胃食管反流及反流性食管炎专家讲座.pptx

胃食管反流及反流性食管炎胃食管反流及反流性食管炎三临床三临床 拂晓拂晓胃食管反流及反流性食管炎第1页概述概述v胃食管反流是指胃内容物，包含从十胃食管反流是指胃内容物，包含从十二指肠流入胃胆盐和胰酶等反流入食二指肠流入胃胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。二者无绝对界限种。二者无绝对界限。胃食管反流及反流性食管炎第2页概述概述v生理情况下，因为小婴儿食管下端括约肌发生理情况下，因为小婴儿食管下端括约肌发育不成熟或神经肌肉协调功效差，可出现反育不成熟或神经肌肉协调功效差，可出现反流，常出现于日间餐时或餐后，又称流，常出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳溢乳”，多见于，多见于1-41-4个月，到个月，到12-1812-18个月时可自行个月时可自行好转。即功效性胃食管反流。好转。即功效性胃食管反流。胃食管反流及反流性食管炎第3页概述概述v病理性反流是因为食管下端括约肌功效障碍病理性反流是因为食管下端括约肌功效障碍和（或）与其功效相关组织结构异常，以致和（或）与其功效相关组织结构异常，以致食管下端括约肌压力低而出现反流，经常发食管下端括约肌压力低而出现反流，经常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，可引发一系列生于睡眠、仰卧位及空腹时，可引发一系列临床症状和并发症。临床症状和并发症。胃食管反流及反流性食管炎第4页vGERD（胃食管反流病）：是指反流引发一系（胃食管反流病）：是指反流引发一系列食管内、外症状和列食管内、外症状和/或并发症症候群。或并发症症候群。vDGER：如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管：如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管返流返流v病理性病理性GER是是GERD必要条件必要条件v即病理性即病理性GER如没有临床表现只说明反流是病理性，而如没有临床表现只说明反流是病理性，而不能诊疗不能诊疗GERDv反之，反之，GERD必定存在病理性必定存在病理性GER胃食管反流及反流性食管炎第5页概述概述v反流性食管炎是指因为胃和反流性食管炎是指因为胃和/或十二指肠内容或十二指肠内容物反流入食管，引发食管粘膜充血、糜烂、物反流入食管，引发食管粘膜充血、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。国外报道，儿科反流性食管炎占胃食管反流国外报道，儿科反流性食管炎占胃食管反流病病5%5%左右，国内报道占左右，国内报道占3.1%3.1%。胃食管反流及反流性食管炎第6页病因和发病机制病因和发病机制胃食管反流及反流性食管炎第7页抗反流屏障功效低下抗反流屏障功效低下 1、LESLES压力降低：压力降低：LESLES张力低下和一过张力低下和一过性性LESLES松弛是引发胃松弛是引发胃食管返流主要原因食管返流主要原因 。LES LES：食管下括约肌：食管下括约肌是指食管是指食管胃连接处胃连接处 胃食管反流及反流性食管炎第8页LESLES周围组织作用减弱周围组织作用减弱v腹腔内食管段：食管是一腹腔内食管段：食管是一根软性消化管道，腹腔内根软性消化管道，腹腔内压力增高时腹腔食管段被压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管与有效钳夹呈扁形，食管与有效胃直径百分比为胃直径百分比为1515，腹，腹腔内食管仅需要压力超出腔内食管仅需要压力超出胃内压胃内压1/51/5时即可发生关时即可发生关闭闭胃食管反流及反流性食管炎第9页v食管腹腔段长度越长，功食管腹腔段长度越长，功效亦越趋完善效亦越趋完善v如缺乏腹腔段食管，致使如缺乏腹腔段食管，致使腹内压增高时不能传导腹腹内压增高时不能传导腹内压至内压至LESLES使之收缩到达抗使之收缩到达抗返流作用返流作用v年纪年纪3 3个月婴儿腹腔段食个月婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管管甚短，故易发生胃食管返流返流胃食管反流及反流性食管炎第10页HisHis角角vHisHis角：胃食管角，食管腹腔段左侧角：胃食管角，食管腹腔段左侧壁与胃底右侧壁（胃贲门）相邻处组壁与胃底右侧壁（胃贲门）相邻处组成锐性夹角，正常为锐角。