抗心律失常药讲义专家讲座.pptx

概念概念心律失常电生理学基础心律失常电生理学基础抗心律失常药品分类抗心律失常药品分类惯用抗心律失常药惯用抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药 antiarrhythmicsantiarrhythmics抗心律失常药讲义第1页抗心律失常药讲义第2页 心律失常概念心律失常概念 心律失常心律失常 arrhythmiaarrhythmia 因为各种原因引发心脏搏动节律与频率异常因为各种原因引发心脏搏动节律与频率异常 心律失常类型心律失常类型 快速型快速型 窦性心动过速窦性心动过速 心衰心衰 发烧发烧 甲亢甲亢 房性早搏房性早搏 房性心动过速房性心动过速 交界区心动过速交界区心动过速 o o 室上性心动过速室上性心动过速(房性或房室交界起源但起搏房性或房室交界起源但起搏 位置房或交界区不甚明确位置房或交界区不甚明确 140140220220次次/分分)心房扑动心房扑动 300300次次/分分 1:21:2或或1:31:3传入心室传入心室 心房纤颤心房纤颤 irregularly irregular irregularly irregular 心律绝对不齐心律绝对不齐 抗心律失常药讲义第3页 心律失常概念心律失常概念 心律失常类型心律失常类型 快速型快速型 室性早搏室性早搏 QRSQRS宽大畸形宽大畸形 O O 室性心动过速室性心动过速 QRSQRS宽大畸形宽大畸形 120120180180次次/分分 伴血压不稳伴血压不稳 易转变为室颤易转变为室颤 心室颤动心室颤动 意识丧失意识丧失 大动脉波动消失大动脉波动消失 心音消失心音消失 预激综合征预激综合征 抗心律失常药讲义第4页 心律失常概念心律失常概念 心律失常类型心律失常类型 快速型快速型 室性早搏室性早搏 QRSQRS宽大畸形宽大畸形 O O 室性心动过速室性心动过速 QRSQRS宽大畸形宽大畸形 120120180180次次/分分 伴血压不稳伴血压不稳 易转变为室颤易转变为室颤 心室颤动心室颤动 意识丧失意识丧失 大动脉波动消失大动脉波动消失 心音消失心音消失 预激综合征预激综合征 迟缓型迟缓型 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏窦性停搏 房室传导阻滞房室传导阻滞 O O 抗心律失常药讲义第5页 抗心律失常药基本电生理作用抗心律失常药基本电生理作用 降低自律性降低自律性 抑制快反应细胞抑制快反应细胞0 0相相N Na+a+内流内流 如如奎尼丁奎尼丁及及利多卡因利多卡因 抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4 4相相Ca2+Ca2+内流内流 如如钙拮抗剂钙拮抗剂及及胺碘酮胺碘酮 促进促进K+K+外流增加最大舒张期电位外流增加最大舒张期电位 如如利多卡因利多卡因 降低后除极与促发活动降低后除极与促发活动 拮抗细胞内过多拮抗细胞内过多Ca2+Ca2+及及N Na+a+内流内流 如如钙拮抗剂钙拮抗剂及及利多卡因利多卡因抗心律失常药讲义第6页 抗心律失常药基本电生理作用抗心律失常药基本电生理作用 增强或减慢传导增强或减慢传导 促进促进K+K+外外流改进传导，取消单向传导阻滞流改进传导，取消单向传导阻滞 如如苯妥英钠苯妥英钠 抑制抑制N Na+a+内流深入减慢传导，变内流深入减慢传导，变单向传导阻单向传导阻 滞为双向传导阻滞滞为双向传导阻滞 如如奎尼丁奎尼丁 改变不应期与动作电位时程改变不应期与动作电位时程 绝对延长有效不应期绝对延长有效不应期 如如奎尼丁奎尼丁 *延长动作电位时程从而延长有效不应期延长动作电位时程从而延长有效不应期 如如胺碘酮胺碘酮 (经过阻断钾通而延长复极过程经过阻断钾通而延长复极过程)*)*缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更 显著，造成有效不应期相对延长显著，造成有效不应期相对延长,促进相邻促进相邻 细胞有效不应期趋向一致细胞有效不应期趋向一致 如如利多卡因利多卡因抗心律失常药讲义第7页 抗心律失常药分类（抗心律失常药分类（Vaughan WilliamsVaughan Williams氏法）氏法）I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 中度阻断钠通道，如中度阻断钠通道，如奎尼丁奎尼丁 IBIB类类 轻度阻断钠通道，如轻度阻断钠通道，如利多卡因利多卡因 ICIC类类 重度阻断钠通道，如重度阻断钠通道，如氟卡尼氟卡尼 IIII类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 如如普萘洛尔普萘洛尔 IIIIII类类 选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂）选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂）如如胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 