胰岛素瘤.pptx

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>学习目标：了解胰岛素瘤定义及发病机制。了解胰岛素瘤定义及发病机制。掌握临床表现。掌握临床表现。掌握胰岛素瘤患者手术前后护理。掌握胰岛素瘤患者手术前后护理。掌握血糖监测。掌握血糖监测。胰岛素瘤许宁第2页病例介绍 普通资料：于少辉，患者女性，48岁。2年前无显著诱因出现头晕、心慌、大汗，多于清晨空腹时发作，餐前也时有发生，进食可缓解，1月发作12次，未给予诊治，近1年，上诉症状发作频率较以前显著增加，几乎天天要发作12次，如三餐定时则发作较轻或不发作，未出现意识不清，近1年自觉记忆力显著下降，遂来我院就诊。查发作时血糖1.1mmol/l 3小时OGTT（0，1，2，3，小时）血糖分别为3.29，2.84，1.34，1.40mmol/l,血胰岛素分别为4.4，182.9，19.2，9.7Uu/ml。胰岛素瘤许宁第3页概 述胰岛素瘤胰岛素瘤（亦称胰岛细胞瘤或内源性高胰岛素血症），其中约以上是腺瘤，其次为腺癌，个别是弥慢性增生。绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近。胰腺头，体，尾发病率基本相近，多为单发。胰岛素瘤许宁第4页流 行 病 学男女之比为1.42.1。国外一些作者报道，其发病率占1/8001/1000，Mayo医院材料为1/234；我国文件报道已超出500例。胰岛素瘤可发生于任何年纪，但多见于青、中年，约74.6病人发生于2059岁，10%在10岁以下或70 岁以上。胰岛素瘤许宁第5页发病机理胰岛素分泌缺乏正常生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不分泌不妥妥。生理情况下，正常血糖浓度维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌调整，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素分泌，当血糖降至35mg%,胰岛素分泌几乎完全停顿。胰岛素瘤许宁第6页发病机理（续）胰岛素瘤病人，这种正常生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍连续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。人体脑细胞代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等胰岛素瘤许宁第7页临 床 表 现经典临床表现为：Whipple三三联征或胰征或胰岛素瘤三素瘤三联症。症。低血糖症状低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪担心时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有出现狂躁、幻觉，所以常被误诊为精神病。胰岛素瘤许宁第8页临床表现阵发性发作低血糖或昏迷、精神神经症状发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg%)口服或静脉注射葡萄糖后，症状马上消失。胰岛素瘤许宁第9页惯用辅助检验一.化验室检验空腹血糖测定禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至2448小时以上，或加做2个小时运动，以促使发作。本病病人多在禁食1536小时内出现低血糖症状，假如禁食6072小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。胰岛素瘤许宁第10页惯用辅助检验（续）胰岛素测定测定病人空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平,是确诊为胰岛素瘤直接依据。病人不但胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平依然高（可达100200U/ml）为本病最特异试验。正常：（530U/ml，平均低于24U/ml）胰岛素瘤许宁第11页惯用辅助检验空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度比值（IRI/G）诊疗法：正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊疗胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确胰岛素瘤许宁第12页惯用辅助检验（续）二:定位检验1）无创：无创：B超:术前B超定位诊疗率为59%。CT:定位诊疗率大于60%。MRI:敏感性与CT相仿。2）有创有创选择性腹腔动脉造影：定位诊疗率达80%胰岛素瘤许宁第13页治疗办法 胰岛素瘤诊疗一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长久共存重复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆损害。1）手术治疗单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以 判别者，可行此种手术。胰岛素瘤许宁第14页2）非手术治疗：对少数不能手术病人，可长久服用氯苯甲嗪，以抑制胰岛素分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。对于恶性肿瘤，或已经有肝转移者，可采取二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。胰岛素瘤许宁第15页术前护理：监测空腹血糖：空腹血糖和症状发作时血糖值对胰岛素瘤诊疗有很大意义。降低低血糖发作次数：护士应依据病人低血糖发作时间，间隔，长短和次数等，提醒病人定时加餐。降低病人低血糖发作次数，以免造成不可逆脑损伤。低血糖发作时处理：四步法胰岛素瘤许宁第16页安全保障：患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅同时用舌垫保护舌头。以防自己咬伤。心理护理：若病人在患病中出现低血糖发作，加之可能因脑细胞能量不足而发生退行性改变，如抑郁，智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多和患者交流，减轻其心理压力。