成锐性夹角，正常为锐角。v出生后出生后1 1个月形成，此角亦取决于腹个月形成，此角亦取决于腹腔内食管长度腔内食管长度v活瓣作用：当胃底压力增高时，膨胀活瓣作用：当胃底压力增高时，膨胀胃底向右推压食管下端左侧，使其贴胃底向右推压食管下端左侧，使其贴附于食管右侧壁上，从而关闭了食管附于食管右侧壁上，从而关闭了食管下端，预防了胃向食管返流下端，预防了胃向食管返流 胃食管反流及反流性食管炎第11页食管廓清能力降低食管廓清能力降低v当食管蠕动振幅减弱或消失，或出现病理性当食管蠕动振幅减弱或消失，或出现病理性蠕动时，食管经过蠕动去除反流物能力降低，蠕动时，食管经过蠕动去除反流物能力降低，延长了反流有害物质在食管内停留时间，增延长了反流有害物质在食管内停留时间，增加了对黏膜损伤。体位可影响食管廓清能力，加了对黏膜损伤。体位可影响食管廓清能力，睡眠时身体往往处于平卧位，重力对食管内睡眠时身体往往处于平卧位，重力对食管内物质移动作用几乎消失，再加上唾液分泌降物质移动作用几乎消失，再加上唾液分泌降低和食管蠕动降低，反流物常滞留于贲门附低和食管蠕动降低，反流物常滞留于贲门附近。所以睡眠时反流危害性更大。近。所以睡眠时反流危害性更大。胃食管反流及反流性食管炎第12页食管黏膜屏障功效破坏食管黏膜屏障功效破坏v反流物中一些物质使食管黏膜屏障功效受到反流物中一些物质使食管黏膜屏障功效受到损伤，黏膜抵抗力减弱。损伤原因主要是胃损伤，黏膜抵抗力减弱。损伤原因主要是胃酸和胃蛋白酶，其次是由十二指肠反流入胃酸和胃蛋白酶，其次是由十二指肠反流入胃胆盐和胰酶。一旦食管下段上皮展现胆盐和胰酶。一旦食管下段上皮展现BarrettsBarretts食管时，其抵抗力大大减弱。食管时，其抵抗力大大减弱。胃食管反流及反流性食管炎第13页胃酸胃蛋白酶重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸胃蛋白酶(1)破坏细胞连接 (2)细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍胃食管反流及反流性食管炎第14页胃十二指肠功效低下胃十二指肠功效低下v胃排空能力下降胃排空能力下降v胃容量增加造成胃扩张胃容量增加造成胃扩张v十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全胃食管反流及反流性食管炎第15页反流发病机理 胃食管交界屏障降低胃食管交界屏障降低胃食管交界屏障降低胃食管交界屏障降低l l TLESRTLESRl l 低张低张低张低张LESLESl l HH HH 和和和和 LESLES食管去除和保护食管去除和保护食管去除和保护食管去除和保护l l 蠕动蠕动蠕动蠕动l l 重力重力重力重力l l 唾液唾液唾液唾液l l 食管壁抵抗力食管壁抵抗力食管壁抵抗力食管壁抵抗力 胃排空胃排空胃排空胃排空HClPepsinBilePancreatic enzymes胃食管反流及反流性食管炎第16页临床表现临床表现v呕吐呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。生新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。生理性理性GER出现在进食后，病理性出现在进食后，病理性GER出现在出现在睡眠或空腹时。睡眠或空腹时。v反流性食管炎反流性食管炎 烧灼感烧灼感咽下疼痛咽下疼痛呕血和便血呕血和便血胃食管反流及反流性食管炎第17页临床表现临床表现vBarrettBarrett食管：食管下端鳞状上皮被增生柱状食管：食管下端鳞状上皮被增生柱状上皮替换，易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。上皮替换，易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。症状为咽下困难、胸痛、营养不良和贫血。症状为咽下困难、胸痛、营养不良和贫血。儿童期儿童期BarrettBarrett食管发生率远低于成人，上消食管发生率远低于成人，上消化道内镜检出率化道内镜检出率0.02%-0.6%0.02%-0.6%。