肝性脑病.pptx

肝性脑病大会浅谈肝性脑病完整版第1页Page 2肝性脑病n概念n病因n发病机制n 临床表现n 试验室和其它检验n 诊疗和判别诊疗n 治疗n 预后肝性脑病完整版第2页Page 3（一）定义n肝性脑病：是由严重肝病或门体分流引发、以代谢紊乱为基础、中枢神经功效失调综合征，临床表现轻者可仅有轻微智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。n门体分流性脑病(portosystemm encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生主要机制。肝性脑病完整版第3页Page 4n亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE）指无显著临床表现和生化异常，仅能用精细心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊疗肝性脑病。（一）定义肝性脑病完整版第4页Page 5（二）诱因及病因 n病因肝硬化（最常见为_?）重症肝炎暴发性肝衰竭妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染原发性肝癌 n各种原因引发急慢性肝功效衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是主要原因肝性脑病完整版第5页Page 6（二）诱因及病因 n诱因消化道出血感染（SBP、尿路感染、肺部感染）大量排钾性利尿剂放腹水高蛋白饮食（低蛋白？）催眠镇静药麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症出血、感染、电解质紊乱是常见诱因肝性脑病完整版第6页Page 7氨中毒学说机制锰离子神经递质肝性脑病完整版第7页Page 8（三）机制1.氨中毒学说（主要发病机制）氨起源：消化道肾脏肌肉 PH6 有毒 无毒 可经过血脑屏障 不经过ps：促进谷氨盐及活性氧释放，造成线粒体及能量代谢障碍，促进神经元凋亡级联反应发生。直接造成抑制性及兴奋性神经递质失衡 改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表示，损害颅内血流本身调整肝性脑病完整版第8页Page 9 肝性脑病时血氨增高原因n血氨增高主要是因为生成过多和(或)代谢去除过少。在肝功效衰竭时，肝将氨合成为尿素能力减退，门体分流存在时，肠道氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高。n1摄入过多含氮食物(高蛋白饮食)或药品，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。n2低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可造成低钾血症。低钾血症时，尿排钾量降低而氢离子排出量增多，造成代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。n3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒耐受性。n4便秘 使含氨、胺类和其它有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。n5感染 增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨毒性。另外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。n6低血糖 葡萄糖是大脑产生能量主要燃料，低血糖时能量降低，脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。（注意低血糖）n7镇静、催眠药可直接抑制造成缺氧。n麻醉和手术增加肝、脑、肾功效负担。肝性脑病完整版第9页Page 102.神经递质 a.GABA/BZ神经递质 GABA/BZ复合体调整氯离子通道，促使氯离子内流增加。（氯离子含有抑制神经传导作用）b.假性神经递质兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替换）芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选取植物蛋白）酪氨酸 酪胺 -羟酪胺 类似于NE苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺肝性脑病完整版第10页Page 112.神经递质nc.色氨酸色氨酸可与白蛋白结合不易经过血脑屏障白蛋白低下时 色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITT肝性脑病完整版第11页Page 123.锰离子n正常由胆道排出n含有神经毒性n直接损伤脑组织n影响5-HT、NE、GABA等神经递质n与氨有协调作用nMRI：锰：双侧苍白球局部从容肝性脑病完整版第12页Page 13其它机制细菌感染与炎性反应 肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸副产物吲哚等，均可影响GABA传递 炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障完整性。低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿肝性脑病完整版第13页Page 14（四）临床表现n高级神经中枢功效紊乱 性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等n运动及反射异常 扑翼样震颤、反射亢进、病理反射n临床分期共分为_期n扑翼样震颤(flapping tremor或 asterixis)，亦称肝震颤 即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。肝性脑病完整版第14页Page 15n0期：即潜伏期，又称为轻微肝性脑病。只在心理测试及智力测试时有轻微异常n1期：即前驱期，轻度性格改变及行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常，表现不显著n2期：昏迷前期 嗜睡、行为异常、言语不清、书写、定向力障碍 病理反射+，扑翼样震颤、脑电图有特征性改变n3期：昏睡期 昏睡、但可唤醒，神志不清或幻觉，肌张力增高、腱反射亢进、脑电图异常。n4期：昏迷期 昏迷、不可唤醒。浅昏迷：腱反射、肌张力亢进 深昏迷：反射消失、肌张力降低，脑电图异常显著。