索他洛尔索他洛尔 IVIV类类 钙拮抗药钙拮抗药 如如维拉帕米维拉帕米抗心律失常药讲义第8页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 从金鸡纳树皮中提取一个生物碱，从金鸡纳树皮中提取一个生物碱，19141914年年 发觉可治疗心律失常发觉可治疗心律失常 药理作用药理作用 抑制钠内流，也能降低钾外流抑制钠内流，也能降低钾外流 降低自律性降低自律性 减慢传导减慢传导 延长不应期延长不应期 抗胆碱及阻断抗胆碱及阻断受体作用，增加窦性频率受体作用，增加窦性频率 药代动力学药代动力学 口服吸收良好口服吸收良好 与血浆蛋白结合率与血浆蛋白结合率 高高 主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢 临床应用临床应用 房性早搏及心房纤颤房性早搏及心房纤颤 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏及室性心动过速室性早搏及室性心动过速抗心律失常药讲义第9页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 不良反应不良反应 多多 严重严重 胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、腹泻、腹痛恶心、呕吐、腹泻、腹痛 金鸡纳反应金鸡纳反应 耳鸣耳鸣 头痛头痛 视力障碍视力障碍 胃肠反应胃肠反应 心悸心悸 惊厥惊厥 呼吸抑制呼吸抑制 休克休克 甚至死亡甚至死亡 心血管心血管 传导阻滞传导阻滞 室性心动过速室性心动过速 奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥 过敏过敏 皮疹皮疹 瘙痒瘙痒 发烧发烧 哮喘哮喘 药品相互作用药品相互作用 增加地高辛血药浓度增加地高辛血药浓度 与普萘洛与普萘洛 尔适用作用加强尔适用作用加强 *现已少用现已少用*抗心律失常药讲义第10页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamideprocainamide 药理作用药理作用 与奎尼丁相同而弱与奎尼丁相同而弱 对心脏毒性较小对心脏毒性较小 抑制钠内流抑制钠内流 降低自律性降低自律性 减慢传导减慢传导 延长不应期延长不应期 也含有抗胆碱及阻断也含有抗胆碱及阻断受体作用受体作用 药动学药动学 口服吸收快而完全口服吸收快而完全 注射给药起效快注射给药起效快 肝脏代谢肝脏代谢 部分药品以原形从肾脏排泄部分药品以原形从肾脏排泄 抗心律失常药讲义第11页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 procainamideprocainamide 临床应用临床应用 注射给药用于利多卡因无效室性心动过速注射给药用于利多卡因无效室性心动过速 口服用于心房纤颤及室性早搏口服用于心房纤颤及室性早搏 不良反应不良反应 心血管心血管 静脉注射可致低血压静脉注射可致低血压 过量可致室性过量可致室性 心律失常心律失常 胃肠道、过敏等胃肠道、过敏等 抗心律失常药讲义第12页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IBIB类类*利多卡因利多卡因*lidocainelidocaine 药理作用药理作用 促进钾外流促进钾外流 抑制钠内流抑制钠内流 对浦氏纤维对浦氏纤维(缺血缺血/强心苷中毒强心苷中毒)选择性抑制选择性抑制 降低自律性降低自律性 缩短动作电位时程缩短动作电位时程 相对延长有效不应期相对延长有效不应期 对传导无显著抑制对传导无显著抑制 药动学药动学 口服易吸收，但肝脏首过效应显著口服易吸收，但肝脏首过效应显著 通常静脉通常静脉 注射给药，注射给药，90%90%在肝脏中代谢失活在肝脏中代谢失活 t t1/21/2 2h 2h 抗心律失常药讲义第13页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IBIB类类*利多卡因利多卡因*lidocainelidocaine 临床应用临床应用 室性早搏室性早搏 *室性心动过速室性心动过速 室颤首选药室颤首选药*不良反应不良反应 神经系统神经系统 嗜睡嗜睡 大剂量可致惊厥大剂量可致惊厥 心血管心血管 相对较少而轻相对较少而轻 大剂量偶见心脏抑制大剂量偶见心脏抑制 及室性心律失常及室性心律失常 过敏反应过敏反应药品相互作用药品相互作用 受体阻断剂可抑制其在肝脏中代谢而升高受体阻断剂可抑制其在肝脏中代谢而升高 其血药浓度其血药浓度 苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速苯巴比妥等肝药酶诱导剂可加速 