急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识专家讲座.pptx

急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第1页急性肺动脉栓塞肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 或或 称称 肺肺 栓栓 塞塞（Pulmonary Pulmonary embolism,embolism,PEPE）为为内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支，引引发发了了肺肺循循环环障障碍碍临临床床病病理理生生理理综综合合征征。肺肺栓栓塞塞最最多多见见为为肺肺血血栓栓栓栓塞塞（Pulmonary Pulmonary thromboembolism,thromboembolism,PTEPTE）,其其血血栓栓主主要要起起源源于于深深静静脉脉（尤尤其其是是下下肢肢深深静静脉脉）血血栓栓形形成成，故故肺肺血血栓栓栓栓塞塞多多为为深深静静脉脉血血栓栓形形成成并并发发症症，二二者者可可能能为为一一个疾病个疾病血栓栓塞病。血栓栓塞病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第2页急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。1 1、流行病学：、流行病学：肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。年纪越大发病率越高，发病率随人群老化而增加。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第3页腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第4页发病率病死率误诊率漏诊率医纠率 高高各科医师急待提升各科医师急待提升对此病诊疗意识对此病诊疗意识不经治疗肺栓塞死亡率为2030%，经明确诊疗并经治疗者死亡率降至2%8%。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第5页急性肺动脉栓塞 2.1 栓子起源2 2、病因：、病因：栓子最多起源于静脉系统和右心，尤其是下肢深静脉和盆腔血栓形成和血栓性静脉炎（75%90%血栓起源）,此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见一个类型即肺血栓栓塞症（见图）;其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺癌栓，癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常相关，我国以肺癌为多;下肢长骨骨折引发脂肪栓、医源性空氧栓、女性分娩时羊水栓以及感染性疾病引发感染栓等也可为栓子其它起源路径。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第6页急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第7页急性肺动脉栓塞 2.2 静脉血栓形成危险或易患原因早年即提出本病发病三个主要条件为血流淤滞、血早年即提出本病发病三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致静液高凝状态及血管壁损伤，淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞破坏是静脉血栓形成原因，脉内皮细胞破坏是静脉血栓形成原因，Tapson(Tapson(年年)列列出静脉血栓栓塞危险原因见表出静脉血栓栓塞危险原因见表1 1：急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第8页急性肺动脉栓塞表1 静脉血栓栓塞危险原因取得性原因 遗传性原因年纪40岁 抗凝血酶活性降低过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活蛋白C拮抗）大外科手术后 凝血酶原基因（G0A变异）创伤 蛋白C缺乏髋部骨折 蛋白S缺乏制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症静脉淤滞 纤溶酶原异常静脉曲张 高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征（包含狼疮抗凝剂）（已经有研究显示吸烟也是肺栓塞危险原因。