急性心肌梗死的溶栓治疗专家讲座.pptx

1急性心肌梗死溶栓治疗急性心肌梗死溶栓治疗 Emergency Department of Chinese PLA General Hospital急性心肌梗死的溶栓治疗第1页2o急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征Acute coronary syndrome(ACS）指在冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，造成血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉急性病变为病理基础一组临床综合征。包含1.不稳定型心绞痛（UA）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）一.概述 1 ACS概念急性心肌梗死的溶栓治疗第2页3斑块破裂+血栓形成=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓急性心肌梗死的溶栓治疗第3页4冠状动脉粥样硬化进展过程o管腔横截面积最少降低75，才会影响运动时冠状动脉血流。而要影响静息时冠状动脉血流，管腔狭窄要到达90以上。o级狭窄级狭窄(狭窄大于狭窄大于7575)被认被认为是有意义狭窄。为是有意义狭窄。急性心肌梗死的溶栓治疗第4页5 急性心肌梗死临床表现1.突发猛烈胸痛，位于心前区或胸骨后，常伴有其它部位放散痛，时间大于20-30分钟，常伴有胸闷、气短、头晕、恶心、呕吐、大汗、频死感等症状，含服硝酸甘油不缓解。2.心电图有心肌梗死波形动态演变过程。3.心肌损伤标识物升高。4.除外其它引发胸痛疾病。急性心肌梗死的溶栓治疗第5页6急性前壁心肌梗死心电图表现急性心肌梗死的溶栓治疗第6页73 ECG对应导联改变对应导联改变(Reciprocal Changes)急性心肌梗死的溶栓治疗第7页86 心肌损伤标志物1.1.版版:心脏标志物（最好为肌钙蛋白心脏标志物（最好为肌钙蛋白TroponinTroponin）出现最少一次异常升高。2.肌酸激酶同工酶升高。3.肌红蛋白升高。4.谷草转氨酶升高急性心肌梗死的溶栓治疗第8页9TnT 升高其它原因o心脏挫伤或其它外伤,包含外科手术、消融和起搏治疗;o急性或慢性HF;o主动脉夹层o肥厚型心肌病o心律失常与传导阻滞o横纹肌溶解及心肌损伤o肺栓塞及肺动脉高压o肾衰竭o急性神经系统疾病，脑卒中和蛛网膜下腔出血o浸润性疾病（淀粉样变）、血色素从容、结节病和硬皮病o药品中毒或毒素o危重病患者，呼吸支持和脓毒症o烧伤，尤其是大于30%时o过分劳累急性心肌梗死的溶栓治疗第9页10STEMISTEMI当代治疗目标当代治疗目标:时间就是心肌时间就是心肌,血流就是生命血流就是生命!溶栓主要性溶栓主要性Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.10急性心肌梗死的溶栓治疗第10页11急性心肌梗死溶栓治疗 抢时间:Time is Muscle！o溶栓时间窗o3ho6ho12hn12h急性心肌梗死的溶栓治疗第11页12惯用溶栓药品种类1.链激酶 2.尿激酶 3.尿激酶原4.阿替普酶 5.瑞替普酶急性心肌梗死的溶栓治疗第12页13药品使用方法尿激酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病时间窗3-12小时内，给予尿激酶150万单位，溶于生理盐水中，30分钟静点完成，其后应用肝素抗凝治疗。是当前临床上普遍应用一个溶栓药品。因其溶栓再通率显著低于阿替普酶，出血并发症较高，在美国已于年退市。急性心肌梗死的溶栓治疗第13页14阿替普酶：急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病3-12小时内，给予溶栓治疗。发病超出12小时，仍有胸痛，心电图仍显示ST段抬高者，时间窗可延长至24小时。急性心肌梗死的溶栓治疗第14页15阿替普酶溶栓方法o发病6小时内，采取90分钟加速给药法：15静脉注射，其后30分钟内静脉滴注50，剩下35在60分钟内静脉滴注，直至最大剂量达100。o发病6-12-24小时患者，采取3小时给药法，10静脉注入，其后1小时内静脉滴注50，剩下40在2小时内匀速静脉滴注，最大剂量达100。o体重在65千克以下患者，给药总剂量按体重调整，1.5毫克/千克剂量，总量不超出100毫克。