腰椎管狭窄症.pptx

腰椎管狭窄症课件腰椎管狭窄症课件腰椎管狭窄症第1页第二节第二节 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 n n腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis）是指因为腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄或变形而引发以长久重复腰腿疼痛，间歇性跛行为主要症状病症。n n临床上多发于40岁以上中老年人。腰椎管狭窄症第2页椎管狭窄示意图椎管狭窄示意图腰椎管狭窄症第3页腰椎管狭窄症第4页L12（圆形）（圆形）L34（三角形）（三角形）L5（三叶形）（三叶形）正常椎管 矢径（前后径）：矢径（前后径）：131315mm15mm 横径（弓根间径）：横径（弓根间径）：191929mm(29mm(平均平均2424mm)mm)临床以矢径确定椎管狭窄 矢径矢径 13mm,13mm,横径横径 18mm 18mm 矢径矢径 10mm 10mm为绝对狭窄为绝对狭窄腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症 是指腰椎 管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引发马尾神经受压，出现对应临床症状病症腰椎管狭窄症第5页n n即在先天性发育不良基础上与后天椎管相关组织结构退行性变及其它原因共同造成椎管狭窄症最为多见。n n混合性腰椎管狭窄症是产生并加重临床症状主要成因，也是影响治疗效果主要原因之一。腰椎管狭窄症第6页n n腰椎管狭窄症基本病理改变主要为椎管内压力增高所产生马尾神经缺血症状。n n神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作表现更为显著，增生组织使神经根被刺激或摩擦而充血肿胀。n n椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍和椎管内无菌性炎症，引发神经根或马尾神经出现对应临床症状。腰椎管狭窄症第7页n n因为退行性变所致椎管容积减小是渐进性迟缓发生过程，神经组织在能够适应情况下并不产生症状，n n当超出神经所能耐受极限时，则可出现症状，这是临床症状所表现出时轻时重病理机制和症状特点。腰椎管狭窄症第8页n n中医对腰椎管狭窄症认识大多归属于腰腿痛范围。认为先天不足、后天失养均对本病产生主要影响，与当代医学有着相同之处。n n内因多为肾气不足、肝肾衰退，n n外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与重复遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。n n主要病理机制在于肾虚不固为本，经络痹阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调，以致腰腿痛势缠绵难愈。腰椎管狭窄症第9页【临床表现临床表现】n n本病主要为腰痛、腿痛和马尾神经性间歇性跛行。n n临床表现含有以下特点：n n下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外侧胀痛，感觉异常或下肢无力。n n行走或站立时症状较重，下蹲或平卧时症状减轻或消失，活动时感觉骑自行车体位比较舒适。腰椎管狭窄症第10页n n脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻或消失。n n脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，前椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄韧带随之突入椎管，神经根横断面直径增加而受压，所以腰腿痛症状加重；n n脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出降低，椎管前壁长度缩短，椎管后壁显著增加，椎管内黄韧带突出降低，神经根横断面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使症状趋缓或消失。