在临床上有时极难或查不到危险原因）急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第9页急性肺动脉栓塞3 3、病理：、病理：3.1 3.1 肺肺栓栓塞塞可可单单发发也也可可多多发发，多多发发较较单单发发性性常常见见，右右肺肺较较左左肺肺多多见见，下下叶叶多多于于上上叶叶，更更多多见见于于肋肋膈膈角角附附近近，能能够够是是一一次次性性或或重重复复屡屡次次栓栓塞塞。栓栓子子在在肺肺部部引引发发病病理理改改变变主主要要与与栓栓子子大大小小及及数数量量相相关关，巨巨大大栓栓子子可可阻阻滞滞肺肺动动脉脉主主干干或或骑骑跨跨于于左左右右肺肺动动脉脉交交叉叉处处，也也可可分分别别阻阻塞塞左左右右肺肺主主动动脉脉及及右右室室流流出出道道，阻阻塞塞能能够够是是完完全全性性或或不不完完全全性性，栓栓子子直直径径可可达达1.01.51.01.5cmcm，长长者者达达5 5 5050cmcm。肺肺栓栓塞塞后后因因为为体体内内纤纤溶溶系系统统被被激激活活，可可使使血血栓栓被被软软化化、溶溶解解及及吸吸收收，纤纤溶溶系系统统活活性性强强时时小小血血栓栓可可完完全全被被溶溶解解吸吸收收。多多发发性性小小栓栓塞塞也也可可造造成成肺肺动动脉脉高高压压形形成成慢慢性性肺肺心心病病。因因肺肺栓栓塞塞猝猝死死者者，在在其其主主要要肺肺动动脉脉内内可可见见巨巨大大卷卷索索成成圈圈状状血血栓栓，如如深深入入仔仔细细检检验验在在小小肺肺动动脉脉内内可见到已机化可见到已机化“先驱性多个血栓先驱性多个血栓”。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第10页急性肺动脉栓塞存存活活病病人人，病病理理上上首首先先表表现现为为栓栓子子所所在在处处血血管管滋滋养养管管扩扩张张，1212小小时时后后血血栓栓被被一一层层纤纤维维素素包包裹裹，二二十十四四小小时时内内血血管管中中层层出出现现水水肿肿，扩扩张张滋滋养养管管旁旁弹弹力力层层板板溶溶解解并并有有中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润。在在二二十十四四小小时时即即可可见见到到血血栓栓上上有有内内皮皮样样细细胞胞覆覆盖盖。在在2 2周周左左右右较较大大血血栓栓可可完完全全机机化化，在在机机化化过过程程中中内内皮皮细细胞胞也也可可覆覆盖盖因因为为血血栓栓干干涸涸产产生生裂裂隙隙形形成成迷迷路路而而相相互互沟沟通通管管道道，使使得得栓栓塞塞处处动动脉脉血血流流可可再再通通。长长久久存存在在血血栓栓久久后后可可钙钙化化。较较大大肺肺栓栓塞塞也也可可因因为为心心脏脏及及血流机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内。血流机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第11页急性肺动脉栓塞3.2 3.2 肺肺梗梗死死 肺肺栓栓塞塞处处深深入入发发生生肺肺出出血血或或坏坏死死则则形形成成肺肺梗梗死死，因因为为肺肺组组织织供供氧氧除除来来自自肺肺动动脉脉系系统统外外，还还有有来来自自支支气气管管动动脉脉及及气气管管系系统统，故故肺肺动动脉脉栓栓塞塞后后只只不不及及1/31/3患患者者发发生生肺肺梗梗死死，在在原原来来有有肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿、感感染染及及气气道道阻阻塞塞性性病病变变时时则则利利于于肺肺梗梗死死发发生生，梗梗死死处处肺肺泡泡充充血血、出出血血、水水肿肿、肺肺泡泡壁壁坏坏死死，以以后后渐渐机机化化再再纤纤维维化化，除除较较大大梗梗死死外外普普通通不不留留疤疤痕痕，大大梗梗死死灶灶可可留留有有肺肺不不张张。因因梗梗死死病病灶灶多多呈呈楔楔底底在在肺肺表表面面楔楔形形，故故常常伴伴有有血血性性胸胸膜膜积液，有时留有胸膜增厚及粘连。积液，有时留有胸膜增厚及粘连。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第12页急性肺动脉栓塞3.3 3.3 心心肺肺血血管管 肺肺栓栓塞塞到到达达使使肺肺动动脉脉循循环环受受阻阻、肺肺动动脉脉压压升升高高时时，出出现现不不一一样样程程度度右右室室扩扩大大，重重者者可可出出现现急急性性肺肺心心病病、右右心心衰衰竭竭病病理理改改变变。心心排排血血量量下下降降，加加之之冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，使使左左室室严严重重缺缺血血缺缺氧氧，尤尤其其心心内内膜膜下下易易发发生生多多发发灶灶坏坏死死。这这些些左左、右右心室病理改变也是易于心室病理改变也是易于造成临床误诊基础。