血血药药浓浓度度l影响原因：药品剂量影响原因：药品剂量l作用部位作用部位l血管收缩剂血管收缩剂l局麻药血管扩张作用局麻药血管扩张作用l代谢：代谢：l酰胺类：肝微粒体酶水解酰胺类：肝微粒体酶水解l酯类：血浆假性胆碱酯酶酯类：血浆假性胆碱酯酶麻醉基础医学知识第52页局麻药毒性作用l原因：原因：l一次用量超出耐量一次用量超出耐量l误入血管误入血管l作用部位血管丰富作用部位血管丰富l体弱体弱麻醉基础医学知识第53页临床表现：l中枢神经系统中枢神经系统l心血管系统心血管系统l呼吸系统呼吸系统l中枢神经系统中枢神经系统l 轻：嗜睡轻：嗜睡 眩晕眩晕 多语多语 寒战、定向障碍寒战、定向障碍l 中：谵妄中：谵妄 面部面部 四肢肢端肌肉震颤四肢肢端肌肉震颤l 重：神志丧失、惊厥重：神志丧失、惊厥l心血管系统心血管系统麻醉基础医学知识第54页预防：l针对原因针对原因l一次用量不超极量一次用量不超极量l注射前回抽注射前回抽l耐量小者减量耐量小者减量l加用肾上腺素加用肾上腺素l麻醉前用药麻醉前用药麻醉基础医学知识第55页处理：l停顿用药停顿用药 吸氧吸氧l轻度：安定轻度：安定 咪唑安定咪唑安定l抽搐惊厥者抽搐惊厥者 SPl必要时用肌松剂必要时用肌松剂l对症：低血压对症：低血压-升压药升压药l 心率下降心率下降阿托品阿托品l 心跳呼吸停顿心跳呼吸停顿CPR麻醉基础医学知识第56页过敏反应l指使用少许局麻药后出现寻麻疹、咽喉指使用少许局麻药后出现寻麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿。性水肿。l处理：停用药品、吸氧、保持循环呼吸处理：停用药品、吸氧、保持循环呼吸稳定、激素、抗组胺药稳定、激素、抗组胺药麻醉基础医学知识第57页椎管内麻醉椎管内麻醉l概念：将局麻药注入椎管蛛网膜下腔或概念：将局麻药注入椎管蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配对应区域产生麻醉痹使该脊神经所支配对应区域产生麻醉作用作用麻醉基础医学知识第58页分分 类类l蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞-脊麻或腰麻脊麻或腰麻l硬膜外阻滞硬膜外阻滞硬麻硬麻l骶管骶管麻醉基础医学知识第59页解解 剖剖l韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带l脊髓包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜脊髓包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜 （黄韧带）（黄韧带）组成四个腔组成四个腔l 蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔l脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎 腰穿：成人第二腰椎以下腰穿：成人第二腰椎以下 小儿第三腰椎以下小儿第三腰椎以下麻醉基础医学知识第60页生生 理理l作用部位：脊神经根作用部位：脊神经根腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞l神经阻滞次序：交感神经神经阻滞次序：交感神经-冷觉冷觉温觉温觉温度温度识别觉识别觉钝痛觉钝痛觉锐痛觉锐痛觉触觉触觉运动神经运动神经压力（减弱）压力（减弱）-本体感觉消失本体感觉消失l消退次序与阻滞相反消退次序与阻滞相反l临床上指阻滞平面为痛觉消失平面临床上指阻滞平面为痛觉消失平面麻醉基础医学知识第61页腰麻l适应症：适应症：2-3小时以内下腹部、下肢、会阴部小时以内下腹部、下肢、会阴部l禁忌症：禁忌症：中枢神经系统病变中枢神经系统病变全身情况差：休克、败血症、心衰全身情况差：休克、败血症、心衰穿刺部位皮肤感染者穿刺部位皮肤感染者脊柱转移癌脊柱转移癌l麻醉方法：麻醉方法：部位部位体位体位药品药品麻醉基础医学知识第62页并发症l术中：血压下降术中：血压下降l 