其代谢而降低其血药浓度其代谢而降低其血药浓度 抗心律失常药讲义第14页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IBIB类类 苯妥因钠苯妥因钠 phenytoin sodium phenytoin sodium 药理作用药理作用 与利多卡因相同与利多卡因相同 促进钾外流促进钾外流 抑制钠内流抑制钠内流 降低自律性降低自律性 相对延长有效不应期相对延长有效不应期 对传导无显著抑制对传导无显著抑制临床应用临床应用*主要用于强心苷中毒引发室性心律主要用于强心苷中毒引发室性心律 失常失常*亦为抗惊厥药亦为抗惊厥药不良反应不良反应 神经系统神经系统 眩晕眩晕 共济失调共济失调 过敏反应过敏反应 皮疹皮疹 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 等等抗心律失常药讲义第15页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IBIB类类 美西律美西律 mexiletine mexiletine 药理作用药理作用 与利多卡因相同与利多卡因相同 对浦氏纤维选择性对浦氏纤维选择性 大大 对心脏抑制性小对心脏抑制性小 临床应用临床应用 主要口服用于室性早搏主要口服用于室性早搏 不良反应不良反应 胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕吐呕吐 神经系统神经系统 眩晕眩晕 视觉障碍视觉障碍 共济失调共济失调 妥卡尼妥卡尼 tocainide tocainide 药理作用药理作用 为利多卡因同系物，作用与利多卡为利多卡因同系物，作用与利多卡 因相同因相同 口服有效口服有效 作用持久作用持久 临床应用临床应用 主要口服用于室性早搏主要口服用于室性早搏抗心律失常药讲义第16页 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 ICIC类类 普罗帕酮普罗帕酮 propafenone propafenone 恩卡尼恩卡尼 encainide encainide 劳卡尼劳卡尼 lorcainide lorcainide 氟卡尼氟卡尼 flecainide flecainide 药理作用药理作用 含有显著阻滞钠通道作用含有显著阻滞钠通道作用 临床应用临床应用 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常 不良反应不良反应 易诱发室性心律失常易诱发室性心律失常 当前已较少用当前已较少用*抗心律失常药致心律失常性抗心律失常药致心律失常性*19801980年代中期，国外多中心心律失常抑制试验年代中期，国外多中心心律失常抑制试验(CAST)(CAST)选取选取IcIc类类药恩卡尼、氟卡尼治疗心肌梗死后室性心律失常。结果发觉这些药恩卡尼、氟卡尼治疗心肌梗死后室性心律失常。结果发觉这些药虽可暂时抑制室性心律失常，药虽可暂时抑制室性心律失常，但与抚慰剂相比，治疗组患者病死率反而增高。其主要原因是但与抚慰剂相比，治疗组患者病死率反而增高。其主要原因是药品引发致命性心律失常。药品引发致命性心律失常。抗心律失常药讲义第17页 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 IIII类类*普萘洛尔普萘洛尔*propranolol propranolol 药理作用药理作用 主要经过抑制主要经过抑制受体发挥拮抗受体发挥拮抗I ICa2Ca2 作用作用 降低自律性降低自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期 促进复极过程促进复极过程 缩短缩短QTQT间期间期 提升室颤阈提升室颤阈 临床应用临床应用 主要用于与交感神经功效亢进相关主要用于与交感神经功效亢进相关 各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常 如焦虑、甲亢等引发窦性心动过速如焦虑、甲亢等引发窦性心动过速 预防心肌缺血所致室性心律失常等预防心肌缺血所致室性心律失常等抗心律失常药讲义第18页 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药 IIII类类*普萘洛尔普萘洛尔*propranolol propranolol 不良反应不良反应 心血管心血管 窦性心动过缓窦性心动过缓 传导阻滞传导阻滞 心肌收缩力心肌收缩力 抑制等抑制等 可致外周血管痉挛可致外周血管痉挛 呼吸系统呼吸系统 可致支气管痉挛可致支气管痉挛 哮喘者禁用哮喘者禁用 反跳现象反跳现象 抗心律失常药讲义第19页 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 IIIIII类类*胺碘酮胺碘酮*amiodarone amiodarone 