腰椎管狭窄症第11页n n马尾神经性间歇性跛行。n n腰椎管狭窄症经典症状，是诊疗本病主要临床依据。n n大多数患者表现为行走或锻炼后出现单侧或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越走症状越重，被迫休息，下蹲后症状很快缓解，继续行走则又出现一样症状。腰椎管狭窄症第12页n n主诉多而体征少。n n有严重腰腿痛，少数病例因压迫马尾神经而影响大小便，甚至造成下肢不完全性截瘫或性功效障碍。n n检验脊椎偏斜不显著，弯腰正常，直腿抬高基本正常，主要表现为腰背后伸时症状显著加重。n n少数患者可出现下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。腰椎管狭窄症第13页n nX线作为常规检验：n n脊柱弧度改变 可有脊柱弧度平浅或生理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均可增加腰骶部劳损，促使椎间盘退变，成为椎管狭窄症诱因。n n椎间隙变窄 是脊椎退变表现，同时又是退变型椎管狭窄根源。多见于L4L 5、L5S1间隙，可伴有椎体滑脱现象。腰椎管狭窄症第14页n n骨质增生 n n多见于椎体前缘，普通不产生神经症状，而椎体后缘骨质增生可引发椎管狭窄，常见于L3、L4、L5椎体后缘。n n有时不局限于一个节段，而是广泛性腰椎管狭窄，椎板密度增高，椎板间隙窄及椎弓根短。腰椎管狭窄症第15页n n关节突关节退变肥大 n n见于椎间盘退变萎缩病例，因为椎间盘变薄，后关节相互重合，长久劳损可造成关节肥大增生，甚至呈球形，小关节间隙狭窄含糊，后关节突硬化，可出现左右关节间距离变窄。腰椎管狭窄症第16页X线片线片腰椎管狭窄症第17页n n脊髓造影检验有利于本病定位诊疗。n n多在术前使用，可了解狭窄范围、硬膜囊和神经根受压程度，亦可排除马尾圆锥处肿瘤。正位片全梗阻多呈梳齿状中止或尖端中止。腰椎管狭窄症第18页n nCT、MRI均能测定椎管管径和观察椎管形态。n nCT不但能清楚地显示出椎管大小及其形态，而且能够反应出侧隐窝形态、大小，以及是否伴有椎间盘突出、椎间盘钙化、骨关节炎和黄韧带是否增厚等。n nMRI则能清楚地观察椎管矢状面，能清楚地显示脊髓影像，对判别诊疗含有主要意义。腰椎管狭窄症第19页CT腰椎管狭窄症第20页CT腰椎管狭窄症第21页椎管狭窄椎管狭窄MRI腰椎管狭窄症第22页n n腰椎管狭窄症引发腰腿痛症状主要侧重于腰椎管狭窄症引发腰腿痛症状主要侧重于“间歇间歇性跛行性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后可减轻或缓解特点。减轻或缓解特点。n n相判别主要疾病有：相判别主要疾病有：n n血管闭塞性脉管炎血管闭塞性脉管炎 迟缓性进行性动、静脉同迟缓性进行性动、静脉同时受累全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽时受累全身性疾病，患者多有动脉硬化病史，虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状，但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。后期可产生肢体远端溃疡或坏死。n n腰椎管狭窄症患者，其胫后动脉搏动是正常，不腰椎管狭窄症患者，其胫后动脉搏动是正常，不会发生坏死。会发生坏死。腰椎管狭窄症第23页n n马尾肿瘤 n n早期仅累及一个神经根，表现腰痛及下肢神经痛，但腰痛并不显著；后期因肿瘤增大累及多数神经根时，则两侧下肢都有疼痛，卧床休息疼痛加重，下地行走反而减轻。有时合并尿潴留现象。n n腰椎穿刺显示不全或完全梗阻。必要时可作脊髓造影、CT、MRI等进行判别区分。腰椎管狭窄症第24页n n腰椎间盘突出症 n n本病多见于青壮年，起病较急，咳嗽及腹压增加时疼痛加重，有重复发作病史。腰痛合并下肢放射痛。n n体征上多显示脊柱侧弯，生理前凸减弱或消失，下腰部棘突旁有压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验和加强试验阳性。