造成临床误诊基础。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第13页急性肺动脉栓塞4 4、病理生理、病理生理还还未未完完全全说说明明。肺肺栓栓塞塞后后最最主主要要对对患患者者呼呼吸吸及及血血流流动动力力学学发发生生损损害害，其其程程度度决决定定于于肺肺血血管管床床受受损损范范围围、部部位位、病病程程及及是是否否存在基础心肺疾病和其严重情况。分别介绍以下：存在基础心肺疾病和其严重情况。分别介绍以下：4.1 4.1 血血流流动动力力学学改改变变 无无基基础础心心肺肺疾疾病病时时肺肺血血流流受受阻阻2530%2530%时时肺肺动动脉脉平平均均压压即即上上升升，血血流流受受阻阻3050%3050%肺肺动动脉脉平平均均压压可可达达3030mmHgmmHg以以上上，肺肺血血流流受受阻阻5070%5070%出出现现连连续续性性严严重重肺肺动动脉脉高高压压，达达85%85%时时易易猝猝死死。近近年年来来研研究究认认为为肺肺血血流流受受阻阻除除机机械械性性阻阻塞塞原原因因外外还还有有因因低低氧氧神神经经反反射射性性原原因因和和体体液液性性原原因因作作用用，所以临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞范围并不呈百分比。所以临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞范围并不呈百分比。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第14页急性肺动脉栓塞肺肺栓栓塞塞后后在在肺肺血血管管内内皮皮受受损损释释放放大大量量收收缩缩性性物物质质以以及及血血栓栓形形成成和和栓栓子子在在血血管管内内移移动动时时引引发发血血小小板板脱脱颗颗粒粒等等释释放放出出各各种种血血管管活活性性物物质质介介导导下下造造成成广广泛泛肺肺小小动动脉脉收收缩缩，增增加加了了缺缺氧氧程程度度，又又反反射射性性引引发发交交感感神神经经释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺，深深入入促促使使肺肺动动脉脉压压升升高高，肺肺血血管管阻阻力力增增高高到到一一定定程程度度使使右右室室后后负负荷荷增增加加及及扩扩张张致致右右心心衰衰竭竭右右心心心心排排量量降降低低时时影影响响体体循循环环及及心心功功效效改改变变，出出现现血血压压下下降、心动过速、冠脉灌注不足。降、心动过速、冠脉灌注不足。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第15页急性肺动脉栓塞因因为为体体循循环环中中内内皮皮素素浓浓度度升升高高使使冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛加加重重心心肌肌缺缺血血，尤尤其其是是心心内内膜膜甚甚至至发发生生坏坏死死。以以上上肺肺循循环环、体体循循环环、冠冠脉脉循循环环改改变变相相互互作作用用，如如不不能能及及时时改改进进，则则形形成成恶恶性性循循环环，在在临临床床上上表表现现为为低低氧氧血血症症、急急性性肺肺血血管管性性肺肺源源性性心心脏脏病病、低低血血压压、休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第16页急性肺动脉栓塞4.2 4.2 对对呼呼吸吸系系统统影影响响 主主要要是是气气体体交交换换障障碍碍。栓栓塞塞部部位位肺肺血血流流量量降降低低或或终终止止，被被栓栓塞塞区区有有通通气气而而无无血血流流，使使正正常常肺肺泡泡通通气气量量/肺肺血血流流量量（V/QV/Q）发发生生异异常常而而无无灌灌注注肺肺泡泡不不能能进进行行有有效效气气体体交交换换，无无效效通通气气增增加加，肺肺泡泡死死腔腔增增大大。因因神神经经反反射射原原因因及及体体液液原原因因发发生生支支气气管管痉痉挛挛因因而而气气管管阻阻力力增增加加，也也使使肺肺泡泡通通气气量量降降低低。肺肺毛毛细细血血管管血血流流量量显显著著降降低低或或终终止止后后，损损害害了了肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质因因而而肺肺泡泡丧丧失失张张力力而而变变形形或或塌塌陷陷，临临床床上上可可表表现现有有肺肺不不张张，同同时时因因为为缺缺血血缺缺氧氧使使肺肺泡泡上上皮皮通通透透性性增增加加、大大量量炎炎症症介介质质释释放放、液液体体渗渗出出，致致局局部部或或弥弥漫漫性性肺肺水水肿肿，使使通通气气及及弥弥散散功功效效深深入入下下降，出现严重呼吸困难及缺氧。降，出现严重呼吸困难及缺氧。