术日晨护理:术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除准确性及完整性，尤其是术前后血糖值比较，为确保监测准确性，术前12小时禁止口服或iv使用GS。胰岛素瘤许宁第17页术后护理：体位：全麻未清醒病人采去枕平卧位，头偏向一侧，以防因呕吐引发窒息并发症。清醒后，采取半卧位有利于病人呼吸及引流。亲密观察生命体征：T,P,R,BP。观察神智，精神状态。给予吸氧，预防脑缺氧发生。必要时给予心电，血氧，血压监测。胰岛素瘤许宁第18页监测血糖：胰岛素瘤切除后，胰腺分泌功效相对术前处于瘫痪状态，会出现反跳性高血糖状态，因而，术后每瓶液需加胰岛素，第一瓶液后GS:RI=1:4加入，待GS余100ML后再测指血血糖，依据其调整液中RI量，是血糖控制在100200mg%。待胰腺内分泌功效恢复后，不再增加胰岛素，血糖即可维持在正常范围。胰岛素瘤许宁第19页妥善固定好并观察引流管胰腺手术后，会有很多引流管，如;尿管，胃管，胰肠引流管，胆肠引流管，为了便于识别各种腹部引流管，应分别粘贴标识分别粘贴标识，标注管道名称。护士应向病人解释各种引流管作用，以取得病人配合。在帮助病人活动时和整理床单位时，应妥善固定引流管同时嘱病人翻身时保护好引流管，以预防脱出及打折。引流管位置要低于引流管皮肤出口处。观察引流液颜色，性质，并统计24小时量。如有异常，及时通知医生给予对应处理。胰岛素瘤许宁第20页术后并发症并发症观察：1）出血）出血：因为胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变。可造成大量出血。发觉病人血性引流液引出较多，或P,BP有改变时，应及时给予止血处理。2）胰腺炎）胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流及处理。胰岛素瘤许宁第21页3）胰瘘胰瘘：病人一周左右发生，上腹部突然猛烈疼痛或连续性肿胀，发烧），腹膜刺激征（+）。胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶显著升高。胰漏后应保持引流管通畅，保护好引流液周围皮肤，经常换药，保持干燥，预防因胰液外渗引发皮肤腐烂。遵医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌药品，以争取最正确疗效。4）胆汁性腹膜征胆汁性腹膜征：发烧，腹膜刺激征（+）引流液为胆汁样液体。胰岛素瘤许宁第22页 5）胃排空障碍：病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称为胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊疗，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃肠动力药品，理疗等处理方法。胃排空障碍病人心理负担较重，应给予有利心理支持。6）胰腺假性脓肿：多因为炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生纤维组织包裹而成，脓肿成熟后可手术治疗。胰岛素瘤许宁第23页术前护理诊疗：焦虑与担心疾病诊疗相关恐惧与创伤性检验相关睡眠形态紊乱与焦虑，恐惧相关有体液不足危险与疾病影响消化相关知识缺乏有缺乏相关知识相关便秘与胆道梗阻，胃肠道消化功效紊乱相关有皮肤破损危险黄疸之皮肤搔痒相关胰岛素瘤许宁第24页术后护理诊疗：疼痛与手术伤口相关清理呼吸道无效有全麻器官插管，留置胃管，分泌物多相关体温过高与术后吸收热相关生活自理能力受限与术后体力还未恢复相关躯体移动障碍与引流管牵拉，切口痛相关有皮肤受损危险术后多引流管，卧床时间长潜在并发症出血，感染。胰岛素瘤许宁第25页血糖监测及护理1、术前患者血糖值测定采取静脉血，采取患者清晨空腹血标本（普通为7：30或患者感觉头晕即低血糖发作时）2、饥饿试验时血糖测定及护理3 3、手术当日清晨直至麻醉后瘤体切除过、手术当日清晨直至麻醉后瘤体切除过程中，应使血糖保持对应低值程中，应使血糖保持对应低值（2.783.33 mmol/l2.783.33 mmol/l）同时预防低血糖症）同时预防低血糖症状发作。状发作。4手术开腹前至瘤体摘除时每40分钟采血测定一次 每次测血糖要定血糖仪。每次测血糖要定血糖仪。胰岛素瘤许宁第26页血糖监测及护理（续）5、术后血糖监测及护理普通术后连续监测一到二周，方法：手术当日患者返病室后，马上测定患者血糖值作为血糖监测基础值。第一瓶葡萄糖液体按胰岛素1：4入液。当液体输到二分之一时测血糖，依据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150-200 mg/dl之间。每次测血糖要定血糖仪。每次测血糖要定血糖仪。胰岛素瘤许宁第27页血糖监测及护理低血糖发作时护理四步法护理假如切除肿瘤前患者血糖低于假如切除肿瘤前患者血糖低于3.6mmol/l3.6mmol/l，切除肿瘤后血糖升至切除前两倍（或，切除肿瘤后血糖升至切除前两倍（或升高升高2.8 mmol/l2.8 mmol/l以上），即可判定肿瘤以上），即可判定肿瘤完全切除。完全切除。部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。瘤再生。胰岛素瘤许宁第28页 低血糖发作时切忌慌忙进食或静脉推注葡低血糖发作时切忌慌忙进食或静脉推注葡萄糖。萄糖。1、保护患者防止外伤，坠床，必要时放置口咽通气导管，防止误吸引发窒息和舌咬伤。2、马上取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值。3、依据患者情况，进食或静脉推注50%葡萄糖2060ml。4、观察患者进食或静脉推注葡萄糖后症状有没有缓解，监测血糖，直至血糖到达正常范围。胰岛素瘤许宁第29页血糖监测及护理（续）注意：因为夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素用量要降低。但要依据详细情况调整用量。在午夜十二点时，将未输完含糖液体改为盐水输入，方便测定空腹血糖值，判断胰岛细胞恢复情况。直到血糖恢复正常后可停用胰岛素。胰岛素瘤许宁第30页健康指导健康指导:1：戒烟，戒酒2：饮食：高蛋白，高维生素，易消化无刺激食物。切忌暴饮暴食。胰岛素瘤许宁第31页胰岛素瘤许宁第32页</p>