肝性脑病完整版第15页Page 16n肝功效损害严重肝性脑病有显著黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。肝性脑病完整版第16页Page 17（五）辅助检验n一、血氨 正常人空腹静脉血氨为4070gdl，动脉血氨含量为静脉血氨0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功效衰竭所致脑病血氨多正常。n二、脑电图检验 脑电图不但有诊疗价值，且有一定预后意义。经典改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次波或三相波，有也出现每秒1-3次波。不能作为肝性脑病早期诊疗指标n三、诱发电位 是体外可统计电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生同时放电反应。依据刺激不一样，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检验可用于亚临床或临床肝脑病诊疗。当前研究指出VEP、AEP检验在不一样人、不一样时期改变太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单心理智能测验，但SEP诊疗亚临床肝性脑病价值较大。n 四、心理智能测验 当前认为心理智能测验对于诊疗早期肝性脑病包含亚临床肝性脑病最有用。常规使用是数字连接试验和符号数字试验，其结果轻易计量，便于随访。（NCT，DST）肝性脑病完整版第17页Page 18n血氨水平与病情严重程度无确切关系n血氨标本采集注意：止血带压迫时间不可过长 采血时不可紧握拳头 标本需在低温转运并在2小时内检测肝性脑病完整版第18页Page 19数字连接试验及数字符号试验nNCT-A将随机排列1至25数字按次序连接起来，连接过程中出现错误时马上纠正，并从纠正错误处继续下去，统计包含纠正错误时用时间。nDST：是由数字1-9以及每个数字相对应符号组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表中分别填上数字对应符号，没填对一格计一分n只要NCT-A及DST均为阳性及可诊疗轻微型肝性脑病 肝性脑病完整版第19页Page 20其它检验n影像学检验：nCT/MRI：头部检验（排除脑血管意外、肿瘤等）n 腹部检验：有利于肝硬化及门体分流改变。n磁共振波谱分析n临界视觉闪烁频率检测：n轻度星形细胞肿胀n胶质-神经元信号传导n视网膜胶质细胞形态学改变肝性脑病完整版第20页Page 21（六）诊疗和判别诊疗n肝性脑病主要诊疗依据为：n严重肝病(或)广泛门体侧支循环；n精神紊乱、昏睡或昏迷；n肝性脑病诱因；n显著肝功效损害或血氨增高。n朴翼(击)样震颤和经典脑电图改变有主要参考价值。n对肝硬化患者进行常规心理智能测验可发觉亚临床肝性脑病。肝性脑病完整版第21页Page 22（六）诊疗和判别诊疗n以精神症状为惟一突出表现肝性脑病易被误诊为精神病，所以凡遇精神错乱患者者，应警觉肝性脑病可能性。n中毒性脑病：酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属脑病，n代谢性脑病：酮症酸中毒、低血糖、肾性脑病、肺性脑病n颅内病变：脑出血、梗死、肿瘤、颅内感染、癫痫 n深入追问肝病史，检验肝脾大小、肝功效、血氨、脑电图等将有利于诊疗与判别诊疗。肝性脑病完整版第22页Page 23（六）治疗n治疗原发病：护肝等治疗，病毒性肝炎？n去除诱因n维护肝功效n促进氨代谢、去除n调整神经递质n对症治疗：1纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超出2500ml为宜。肝硬化腹水患者人液量应加控制(普通约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 2保护脑细胞功效 用冰帽降低颅内温度，以降低能量消耗，保护脑细胞功效。脑水肿可可用20%甘露醇或与50%葡萄糖快速交替静脉推注，给予足够VitB、C、K、ATP或辅酶A。肝性脑病完整版第23页Page 24 及早识别机去除诱因 消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇药、麻醉药、便秘、感染等。1.纠正离子、酸碱平衡紊乱 2止血剂去除肠道积血 3预防、控制感染 4慎用镇静药剂伤肝药品 异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。5保持大便通畅，乳果糖等，低血糖？ps：Q：肝性脑病合并低白蛋白血症时？A：肝性脑病患者应禁食蛋白，待血氨恢复正常或病情稳定后方可补充蛋白 病情需要时可静脉补充人血白蛋白，静脉路径输入蛋白可防止经肠道吸收产氨分解肝性脑病完整版第24页Page 25降低肠内氮源性毒物生成及吸收 清洁肠道：乳果糖或乳梨醇、去除肠内积食、积血或其它含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁3060ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7乳果糖500ml灌肠作为首选治疗尤其有用。乳果糖是治疗肝性脑病一线用药，是被美国FDA同意长久治疗肝性脑病药品，对用糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用。肠梗阻患者禁用。每次口服15-30ml，2-3次/日，以天天产生2-3次ph6软便为宜。无法口服可保留灌肠给药 口服抗生素，抑制肠道产尿素酶细菌，降低氨生成。eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑 益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌等促进体内氨代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-酮戊二酸肝性脑病完整版第25页Page 26调整神经递质 GABA/BZ受体拮抗剂：氟马西尼 降低或拮抗假性神经递质：支链氨基酸 支链异、亮、缬 竞争抑制芳香族氨基酸肝性脑病完整版第26页Page 27预后n 诱因明确且轻易消除者(比如出血、缺钾等)预后很好。n肝功效很好，分流手术后因为进食高蛋白而引发门体分流性脑病者预后很好。n有腹水、黄疸、出血倾向患者提醒肝功效很差，其预后也差。n暴发性肝功效衰竭所致肝性脑病预后最差。肝性脑病完整版第27页Page 28预防n主动防治肝病。肝病患者应防止一切诱发肝性脑病原因。n严密观察肝病患者，及时发觉肝性脑病前驱期和昏迷前期表现并进行适当治疗。肝性脑病完整版第28页