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第17页急性肺动脉栓塞血血气气检检验验有有低低氧氧血血症症（PaOPaO2 2下下降降）、低低碳碳酸酸血血症症（PaCOPaCO2 2下下降降）和和肺肺泡泡-动动脉脉血血氧氧分分压压P P(A-a)(A-a)O O2 2增增大大，有有呼呼吸吸性性碱碱中毒。中毒。以以上上血血流流动动力力学学改改变变及及气气体体交交换换障障碍碍之之间间恶恶性性循循环环易易于于造造成呼吸及心脏骤停。成呼吸及心脏骤停。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第18页急性肺动脉栓塞5 5、临床表现及类型、临床表现及类型5.1 5.1 临临床床表表现现 因因为为阻阻塞塞肺肺动动脉脉栓栓子子大大小小、阻阻塞塞面面积积及及发发病病缓缓急急不不一一样样，其其症症状状和和体体征征颇颇不不一一致致，可可无无症症状状，也也可可因因严严重重循循环环障障碍碍而而猝猝死死。最最常常见见症症状状为为呼呼吸吸困困难难（90%90%），活活动动后后显显著著，胸胸痛痛（胸胸膜膜性性或或心心绞绞痛痛性性）、咯咯血血（小小量量）、心心悸悸惊惊慌慌、咳咳嗽嗽、出出汗汗及及晕晕厥厥甚甚至至休休克克等等，所所以以其其症症状状已已不不限限于于过过去去强强调调临临床床三三主主征征静静脉脉炎炎、胸胸痛痛及及血血痰痰，如如栓栓子子为为非非血血栓栓性性则则有有原原发发病病表表现现，如如肿肿瘤瘤等等。急急性性肺肺栓栓塞塞常常见见体体征征为为：发发烧烧、呼呼吸吸加加紧紧、心心率率增增加加及及紫紫绀绀、有有时时出出现现巩巩膜膜黄黄染染、气气管管向向患患侧侧移移位位，肺肺部部有有哮哮鸣鸣音音及及干干湿湿罗罗音音，肺肺血血管管杂杂音音及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音等等。有有右右心心负负荷荷增增加加者者出出现现颈颈静静脉脉充充盈盈、搏搏动动，P P2 2增增强强，肺肺动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期喷喷射射音音，三三尖尖瓣瓣区区返返流流性性杂杂音音，可可出出现现右右心心第第3 3及及第第4 4心心音（奔马律）。音（奔马律）。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第19页急性肺动脉栓塞对对肺肺栓栓塞塞者者皆皆应应进进行行双双下下肢肢检检验验，如如有有下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成可有肿胀、压痛、僵硬、可有肿胀、压痛、僵硬、色素从容和浅静脉曲张等。色素从容和浅静脉曲张等。5.2 5.2 类类型型 上上述述症症状状和和体体征征均均无无特特异异性性，敏敏感感性性也也差差。但但本本病病又又是是属属于于一一个个有有各各种种临临床床表表现现潜潜在在致致死死性性疾疾病病，且且能能否否及及时时诊诊疗疗和和治治疗疗直直接接影影响响其其预预后后疾疾病病，故故学学者者们们从从不不一一样样角角度度对对其其进行了分型，以期提升临床医师诊疗意识。进行了分型，以期提升临床医师诊疗意识。5.2.15.2.1 按肺栓塞临床可诊疗范围分类按肺栓塞临床可诊疗范围分类5.2.1.1 5.2.1.1 临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊疗临床不能诊疗急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第20页急性肺动脉栓塞5.2.1.2 5.2.1.2 伴有某种临床症状肺栓塞伴有某种临床症状肺栓塞 临床难于诊疗临床难于诊疗5.2.1.3 5.2.1.3 临临床床显显性性肺肺栓栓塞塞 分分为为急急性性大大块块肺肺栓栓塞塞（原原无无心心肺肺疾疾患患者者50%50%以以上上血血管管床床血血流流受受阻阻）、亚亚大大块块肺肺栓栓塞塞（1 1个个或或多多个个肺肺节节段段栓栓塞塞，不不伴伴右右心心及及动动脉脉压压升升高高）、肺肺梗梗死死和和慢慢性性肺肺动动脉脉高高压压四四类类型型。也也有有分分为为巨巨大大肺肺栓栓塞塞、次次巨巨大大肺肺栓栓塞塞、小小至至中中等等肺栓塞及肺梗死。肺栓塞及肺梗死。5.2.25.2.2 按时间分类按时间分类 分为急性和慢性肺栓塞分为急性和慢性肺栓塞5.2.35.2.3 按按临临床床表表现现分分类类 分分为为猝猝死死型型、急急性性心心源源性性休休克克型型、急性肺心病型，肺梗死型及急性肺心病型，肺梗死型及不不可可解解释释呼呼吸吸困困难难型型。还还有有分分为为虚虚脱脱型型、胸胸痛痛型型、原原发发病病恶恶化化型型、肺肺炎炎型型、休休克克型型、心心衰衰型型、咯咯血血型型、肾肾衰衰型型、腹腹痛痛型型、发烧型及混合型。