药理作用药理作用 抑制电压依赖性抑制电压依赖性K+K+通道通道 延长动作电位时程延长动作电位时程 延长有效不应期延长有效不应期 同时抑制钠、钙内流同时抑制钠、钙内流 降低自律性降低自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期 非竞争性拮抗肾上腺素非竞争性拮抗肾上腺素 、受体受体 扩冠状血管扩冠状血管 药代动力学药代动力学 口服吸收迟缓，起效慢，口服吸收迟缓，起效慢，与血浆蛋白结合率高与血浆蛋白结合率高 排泄亦迟缓排泄亦迟缓 且不规则，半衰期且不规则，半衰期10-5010-50天天 抗心律失常药讲义第20页 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮 amiodarone amiodarone 临床应用临床应用 广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药 作用强而持久作用强而持久 口服适用用于各种室性心律失常口服适用用于各种室性心律失常 对室上性心律失常亦有效对室上性心律失常亦有效 静脉给药可用于利多卡因无效室性心动过速静脉给药可用于利多卡因无效室性心动过速 当前惯用于有器质性心脏病患者各种室性心律失常当前惯用于有器质性心脏病患者各种室性心律失常 对患者死亡率影响呈中性对患者死亡率影响呈中性 不良反应不良反应 多多 心血管心血管 可致低血压可致低血压 窦性心动过缓、传导阻滞窦性心动过缓、传导阻滞 可引发可引发 Torsades de pointesTorsades de pointes即长即长QTQT综合征甚至室颤综合征甚至室颤 甲状腺甲状腺 本品含碘，可致甲状腺功效亢进或减退本品含碘，可致甲状腺功效亢进或减退 其它其它 胃肠道反应、光敏性皮炎、角膜色素从容、肺纤维化胃肠道反应、光敏性皮炎、角膜色素从容、肺纤维化 抗心律失常药讲义第21页 钙拮抗剂钙拮抗剂 IVIV类类*维拉帕米维拉帕米*verapamil verapamil 药理作用药理作用 主要经过阻滞钙通道主要经过阻滞钙通道 抑制抑制I ICa2Ca2L L钙内流钙内流 降低自律性降低自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期 药动学药动学 口服吸收良好但首过效应大口服吸收良好但首过效应大 治疗心律失常通常选取注射给药治疗心律失常通常选取注射给药 临床应用临床应用 静脉给药主要用于室上性心动过速静脉给药主要用于室上性心动过速 *阵发性室上性心动过速首选药阵发性室上性心动过速首选药*不良反应不良反应 低血压低血压 窦性心动过缓及停搏窦性心动过缓及停搏 传导阻滞传导阻滞抗心律失常药讲义第22页 快速型心律失常治疗药品选择快速型心律失常治疗药品选择 窦性心动过速窦性心动过速 *受体阻断药首选受体阻断药首选*房性早搏房性早搏 普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮等胺碘酮等 心房纤颤或心房扑动心房纤颤或心房扑动 *洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率*其它可其它可 选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 *无器质性心脏病可首选维拉帕米无器质性心脏病可首选维拉帕米*其它可用胺碘酮其它可用胺碘酮 西地兰等西地兰等 预激综合征禁用洋地黄类预激综合征禁用洋地黄类 室性早搏室性早搏*利多卡因利多卡因*胺碘酮胺碘酮*美西律美西律 妥卡尼妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠 室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤 *胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选*其它可用普鲁卡因胺等其它可用普鲁卡因胺等 抗心律失常药讲义第23页 心律失常治疗药品与方法选择心律失常治疗药品与方法选择抗心律失常药品选择抗心律失常药品选择 胺碘酮（胺碘酮（IIIIII类）类）心肺复苏中、心梗及心衰患者房颤、室性心动过速与室颤心肺复苏中、心梗及心衰患者房颤、室性心动过速与室颤 受体阻断剂（受体阻断剂（IIII类）类）高交感活性高交感活性(急性心梗急性心梗 心衰心衰 围手术期围手术期)者预防心源性猝死者预防心源性猝死 甲亢甲亢 体力与精神负荷诱发及洋地黄过量性心律失常体力与精神负荷诱发及洋地黄过量性心律失常 钙拮抗剂异搏停（钙拮抗剂异搏停（IVIV类）类）西地兰西地兰 控制快速型室上性心律不齐控制快速型室上性心律不齐 利多卡因（利多卡因（IbIb类）类）室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替 