呼吸抑制呼吸抑制l 恶心呕吐恶心呕吐l术后：头痛术后：头痛l 尿潴留尿潴留l 脑神经受累脑神经受累l 假性脑膜炎假性脑膜炎l 下肢瘫痪下肢瘫痪麻醉基础医学知识第63页硬膜外阻滞硬膜外阻滞l适应症：腹部手术及腹部以下手术适应症：腹部手术及腹部以下手术l禁忌症：禁忌症：严重休克、穿刺部位有感染者严重休克、穿刺部位有感染者严重贫血、高血压及心脏功效代偿不良慎用严重贫血、高血压及心脏功效代偿不良慎用l麻醉方法：麻醉方法：体位体位部位部位药品药品麻醉基础医学知识第64页麻醉基础医学知识第65页术中并发症：l全脊椎麻醉全脊椎麻醉l局麻药中毒反应局麻药中毒反应l 血压下降血压下降l 呼吸抑制呼吸抑制l 恶心呕吐恶心呕吐麻醉基础医学知识第66页术后并发症术后并发症l神经损伤神经损伤l导管拔出困难导管拔出困难l 硬膜外血肿硬膜外血肿l 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 麻醉基础医学知识第67页麻醉期间及麻醉恢复期监测和管理麻醉期间及麻醉恢复期监测和管理l麻醉期间麻醉期间麻醉深度监测及处理麻醉深度监测及处理l理想麻醉深度：理想麻醉深度：术中无痛觉和意识活动、循环稳定、术后清醒完善术中无痛觉和意识活动、循环稳定、术后清醒完善且无术后记忆且无术后记忆l临床上临床上综合血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛症状、肌综合血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛症状、肌松程度松程度麻醉基础医学知识第68页监测监测 技术技术l 数量化脑电图：其中数量化脑电图：其中BISl 诱发电位诱发电位l 食管下段收缩性食管下段收缩性l 心率变异性心率变异性麻醉基础医学知识第69页 麻醉深度调控方法：l参考参考MACl 复合麻醉复合麻醉l 依据手术步骤依据手术步骤麻醉基础医学知识第70页心血管功效监测及管理心血管功效监测及管理l监测监测脉搏脉搏动脉压动脉压心电图心电图微循环微循环CVPPAPPCWP麻醉基础医学知识第71页循环紊乱管理：循环紊乱管理：l低血压：标准低血压：标准 20%80/60病情、麻醉和手术病情、麻醉和手术l 高血压：标准高血压：标准 20%170/100麻醉浅、导管刺激、缺氧麻醉浅、导管刺激、缺氧CO2蓄积、原有疾病等蓄积、原有疾病等l心肌缺血：心肌缺血：l心律失常：心律失常：麻醉基础医学知识第72页呼吸监测及管理：l监测监测临床症状与体征临床症状与体征l呼吸功效监测呼吸功效监测SPO2ABG PETCO2麻醉基础医学知识第73页 呼吸异常表现及处理：l 屏气屏气l 呼吸过速呼吸过速l 支气管痉挛支气管痉挛l 呼吸暂停呼吸暂停l 喉痉挛喉痉挛麻醉基础医学知识第74页体温监测与管理l 设备设备l 部位部位l 控制体温方法控制体温方法麻醉基础医学知识第75页麻醉后l监测：SPO2生命体征、EKG体温清醒麻醉基础医学知识第76页管理管理l呼吸系统：呼吸系统：低氧血症（气道阻塞、呼吸抑制、肺部低氧血症（气道阻塞、呼吸抑制、肺部病变）病变）l循环系统：循环系统：低血压、高血压低血压、高血压l恶心呕吐：恶心呕吐：麻醉药对化学感受器刺激麻醉药对化学感受器刺激l清醒延迟：清醒延迟：麻醉残余、呼吸功效不全、术中意外麻醉残余、呼吸功效不全、术中意外（出血、心梗）、体温异常（出血、心梗）、体温异常麻醉基础医学知识第77页