发烧型及混合型。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第21页急性肺动脉栓塞5.2.45.2.4 中中华华医医学学会会呼呼吸吸学学会会（）为为便便于于临临床床治治疗疗，参参考考国国外外资料将本病分为：资料将本病分为：5.2.4.1 5.2.4.1 大大面面积积肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（massive massive PTEPTE），临临床床以以休休克克和和低低血血压压为为主主要要表表现现，即即体体循循环环动动脉脉收收缩缩压压9090mmHg90mmHg可可排排除除大大面面积积肺肺动动脉脉栓栓塞塞），低低碳碳酸酸血血症症（PaCOPaCO2 2下下降降）及及肺肺泡泡-动动脉脉血血氧氧分分压压差差P P(A-a)(A-a)O O2 2增增大大，如如今今后二项正常有利于排除较大肺动脉栓塞。后二项正常有利于排除较大肺动脉栓塞。5.3.3 5.3.3 胸胸片片：能能够够正正常常，可可能能示示有有病病变变处处血血流流降降低低，栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗粗，有有时时见见盘盘状状肺肺不不张张、胸胸膜膜渗渗出出及及膈膈肌肌抬抬高高，可可有有“肺肺炎炎”、肺肺梗梗死死表表现现，重重症症病病人人肺肺动动脉脉段段突突出出、心心影影增增大大、奇奇静静脉脉与与上上腔腔静静脉脉阴阴影影增增宽宽，总总来来讲讲，敏敏感感及及特特异异性性均均较较低低，但有利于判别诊疗，如排除气胸等。但有利于判别诊疗，如排除气胸等。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第25页急性肺动脉栓塞5.3.4 5.3.4 超超声声心心动动图图 是是一一主主要要检检验验，尤尤其其是是血血流流动动力力学学不不稳稳定定重重症症急急诊诊病病人人可可在在床床边边检检验验，对对诊诊疗疗及及判判别别诊诊疗疗均均为为主主要要首首选选方方法法，且且有有利利于于作作危危险险分分层层、疗疗效效观观察察和和评评定定预预后后，尤尤其其对对中中央央型型肺肺栓栓塞塞。直直接接征征象象为为显显示示出出右右心心、肺肺动动脉脉及及其其左左右右分分支支主主干干内内有有血血栓栓，间间接接征征象象是是因因为为右右室室负负荷荷增增加加所所致致，为为右右室室扩扩大大，室室间间隔隔左左移移，左左室室内内径径变变小小，右右室室游游离离壁壁运运动动功功效效减减弱弱，肺肺动动脉脉增增宽宽，三三尖尖瓣瓣返返流流及及肺肺动动脉脉压压升升高高，必必要要时时且且病病情情允允许许可可作作食食道道超超声声心心动动图图检检验验，能能提提升升右右心心及及肺肺动动脉脉内内血血栓栓栓栓塞塞检检出率。出率。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第26页急性肺动脉栓塞近近半半数数或或更更多多病病人人可可从从下下肢肢血血管管超超声声检检验验到到下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形成。形成。5.3.55.3.5测测定定血血清清D-D-二二聚聚体体 该该物物是是交交联联纤纤维维蛋蛋白白特特异异降降解解产产物物，是是一一继继发发纤纤溶溶亢亢进进指指标标，诊诊疗疗敏敏感感性性高高，而而特特异异性性不不强强，手手术术、外外伤伤、肿肿瘤瘤、感感染染及及心心肌肌梗梗死死也也增增加加，用用ELISAELISA法法测测定定500500g/Lg/L为为阳阳性性，而而500500g/Lg/L能能够够排排除除肺肺栓栓塞塞，故故有有排排除除诊诊疗疗价价值值，应应作作为为急急诊诊病病人人首首选选检检验验方方法法，Rodger()Rodger()报报道道稳稳态态呼呼气气末末肺肺泡泡死死腔腔分分数数（AVDSFAVDSF）0.158080mmHgmmHg，心心 脏脏 指指 数数2.52.5L/min/mL/min/m2 2及及尿尿量量5050ml/hml/h，尽尽快快纠纠正正引引发发或或促促发发低低血血压压心心律律失失常常。如如有有支支气气管管痉痉挛挛可可应应用用氨氨茶茶碱碱0.250.25g g加加于于少少许许葡葡萄萄糖糖液液内内静静脉脉滴滴注注并并酌酌用用粘粘液液溶溶解解剂剂，已已经经有有心心功功效效不不全全时时能能够够应应用用强强心心剂剂、利利尿尿剂剂。强强调调绝绝对对卧卧床床休休息息，血血栓栓形形成成部部位位要要制制动动，降低无须要搬动。保持大便通畅。降低无须要搬动。保持大便通畅。