腰椎管狭窄症第25页【治疗治疗】n n腰椎管狭窄症病因复杂，其临床表现和体征不尽相同，针对患者详细情况选择治疗方法。n n非手术疗法有手法推拿、休息与固定、功效锻炼、药品治疗、理疗或封闭疗法等。手术治疗主要适合用于有括约肌功效障碍、神经机能缺损、跛行进行性加重、重复发作以及非手术疗法无效者。腰椎管狭窄症第26页n n1手法治疗n n手法推拿能够减轻腰部肌肉担心，n n松解神经根粘连，n n扩大椎管容积，n n促进无菌性炎症吸收消散，n n到达减轻或缓解疼痛、麻木等主要症状治疗目标。腰椎管狭窄症第27页n n惯用推拿手法有：惯用推拿手法有：n n拔伸抖按法拔伸抖按法 患者俯卧位，一助手握患者两侧患者俯卧位，一助手握患者两侧腋下部，一助手握两足踝部，分别在两端作连续腋下部，一助手握两足踝部，分别在两端作连续拔伸牵引，术者先叠掌自上胸腰椎逐次按压脊柱拔伸牵引，术者先叠掌自上胸腰椎逐次按压脊柱棘突至腰骶部，然后在连续拔伸牵引下，嘱握两棘突至腰骶部，然后在连续拔伸牵引下，嘱握两足踝部助手向上一起一伏抖动，术者则双手叠掌足踝部助手向上一起一伏抖动，术者则双手叠掌根于腰骶部随抖动起伏而按压，普通抖按根于腰骶部随抖动起伏而按压，普通抖按15152020次即可。次即可。腰椎管狭窄症第28页n n屈髋牵伸法 n n患者仰卧位，患侧屈膝屈髋，术者立于患侧旁，以一手握住患肢踝关节前侧，另一手托住小腿后侧，在患者髋、膝部放松情况下，术者双手配合作如同推磨状正、反方向旋转髋关节活动35次。n n用力牵拉患侧髋、膝关节于伸直位并加以抖动。腰椎管狭窄症第29页n n直腿抬高屈踝法 n n在患侧位于直腿抬高基础上，术者一手分别使踝关节置于内旋或外旋位，另一手用力背屈踝部23次。n n必要时对侧亦以一样方法进行操作。腰椎管狭窄症第30页n n直腿牵腰法 n n患者端坐床上，两腿伸直，术者立于床头，以两侧大腿前部抵住患者伸直两腿足底，以两手握住患者双腕，使腰骶向前屈曲到一定程度之后，一拉一松，利用弹性冲击法使腰部产生一张一弛屈曲活动，其活动范围以患者能耐受为度，可重复610次。腰椎管狭窄症第31页n n2 2中药治疗中药治疗n n中医治疗腰椎管狭窄症立足于辨证论治。依据本中医治疗腰椎管狭窄症立足于辨证论治。依据本虚标实临床特点，在补肾强筋基础上，侧重于患虚标实临床特点，在补肾强筋基础上，侧重于患者主观症状疼痛、酸胀、麻木选方用药。者主观症状疼痛、酸胀、麻木选方用药。n n疼痛为主症，治宜祛瘀通络，方选独活寄生汤加疼痛为主症，治宜祛瘀通络，方选独活寄生汤加味；味；n n酸胀为主症，治宜温阳通脉，方选阳和汤加味；酸胀为主症，治宜温阳通脉，方选阳和汤加味；n n麻木为主症，治宜活血通络，方选小活络丹加味。麻木为主症，治宜活血通络，方选小活络丹加味。腰椎管狭窄症第32页n n3物理疗法n n理疗主要是采取醋离子加中药透入疗法或红外线透热治疗。n n4封闭治疗n n封闭疗法是指椎板、骶管及硬膜外局部封闭，用类皮质激素作硬膜内或硬膜外注射，能快速且显著改进症状，但不宜过量或短期内屡次注射。腰椎管狭窄症第33页n n5手术治疗n n手术治疗目标是松解狭窄区对马尾或神经根压迫刺激，以解除症状。n n手术方式有广泛椎板和黄韧带切除术，部分椎板和黄韧带切除术，椎间盘切除和神经根管扩大术等。n n手术减压要尽可能准确、彻底。腰椎管狭窄症第34页n n对中央型椎管狭窄，可行椎板减压术，大多数患者可取得满意效果。n n如合并退行性脊椎滑脱，可同时行脊柱融合术。n n对神经根管狭窄，可考虑将上关节突及部分椎板切除，使神经根管彻底减压。n n要切除致压物，扩大椎管容量和椎间孔，又要兼顾术后维护腰椎稳定性。腰椎管狭窄症第35页腰椎管狭窄症第36页n n【预后与康复】n n症状缓解后，应加强腰腹部及下肢肌肉锻炼，减缓骶棘肌挛缩和担心，使腰骶角减小，并有利于增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛，恢复正常姿势。n n锻炼方式有“飞燕点水式”、“三点式”、“五点式”、“拱桥式”等支撑练功方法，循序渐进，以增强腰部肌力；n n下肢锻炼可脚踩空车，仰卧蹬空，侧卧外摆等动作，有利于增强腿部肌力。腰椎管狭窄症第37页