胃食管反流及反流性食管炎第18页临床表现临床表现v食管外症状食管外症状 重复呼吸道感染重复呼吸道感染 难治性哮喘难治性哮喘 窒息和呼吸暂停窒息和呼吸暂停 营养不良营养不良 贫血贫血胃食管反流及反流性食管炎第19页GERDGERD相关疾病相关疾病1 1、肺部：、肺部：哮喘，慢性咳嗽，复发性肺炎，肺脓哮喘，慢性咳嗽，复发性肺炎，肺脓肿，婴儿呼吸暂停，突发性婴儿死亡综合征，肿，婴儿呼吸暂停，突发性婴儿死亡综合征，婴儿发绀，婴儿支气管肺发育异常，复发性婴儿发绀，婴儿支气管肺发育异常，复发性哮喘，先天性肺纤维化等。哮喘，先天性肺纤维化等。胃食管反流及反流性食管炎第20页2 2、耳鼻喉、耳鼻喉 喉炎，嘶哑，憋闷感，喉部连续性溃喉炎，嘶哑，憋闷感，喉部连续性溃疡，喉部软化，声门后红斑和水肿，喉喘鸣，疡，喉部软化，声门后红斑和水肿，喉喘鸣，喉部肉芽肿，咽部担心等喉部肉芽肿，咽部担心等3 3、其它、其它 牙侵蚀症，婴儿斜颈。牙侵蚀症，婴儿斜颈。胃食管反流及反流性食管炎第21页pHLES2-3 cm辅助检验一、食管PH值动态监测胃食管反流及反流性食管炎第22页食管食管pH监测：诊疗酸反流金标准监测：诊疗酸反流金标准pH4时间时间4%胃食管反流及反流性食管炎第23页 食管食管Bravo Bravo 胶囊胶囊pHpH检检测测 经口将胶囊固定在食经口将胶囊固定在食管粘膜上管粘膜上 降低患者不适降低患者不适 可连续检测可连续检测4848小时或小时或9696小时小时胃食管反流及反流性食管炎第24页辅助检验辅助检验2 2、上消化道钡餐造影：、上消化道钡餐造影：5min5min内有内有3 3次以上钡剂次以上钡剂反流至食管提醒反流。反流至食管提醒反流。3 3、24h24h食管胆汁反流监测：食管胆红素食管胆汁反流监测：食管胆红素0.140.14提醒有胆汁反流。是诊疗十二指肠胃食管反提醒有胆汁反流。是诊疗十二指肠胃食管反流客观依据。流客观依据。胃食管反流及反流性食管炎第25页辅助检验辅助检验v食管动力检验食管动力检验v食管内镜检验食管内镜检验0 0级：食管黏膜无异常级：食管黏膜无异常1 1级：黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象级：黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象2 2级：黏膜条状发红、糜烂并融合，周径级：黏膜条状发红、糜烂并融合，周径2/32/33 3级：黏膜广泛发红、糜烂融合成全周性溃疡级：黏膜广泛发红、糜烂融合成全周性溃疡胃食管反流及反流性食管炎第26页 注：左图食管中段黏膜破损，片状发红；中图食管中、下段黏膜呈纵行条状充血发红、水肿，甚至糜烂；右图食管中下段，可见数条纵行条状糜烂，表面附黄白色坏死苔，伴充血发红、水肿 胃食管反流及反流性食管炎第27页正常食管炎胃食管反流及反流性食管炎第28页黏膜活检细胞间隙增宽基底细胞增生上皮乳头延长胃食管反流及反流性食管炎第29页诊疗标准诊疗标准v含有含有GERDGERD临床表现：重复呕吐、溢乳、反酸、临床表现：重复呕吐、溢乳、反酸、嗳气、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、呕血、嗳气、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、呕血、黑便、声音嘶哑等，哮喘、重复肺炎、窒息、黑便、声音嘶哑等，哮喘、重复肺炎、窒息、发育不良等并发症。发育不良等并发症。v24h24h食管食管PHPH和和/或胆红素值监测阳性。或胆红素值监测阳性。v胃镜下食管粘膜无损伤诊疗为胃食管反流病，胃镜下食管粘膜无损伤诊疗为胃食管反流病，有损伤诊疗为反流性食管炎。有损伤诊疗为反流性食管炎。胃食管反流及反流性食管炎第30页判别诊疗v贲门失弛缓症贲门失弛缓症 又称贲门痉挛，是指食管下括又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍造成食管功效性梗阻。经过钡约肌松弛障碍造成食管功效性梗阻。经过钡餐、内镜和食管测压可确诊。餐、内镜和食管测压可确诊。