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第34页急性肺动脉栓塞7.2 7.2 药品治疗药品治疗 7.2.17.2.1溶溶栓栓：可可快快速速溶溶解解血血栓栓，恢恢复复肺肺组组织织再再灌灌流流，逆逆转转右右心心衰衰，增增加加肺肺毛毛细细血血管管血血容容量量及及降降低低病病死死率率和和复复发发率率，有有效效率在率在80%80%以上。以上。适适应应症症：大大块块肺肺栓栓塞塞，肺肺栓栓塞塞伴伴休休克克，原原有有心心肺肺疾疾病病次次大大块块肺肺栓栓塞塞引引发发循循环环衰衰竭竭者者，年年纪纪7070岁岁，7070岁岁以以上上慎慎重重选选择择，出出现现呼呼吸吸困困难难，胸胸闷闷、晕晕厥厥症症状状不不超超出出3 3周周，2 2周周内内无无活活动动性性出出血血及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。及外伤史。对血压和右室运动正常者不推荐应用。绝对禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血，活动性内出血，2 2个月内自发性颅内出血个月内自发性颅内出血。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第35页急性肺动脉栓塞相相对对禁禁忌忌症症：1010天天内内有有大大手手术术、分分娩娩、器器官官活活检检或或不不能能压压迫迫止止血血血血管管穿穿刺刺史史，2 2月月内内缺缺血血性性中中风风，1010天天内内胃胃肠肠道道出出血血，1515天天内内严严重重创创伤伤，1 1月月内内神神经经外外科科或或眼眼科科手手术术，控控制制不不好好重重度度高高血血压压（收收缩缩压压180180mmHgmmHg，舒舒张张压压110110mmHgmmHg，近近期期心心肺肺复复苏苏，血血小小板板100000/100000/m m3 3），凝凝血血酶酶原原活活动动度度50%50%，怀怀孕孕、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎，糖糖尿尿病病出出血血性性视视网网膜膜病病变变及及出出血血性性疾疾病病等等。溶溶栓栓治治疗疗前前应应检检验验血血型型、血血红红蛋蛋白白、血血小小板板及及凝凝血血功功效效。对对大大面面积积肺肺栓栓塞塞患患者者，因因其其对对生生命命威威胁胁极极大大，上上述述绝绝对对禁禁忌忌症症应应视视为为相相对对禁禁忌症。忌症。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第36页急性肺动脉栓塞按按中中华华医医学学会会呼呼吸吸学学分分会会对对本本病病诊诊疗疗与与治治疗疗指指南南（草草案案，）用用量量：尿尿激激酶酶负负荷荷量量44004400IU/kgIU/kg（成成人人为为2525万万单单位位编编者者注注），静静脉脉注注射射1010minmin，随随即即以以22002200IU/kg/hIU/kg/h连连续续静静滴滴1212小小时时，也也能能够够0 0 IU/kgIU/kg连连续续静静滴滴2 2小小时时。由由阜阜外外医医院院主主持持全全国国急急性性肺肺栓栓塞塞临临床床观观察察研研究究（19971997年年），提提议议使使用用100100万万150150万万单单位位，2 2小小时时静静脉滴注，然后低分子肝素抗凝连续脉滴注，然后低分子肝素抗凝连续1 1周。周。如如用用rtPArtPA可可5010050100mgmg，2 2小小时时静静脉脉滴滴注注，对对病病情情严严重重者者选选择择100100mg mg rtPA rtPA 2 2小小时时内内静静脉脉内内注注射射，可可较较快快改改进进血血流流动动力力学学状状态态，对有相对禁忌症患者用对有相对禁忌症患者用5050mgmg较安全。继之抗凝治疗。较安全。继之抗凝治疗。也也可可应应用用链链激激酶酶，但但尿尿激激酶酶无无抗抗原原性性及及相相关关毒毒性性反反应应，为为当当前临床最多应用者。前临床最多应用者。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第37页急性肺动脉栓塞用用溶溶栓栓药药品品后后，不不但但局局部部血血栓栓被被溶溶解解，且且增增加加一一些些凝凝血血因因子子及及抗抗凝凝血血酶酶分分解解，降降低低血血小小板板凝凝聚聚力力，可可造造成成全全身身性性出出血血；易易诱诱发发出出血血原原因因可可有有因因溶溶栓栓剂剂量量较较大大、滴滴注注时时间间较较长长、患患者者年年纪纪较较大大或或未未控控制制高高血血压压等等。溶溶栓栓期期间间不不需需检检测测APTTAPTT等等，但但应应注注意意有有没没有有出出血血表表现现，轻轻度度出出血血表表现现为为皮皮肤肤、粘粘膜膜、肉肉眼眼及及显显微微镜镜下下血血尿尿、血血痰痰或或小小量量咳咳血血、呕呕血血等等（穿穿刺刺或或注注射射部部位位少少许许淤淤斑斑不不作作为为并并发发症症），重重度度出出血血为为大大量量咯咯血血或或消消化化道道大大出出血血、腹腹膜膜后后出出血血造造成成血血压压下下降降、颅颅内内、脊脊髓髓、纵纵隔隔内内或或心心包包内内出出血血，虽虽少少见见但但会会危危及及生生命命。