o同时使用肝素抗凝治疗，依据APTT值调整肝素剂量，维持APTT50-70秒。急性心肌梗死的溶栓治疗第15页16切除后可渗透到血栓内切除后可渗透到血栓内部，部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，深深入延长半衰期入延长半衰期切除后降低了肝细受切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了体亲和力，从而延了半衰期半衰期溶栓更加快速溶栓更加快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶分子结构对比（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）16急性心肌梗死的溶栓治疗第16页17o18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射n每次推注时间2分钟以上，间隔30分钟。n注射时应使用单独静脉通路，不能与其它药品混合给药。o两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅。急性心肌梗死的溶栓治疗第17页1812小时小时 临床益处不大临床益处不大（新（新教授共识提醒，若教授共识提醒，若无介入或转运条件，无介入或转运条件，溶栓仍可获益）溶栓仍可获益）3-12小时小时 只有较少意义只有较少意义,其其疗效不如直接疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，但临床仍能获益，对于有条件行转运对于有条件行转运PCI者，可行转运者，可行转运PCI治疗治疗 急性心肌梗死的溶栓治疗第18页19溶栓联合抗血小板治疗o溶栓前马上嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长久维持。o氯吡格雷负荷量300mg顿服，随即75mgd维持，提议用至1年。急性心肌梗死的溶栓治疗第19页20溶栓联合抗凝治疗（以下方法任选一个）o普通肝素：n溶栓前先静脉注射普通肝素60Ukg（最大量4000U），继以12Ukg-1h-1（最大1000Uh），使APTT值维持在对照值1.52.0倍（约5070s），最多应用48ho低分子量肝素：n因为低分子量肝素制作工艺不一样，抗凝疗效亦有差异，所以强调按各自说明书使用。经典低分子量肝素，依诺肝素使用方法：静脉推注30mg，随即1mgkg皮下注射，1次12h，可使用至可使用至8d8d；75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mgkg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。不论年纪，肌酐去除率30mlmin者，给予1mgkg皮下注射，1次24h急性心肌梗死的溶栓治疗第20页21溶栓后抗凝必要性o在血栓形成同时，凝血酶经过其纤维蛋白结合位点被网罗在纤维蛋白血栓中。被纤维蛋白结合凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解过程中会有大量凝血酶被释放出来，是溶栓后高凝状态、血栓再形成及发生再闭塞机制之一，也是溶栓后抗凝依据之一。急性心肌梗死的溶栓治疗第21页225 急性心梗与主动脉夹层判别o如误诊为AMI溶栓可致死。o所以对有有高高血血压压病病史史和和猛猛烈烈胸胸痛痛，且且重重复复用用吗吗啡啡效效果果不不好好者者，要要想想到到夹夹层层动动脉脉瘤瘤可可能性能性。急性心肌梗死的溶栓治疗第22页23o主动脉夹层造成急性心肌梗死n冠状动脉开口受累，造成急性心肌梗死，以右冠多见n这种情况可能掩盖AD诊疗，如进行溶栓治疗会引发严重后果，早期死亡率高达71%，所以临床上必须高度重视这种特殊情况。o急急性性心心肌肌梗梗死死尤尤其其是是下下壁壁梗梗死死患患者者，在在进进行行溶溶栓栓或或抗抗凝凝治治疗疗前前，首首先先要要除除外外AD AD 急性心肌梗死的溶栓治疗第23页24溶栓治疗适应症o患者就诊早（发病患者就诊早（发病3h3h）n而不能及时进行介入，应优先考虑溶栓。o发病发病12h12h以内以内n到不具备急诊PCI医院就诊、不能快速转运、无溶栓禁忌证患者应进行溶栓。o发病发病121224h24hn仍有进行性缺血性疼痛和最少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌症患者也可溶栓。