v先天性幽门狭窄、胃扭转等先天性幽门狭窄、胃扭转等胃食管反流及反流性食管炎第31页治疗治疗胃食管反流及反流性食管炎第32页缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎 烧心烧心 反酸反酸 治愈食管炎治愈食管炎降低风险降低风险 Barrett 狭窄狭窄 腺癌腺癌GERD治疗目治疗目标标胃食管反流及反流性食管炎第33页体位治疗体位治疗v床头抬高床头抬高15-3015-30，婴幼儿采取仰卧位即可，婴幼儿采取仰卧位即可v年长儿取左侧卧位还是右侧卧位存在争议年长儿取左侧卧位还是右侧卧位存在争议v依据国外研究资料，左侧卧位时，尽管胃部排空是减慢，但依据国外研究资料，左侧卧位时，尽管胃部排空是减慢，但暂时性下食管括约肌松弛（暂时性下食管括约肌松弛（TLESRTLESR）频率降低、反流减轻）频率降低、反流减轻v当前认为反流发生与当前认为反流发生与TLESRTLESR亲密相关，还是提议左侧卧位亲密相关，还是提议左侧卧位胃食管反流及反流性食管炎第34页饮食治疗饮食治疗v平时以稠厚饮食为主，少许多餐，睡前平时以稠厚饮食为主，少许多餐，睡前2h2h不不进食，可改进症状。但在有并发症患儿中应进食，可改进症状。但在有并发症患儿中应慎重，因为稠厚食物可使反流发作连续时间慎重，因为稠厚食物可使反流发作连续时间延长，增加食管和肺部并发症危险性；较多延长，增加食管和肺部并发症危险性；较多容量和较高渗透压可诱发容量和较高渗透压可诱发TLESRTLESR发生和造成胃发生和造成胃扩张。所以在采取稠厚饮食前应先评定其危扩张。所以在采取稠厚饮食前应先评定其危险性，并告诉家长应掌握较适当稠厚度。防险性，并告诉家长应掌握较适当稠厚度。防止进食过多巧克力、咖啡、柠檬酸、蕃茄汁止进食过多巧克力、咖啡、柠檬酸、蕃茄汁等，因其能降低下食管括约肌压力，易引发等，因其能降低下食管括约肌压力，易引发反流。反流。胃食管反流及反流性食管炎第35页药品治疗药品治疗v促胃肠动力药促胃肠动力药多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）：为选择性、外周性多巴胺受体阻为选择性、外周性多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃壁，增加滞剂，直接作用于胃壁，增加LESLES张力，预防返流；增加胃张力，预防返流；增加胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效预防胆汁返流，不影响胃液分泌，故能很好地吐，并能有效预防胆汁返流，不影响胃液分泌，故能很好地治疗治疗GERGER。而吗丁啉不经过血。而吗丁啉不经过血-脑脊液屏障。对脑内多巴胺受脑脊液屏障。对脑内多巴胺受体无抑制作用，无锥体外系副作用。体无抑制作用，无锥体外系副作用。胃食管反流及反流性食管炎第36页药品治疗药品治疗v促胃肠动力药促胃肠动力药 西沙必利西沙必利经过乙酰胆碱起作用药品：经过乙酰胆碱起作用药品：选择性地刺激乙酰胆碱释放，可能经过激活选择性地刺激乙酰胆碱释放，可能经过激活5-5-羟色胺受体（羟色胺受体（5-HT45-HT4受体）而刺激肠肌间神受体）而刺激肠肌间神经丛乙酰胆碱释放，从而促进胃肠道运动，经丛乙酰胆碱释放，从而促进胃肠道运动，主要是促进胃排空和增加主要是促进胃排空和增加LESLES压力。压力。红霉素红霉素：存在争议：存在争议胃食管反流及反流性食管炎第37页药品治疗药品治疗v抗酸和抑酸药抗酸和抑酸药 H2 H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等替丁等 质子泵抑制剂：奥美拉唑等质子泵抑制剂：奥美拉唑等 中和胃酸药：氢氧化铝凝胶中和胃酸药：氢氧化铝凝胶v黏膜保护剂：硫糖铝、思密达黏膜保护剂：硫糖铝、思密达胃食管反流及反流性食管炎第38页外科治疗外科治疗v内科治疗内科治疗6868周和严格药品治疗无效，有严重周和严格药品治疗无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长迟缓）。并发症（消化道出血、营养不良、生长迟缓）。v严重食管炎或缩窄形成或发觉有裂孔疝者。严重食管炎或缩窄形成或发觉有裂孔疝者。v有呼吸道并发症如呼吸道梗阻、重复吸入性有呼吸道并发症如呼吸道梗阻、重复吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者。肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者。v合并严重神经系统疾病者合并严重神经系统疾病者胃食管反流及反流性食管炎第39页