因因尿尿激激酶酶体体内内半半衰衰期期短短（10161016minmin），轻轻度度出出血血停停药药即即可可，需需要要时时可可应应用用抗抗纤纤溶溶药药10%10%6-6-氨氨基基已已酸酸20502050mlml加加于于生生理理盐盐水水或或5%5%葡葡萄萄糖糖液液中中迟迟缓缓静静滴滴。重重症症者者应应输输新新鲜鲜血血或或血血浆浆。溶溶栓栓过过程程中中应应尽尽可可能能防防止止穿穿刺刺血血管管，也也不不宜宜肌肌肉注射，以降低出血并发症。肉注射，以降低出血并发症。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第38页急性肺动脉栓塞7.27.2抗抗凝凝：可可预预防防栓栓塞塞发发展展和和再再发发，使使本本身身纤纤溶溶机机制制溶溶解解已已存存在在血血栓栓。对对血血流流动动力力学学稳稳定定者者可可直直接接抗抗凝凝，先先测测定定基基础础活活化化部部分分凝凝血血激激酶酶时时间间（APTTAPTT）、凝凝血血酶酶原原时时间间（PTPT）及及血血常常规规，如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌（活活动动性性出出血血、凝凝血血功功效效障障碍碍、血血小小板板降降低低、未未控控制制严严重重高高血血压压及及大大手手术术后后1212二二十十四四小小时时等等。对对确确诊诊病病例例，大大部部分分禁禁忌忌症症属属相相对对禁禁忌忌症症。），对对成成人人可可先先静静脉脉注注射射普普通通肝肝素素50005000IUIU，以以后后每每小小时时静静滴滴7001000 7001000 IUIU，静静注注后后二二十十四四小小时时内内每每4-64-6小小时时测测APTTAPTT，依依据据APTTAPTT，调调整整剂剂量量使使其其维维持持在在正正常常对对照照1.5-2.01.5-2.0倍倍，达达稳稳定定治治疗疗水水平平后后改改为为天天天天早早晨晨测测定定1 1次次APTTAPTT。应应用用肝肝素素第第3535天天需需复复查查血血小小板板，如如血血小小板板快快速速或或连连续续降降低低达达30%30%以上或以上或1010万万/mmmm3 3应停用肝素。通常应用肝素应停用肝素。通常应用肝素7-107-10天。天。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第39页急性肺动脉栓塞使使用用尿尿激激酶酶、链链激激酶酶溶溶栓栓期期间间不不一一样样时时用用肝肝素素，于于溶溶栓栓后后每每4646小小时时测测定定APTTAPTT待待恢恢复复到到正正常常值值1.5-2.01.5-2.0倍倍时时（通通常常在在尿尿激激酶酶溶溶栓栓后后6-126-12小小时时），给给上上述述肝肝素素用用量量。如如应应用用rtPArtPA后后再再抗抗凝凝，因因rtPArtPA作作用用时时间间短短，在在rtPArtPA滴滴注注完完后后即即可可应应用用肝肝素素。除除伴伴有有低低血血压压、休休克克和和右右心心功功效效不不全全大大块块肺肺栓栓塞塞外外，低低分分子子肝肝素素可可代代替替肝肝素素，其其半半衰衰期期长长，每每日日二二次次，腹腹部部皮皮下下注注射射，每每次次0.40.4CC(40005000IU)CC(40005000IU)，其其优优点点为为普普通通不不需需要要血血液液学学监监测测，当当前前尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。尿激酶加低分子肝素在我国应用最多。肝肝素素主主要要付付作作用用也也为为出出血血，小小量量出出血血停停药药后后短短时时间间内内可可好好转转（半半衰衰期期普普通通为为1.51.5小小时时），大大量量出出血血需需静静脉脉注注射射硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白反抗，白反抗，1 1mgmg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和1 1mgmg（约约100 100 u u）肝素。肝素。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第40页急性肺动脉栓塞在在以以上上应应用用肝肝素素治治疗疗疗疗程程最最终终4-54-5天天时时加加用用口口服服华华法法林林，成成人人剂剂量量为为2323mg/mg/日日，使使凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长到到正正常常1.52.51.52.5倍倍（约约16-2016-20秒秒），INRINR在在2.02.52.02.5之之间间，INRINR到到达达治治疗疗水水平平前前，天天天天需需测测定定1 1次次，治治疗疗前前2 2周周，每每七七天天监监测测2 2次次，以以后后每每七七天天监监测测1 1次次，长长久久治治疗疗时时每每4 4周周监监测测1 1次次。