o对再梗患者，对再梗患者，（症状发生后60min内）如不能马上进行冠脉造影和PCI，可给予溶栓。急性心肌梗死的溶栓治疗第24页25溶栓治疗禁忌症（1）既往任何时间脑出血病史（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）（4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包含3h缺血性卒中）（5）可疑或确诊主动脉夹层可疑或确诊主动脉夹层（6）活动性出血或者出血素质（不包含月经来潮）（7）3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤急性心肌梗死的溶栓治疗第25页26（1）慢性、严重、没有得到良好控制高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）（2）心肺复苏胸外按压连续时间心肺复苏胸外按压连续时间10min10min或有创性心或有创性心肺复苏操作肺复苏操作（3）痴呆或已知其它颅内病变（4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血（5）2周内不能压迫止血部位大血管穿刺（6）感染性心内膜炎（7）妊娠（8）活动性消化性溃疡（9）当前正在使用抗凝药品（10）终末期肿瘤或严重肝肾疾病急性心肌梗死的溶栓治疗第26页27溶栓疗效评定o冠状动脉造影冠状动脉造影是评定冠状动脉血流是评定冠状动脉血流再灌注再灌注“金标准金标准”o临床惯用临床惯用间接判定指标间接判定指标包含：包含：n症状、心电图、心肌酶学峰值、症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最主要。心肌损伤标志物峰值前移最主要。o而临床判断溶栓治疗失败，应首选而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性进行补救性PCI急性心肌梗死的溶栓治疗第27页28溶栓成功标志u2h内胸痛症状显著缓解u6090min内抬高ST段最少回落50u肌钙蛋白峰值肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内u治疗后23h内出现再灌注心律失常，u如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改进或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压u上述4项中，在症状减轻同时，心电图改变和心肌损伤标志物峰值前移最主要。急性心肌梗死的溶栓治疗第28页29溶栓成功后PCI：o从不行到可行。从不行到可行。n上世纪八九十年代资料不支持溶栓后即可PCI，因为其可增加出血和血管并发症风险。年美国相关指南也将溶栓成功后年美国相关指南也将溶栓成功后即刻即刻PCIPCI列为列为类适应证。类适应证。n伴随介入技术、器械、溶栓/抗栓药品进展以及对时间窗研究深入，人们发觉不应简单地把“即刻”了解为“马上”，而主要应该是强调早期主动介入干预。n年美国年美国PCIPCI指南将其升为指南将其升为bb类适应证。类适应证。第二年欧洲指南也对其给予了较为主动必定与推荐。急性心肌梗死的溶栓治疗第29页30溶栓失败后PCI：o从不得不行到可行。从不得不行到可行。n1998年公布GUSTO-1研究结果基本灭绝了人们曾经对溶栓失败后PCI治疗殷切希望，因为它证实不补救更加好，不补救更加好，不然不然30d30d高死亡率无从回避。高死亡率无从回避。n然而峰回路转：n年问世CAPTIM研究提醒补救PCI心血管事件、死亡等风险均较溶栓治疗显优势；n年发表REACT研究发觉，补救补救PCIPCI无无事件生存显著优于再次溶栓治疗事件生存显著优于再次溶栓治疗（P=0.004）；ASSENT-4、FINESSE研究以及相关Meta也纷纷彰显了补救补救PCIPCI临床获益与可行性临床获益与可行性。急性心肌梗死的溶栓治疗第30页31药品+介入策略（PharmacoinvasivePharmacoinvasive）o大量研究事实与临床实践证实，单单纯心血管介入或药品治疗不论多纯心血管介入或药品治疗不论多完美，但临床获益有限完美，但临床获益有限。o所以，将药品治疗与介入干预合二为一药品介入干预策略药品介入干预策略将是未来冠心病救治大方向，这也是近年来欧美相关指南所传递主要精华。o溶栓后早期溶栓后早期PCI治疗STEMI正在进行探索性研究。急性心肌梗死的溶栓治疗第31页