腰椎穿刺专题宣讲.pptx

腰 椎 穿 刺曙光医院神经外科 腰椎穿刺专题宣讲第1页穿刺点解剖标志普通选取第34 腰椎棘突间隙，即骼后上棘连线与后正中线交会处。也可在上一或下一腰椎间隙进行穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔，经过皮肤，皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜。腰椎穿刺专题宣讲第2页椎间隙解剖结构穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔，经过皮肤，皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜。腰椎穿刺专题宣讲第3页脑脊液生理脑脊液脉络丛分泌出来，大部分经脑突面蛛网膜粒或蛛网膜绒毛状突起被吸收入静脉窦内，小部分经脊髓蛛网膜腔吸收入血管内。脑脊液约占颅腔总体积10%，它分布为脑室占30%，蛛网膜下腔及各脑池占70%。脑脊液压力：正常成人侧卧时，压力80180 H20，儿童为4095 H20。坐位时腰穿压力达350400 H20。腰椎穿刺专题宣讲第4页脑脊液循环脉络丛生成 侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 第四脑室 第四脑室正中孔、外侧孔 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒被导入硬脑膜静脉窦内，部分经脊神经出口处流入脊神经鞘内淋巴管或进入丰富椎静脉丛。腰椎穿刺专题宣讲第5页腰穿适应症1 诊疗性穿刺：（1）检验脑脊液性质成份，对诊疗颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有主要意义。（2）测定颅内压力，了解有没有颅内压增高或减低。（3）检验脑脊液动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。（4）开颅手术后，了解颅内压及有没有出血和感染。（5）注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检验。2 治疗性穿刺：（1）蛛网膜下腔出血及一些颅内炎症时，引流有刺激性脑脊液以缓解头痛等临床症状。（2）鞘内注入药品如抗生素、抗肿瘤药腰椎穿刺专题宣讲第6页颅内压病理（1）颅内压增高：脑脊液压超出200 水柱。常见病因：颅内占位病变颅脑外伤（出血、水肿）脑缺血与缺氧，动脉硬化性高血压，中毒及代谢失调，良性颅内压增高（注1），其它，如慢性呼吸道疾病等。腰椎穿刺专题宣讲第7页（2）颅内压减低：脑脊液压低于60 H20（4.5 Hg）。常见病因：各种原因所致脑脊液漏，严重水电解质紊乱，腰椎穿刺时引流脑脊液过多，脑手术结束前未充盈生理盐水。腰椎穿刺专题宣讲第8页腰穿禁忌症1 颅内压显著增高，已明确后颅窝占位病变或已经有脑疝迹象者。2 穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3 垂危、休克及躁动不能合作者。4 穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染机会。5 高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。腰椎穿刺专题宣讲第9页体位摆放（关键）患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽可能后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。腰椎穿刺专题宣讲第10页体 位腰椎穿刺专题宣讲第11页确定穿刺点髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。腰椎穿刺专题宣讲第12页体 位腰椎穿刺专题宣讲第13页无菌操作操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围最少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用1利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（注意回抽无血）注射麻醉药品时有些疼痛注意和患者沟通。腰椎穿刺专题宣讲第14页穿刺左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向迟缓刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液快速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。腰椎穿刺专题宣讲第15页测压放液前先接上压力计（普通为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050 滴min（确定无颅内压增高时）。腰椎穿刺专题宣讲第16页压颈试验Queckenstedt 试验（奎肯试验）：Queckenstedt 试验了解蛛网膜下腔有没有阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒，再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力马上快速升高一倍左右，解除压迫后1020 秒，快速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力迟缓上升，放松后又迟缓下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。腰椎穿刺专题宣讲第17页辅助检验脑脊液常规和生化检验：搜集脑脊液25ml 送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前为初压）。腰椎穿刺专题宣讲第18页术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。（术中如有意识改变或严重不适马上终止腰穿）腰椎穿刺专题宣讲第19页术后注意去枕平卧46 小时，多饮盐开水，以免引发术后低颅压头痛。腰椎穿刺专题宣讲第20页腰椎穿刺并发症及处理头痛：最常见，多因为腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水5001500ml，或勉励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，普通57 天缓解。脑疝：最危险并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引发钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理停顿放液，给予强力脱水剂。腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引发。感染：未严格无菌操作引发。腰椎穿刺专题宣讲第21页腰椎穿刺针（9#）腰椎穿刺专题宣讲第22页腰椎穿刺专题宣讲第23页