不不起起始始单单独独应应用用口口服服抗抗凝凝剂剂，不不然然不不但但无无效效且且可可引引发发暂暂时时性性高高凝凝状状态态故故更更危危险险。因因负负荷荷量量华华法法林林并并不不比比维维持持量量能能更更加加快快达达目目标标INRINR，故故无无须须使使用用负负荷荷量量。使使用用华华法法林林连连续续时时间间需需依依据据患患者者临临床床类类型型和和并并存存危危险险原原因因，普普通通为为3636个个月月，初初发发肺肺栓栓塞塞且且危危险险原原因因在在短短期期内内可可消消除除者者疗疗程程可可3 3个个月月，栓栓子子起起源源不不明明及及近近端端深深静静脉脉血血栓栓形形成成应应用用至至6 6个个月月，对对复复发发性性或或危危险险原原因因长长久久存存在在者者则则口口服服华华法法林林时时间间可可达达1212个个月月甚甚至至终终生生应应用用。停停用用华华法法林林时时宜宜逐逐步步减减量量以以免免反反跳。跳。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第41页急性肺动脉栓塞当当前前已已明明确确静静脉脉溶溶栓栓加加抗抗凝凝治治疗疗对对急急性性肺肺栓栓塞塞疗疗效效优优于于单单独独溶栓及单独抗凝疗法，适用可降低肺栓塞复发率及病死率。溶栓及单独抗凝疗法，适用可降低肺栓塞复发率及病死率。7.3 7.3 介介入入治治疗疗 当当前前临临床床上上对对急急性性肺肺栓栓塞塞及及时时诊诊疗疗和和治治疗疗意意识识已已日日渐渐提提升升，对对部部分分重重症症患患者者（有有休休克克、心心跳跳骤骤停停急急性性广广泛泛型型肺肺栓栓塞塞）尤尤其其是是手手术术后后具具溶溶栓栓禁禁忌忌症症者者或或全全身身溶溶栓栓无无效效而而当当前前外外科科手手术术取取栓栓死死亡亡率率仍仍高高，在在对对其其它它血血管管疾疾病病导导管管介介入入性性治治疗疗取取得得较较多多经经验验基基础础上上，微微创创介介入入性性治治疗疗已已成成为为对对本本病病紧紧抢抢救治办法。救治办法。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第42页详细方法经皮导管内溶栓术经静脉导管碎解血栓+药品溶栓经皮导管血栓切除术球囊成形碎栓术肺动脉支架置入术经皮腔静脉滤器置入术急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第43页急性肺动脉栓塞7.47.4手手术术治治疗疗 外外科科手手术术作作肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术术，用用于于一一些些大大块块急急性性肺肺栓栓塞塞伴伴休休克克，具具溶溶栓栓禁禁忌忌症症或或对对溶溶栓栓及及经经过过充充分分内内科科治治疗疗病病情情仍仍快快速速恶恶化化病病人人，主主要要用用于于肺肺动动脉脉主主干干或或主主要要分分支支次次全全闭闭塞塞，且且不不合合并并固固定定性性肺肺动动脉脉高高压压者者。对对有有深深静静脉脉血血栓栓形形成成尤尤其其具具抗抗凝凝禁禁忌忌症症病病人人可可联联合合应应用用腔腔静静脉脉滤滤器器置置入入。手手术术取取栓栓对对致致命命急急性性肺肺栓栓塞塞有有一一定定疗疗效效，有有学学者者认认为为如如为为大大块块肺肺栓栓塞塞在在术术前前用用经经食食道道造造声声或或螺螺旋旋CTCT确确诊诊，可可无无须须行行肺肺动动脉脉造造影影检检验验。至至今今此此项项手手术术取取栓栓死死亡亡率率仍仍高高，但但术术后后长长久久生生存存率率尚尚好好，术术后后近近期期心心功功效效状状态态显显著著好好转转，约约84%84%病病人人8 8年年时时心心功功效效为为NYHANYHA或或IIII级。级。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第44页急性肺动脉栓塞1 1、8 8、预防预防 标标准准为为预预防防血血流流淤淤滞滞(早早期期勉勉励励病病人人下下床床活活动动，穿穿加加压压弹弹力力袜袜），防防止止血血管管内内皮皮损损伤伤，改改进进或或纠纠正正血血栓栓形形成成危危险险原原因因，缓缓解下肢深静脉血栓形成，主动治疗解下肢深静脉血栓形成，主动治疗基础疾病。急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第45页急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识第46页