有学者认为室速首选胺碘酮，无效时可选取利多卡因有学者认为室速首选胺碘酮，无效时可选取利多卡因 普罗帕酮（普罗帕酮（IcIc类）类）无器质性心脏病者室上性心律失常无器质性心脏病者室上性心律失常抗心律失常药讲义第24页 心律失常治疗药品与方法选择心律失常治疗药品与方法选择迟缓型心律失常治疗迟缓型心律失常治疗 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素心律失常非药品治疗心律失常非药品治疗 暂时或永久起搏器暂时或永久起搏器 除颤器除颤器 异常起搏位点电或射频消融术异常起搏位点电或射频消融术非药品疗法并发症 除颤器失灵、三尖瓣反流、出血等 射频或电消融术抗心律失常药讲义第25页BiventricularPacingForResyncronizationTherapy抗心律失常药讲义第26页病例分析病例分析男，男，4040岁，体重岁，体重100kg100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。栓治疗未成功。症状发作症状发作3 3天后突然心悸，随即意识丧失，心天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示连续单形室速，频率电图监测示连续单形室速，频率220220次次/分，马分，马上电转复成功。上电转复成功。抗心律失常药讲义第27页给利多卡因负荷加静滴，仍有重复发作，需重给利多卡因负荷加静滴，仍有重复发作，需重复电转复。复电转复。3 3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行降低静脉维持量但因室速重复发作而恢曾试行降低静脉维持量但因室速重复发作而恢复复1.5mg/1.5mg/分，并重复推注胺碘酮共分，并重复推注胺碘酮共9mg/kg9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg2880mg。第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，抗心律失常药讲义第28页第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/1mg/分分第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/1mg/分分静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用2020天，其中有天，其中有10 10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid0.2 tid共用了共用了1010天后逐步减量天后逐步减量美托洛尔逐步加量至美托洛尔逐步加量至50mg bid50mg bid以后室速发作有所降低，频率逐步减慢至以后室速发作有所降低，频率逐步减慢至140140次次/分，患分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失者仅感心悸，不伴有意识丧失抗心律失常药讲义第29页室速在发作后室速在发作后2020天完全控制天完全控制期间共电转复达期间共电转复达700700次次在抵达维持量之前，共用负荷量达在抵达维持量之前，共用负荷量达7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid50mg bid患者于发病后患者于发病后3 3个月接收冠状动脉造影，示前个月接收冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接收室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接收室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 抗心律失常药讲义第30页静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可静脉胺碘酮和利多卡因，二者抗心律失常作用可协同，又可安全使用。也无须尤其考虑降低每种协同，又可安全使用。也无须尤其考虑降低每种药剂量药剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神高度担心，交感神经兴奋，联合使用精神高度担心，交感神经兴奋，联合使用-阻滞阻滞剂往往能到达出其不意效果剂往往能到达出其不意效果-阻滞剂能够口服，也能够静脉使用阻滞剂能够口服，也能够静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便期非常短，起效和停药都很方便 长久口服中，联合胺碘酮和长久口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者阻滞剂者很惯用很惯用抗心律失常药讲义第31页