蛋白尿的诊断及鉴别诊断.pptx

蛋白尿诊疗蛋白尿诊疗与判别诊疗与判别诊疗蛋白尿的诊断及鉴别诊断第1页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第2页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第3页蛋白尿概念蛋白尿概念f正正常常尿尿中中只只有有很很微微量量蛋蛋白白质质，健健康康成成人人尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量150mg/24h150mg/24h，尿尿蛋蛋白白成成份份包包含含白白蛋蛋白白、糖糖蛋蛋白白、微微球球蛋蛋白白、免免疫疫球球蛋蛋白白、酶酶类类等等，常常规规检检验验方方法法普普通通检检验不出来（即阴性）。验不出来（即阴性）。f临临床床上上通通常常将将尿尿蛋蛋白白质质定定性性检检验验为为阳阳性性或或定定量量检检验验大大于于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第4页微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿f正常尿白蛋白正常尿白蛋白 30mg/24h 30mg/24hf微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300mg/g30-300mg/g（尿肌酐）（尿肌酐）20-20020-200g/ming/min 30-300mg/24h30-300mg/24hf大量白蛋白尿大量白蛋白尿 超出上述三种微量白蛋白尿诊疗标准上限超出上述三种微量白蛋白尿诊疗标准上限 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第5页De Zeeuw,et al.Kidney Int,;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)00.5 2.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不但是肾脏病临床表现，尿蛋白不但是肾脏病临床表现，也是肾脏病进展危险原因也是肾脏病进展危险原因蛋白尿的诊断及鉴别诊断第6页蛋白尿与终末期肾病危险性蛋白尿与终末期肾病危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白尿蛋白 +/-+日本大阪日本大阪106177名名20-89岁人群追踪观察岁人群追踪观察17年，年，伴随尿蛋白增加，终末期肾病发生率显著增加。伴随尿蛋白增加，终末期肾病发生率显著增加。Iseki et al.Kidney Int.蛋白尿的诊断及鉴别诊断第7页尿白蛋白尿白蛋白/总蛋白比值在判别肾小球和非肾小球病总蛋白比值在判别肾小球和非肾小球病(血尿）中价值血尿）中价值 Ohisa H,et al.Am J Kidney Dis.;52:235-241蛋白尿的诊断及鉴别诊断第8页MAU是是2型型DM死亡率预测指标死亡率预测指标Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261死亡率死亡率死亡率死亡率28%4%4%47%47%21%P0.01P0.01P0.05P0.05蛋白尿的诊断及鉴别诊断第9页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第10页蛋白尿分类病理生理意义功效性蛋白尿：功效性蛋白尿：应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型蛋白尿特殊类型蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿连续性蛋白尿连续性蛋白尿蛋白尿的诊断及鉴别诊断第11页蛋白尿分类起源f功效性蛋白尿功效性蛋白尿 （生理性）（生理性）f肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿 （溢出性）（溢出性）f肾性蛋白尿肾性蛋白尿 （病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿f肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）（组织性）蛋白尿的诊断及鉴别诊断第12页f直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变相关，如胡桃夹现象。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第13页非肾性蛋白尿常见原因f生理性病因：生理性病因：心理上和身体上应激、高温、发烧、心理上和身体上应激、高温、发烧、严寒、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫严寒、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫f肾前性病因肾前性病因游离免疫球蛋白轻链排泄、血管内溶游离免疫球蛋白轻链排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关单核细血、横纹肌溶解、溶菌酶相关单核细 胞性白血病胞性白血病f肾后性病肾后性病因因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿蛋白尿的诊断及鉴别诊断第14页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第15页蛋白尿发生机制蛋白尿发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功效异常（一）肾小球滤过膜结构和功效异常（二）肾小管结构和功效异常（二）肾小管结构和功效异常（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏蛋白尿的诊断及鉴别诊断第16页肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障蛋白尿的诊断及鉴别诊断第17页肾小球滤过膜肾小球滤过膜 普普通通情情况况下下，肾肾小小球球滤滤过过膜膜只只能能经过分子量经过分子量40KD40KD以下物质以下物质。肾小球滤过膜分为三层：肾小球滤过膜分为三层：有孔内皮细胞有孔内皮细胞 网状结构肾小球基底膜网状结构肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞脏层上皮细胞即足细胞蛋白尿的诊断及鉴别诊断第18页（一）肾小球滤过膜结构和功效异常（一）肾小球滤过膜结构和功效异常1 1 机械屏障受损机械屏障受损 1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常 1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常 1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常2 2 电荷屏障受损电荷屏障受损3 3 血流动力学异常血流动力学异常4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤蛋白尿的诊断及鉴别诊断第19页1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常有有孔孔内内皮皮细细胞胞组组成成肾肾小小球球滤滤过过屏屏障障第第一一道道防防线。线。内内皮皮细细胞胞结结构构蛋蛋白白(肌肌动动蛋蛋白白、肌肌球球蛋蛋白白)在在生生长长因因子子作作用用下下可可影影响响窗窗孔孔状状结结构构孔孔径径，从从而改变肾小球滤过膜通透性，引发蛋白尿。而改变肾小球滤过膜通透性，引发蛋白尿。Satchell SC,et al.J Nephml,16:16蛋白尿的诊断及鉴别诊断第20页1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)结构异常结构异常是引发蛋白尿常见原因是引发蛋白尿常见原因 其主要成份包含其主要成份包含 型胶原型胶原 层粘蛋白层粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第21页1.2.1 1.2.1 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要结构蛋白主要结构蛋白,有有6 6种不一样基因编码异构链种不一样基因编码异构链,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是维持链是维持GBMGBM通透功效主要成份。通透功效主要成份。AlportAlport综合征：综合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出现不规则肥厚、多层化和网则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功效不全为特征遗传性肾蛋白尿、肾功效不全为特征遗传性肾脏病。脏病。潘晓霞潘晓霞,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,10:201,10:201蛋白尿的诊断及鉴别诊断第22页层层粘粘蛋蛋白白(laminin)(laminin)是是仅仅次次于于胶胶原原GBMGBM结结组组成成份份，由由a a、3 3个个亚亚单单位位组组成成。其其中中含含有有2laminin 2laminin 1111是是维维持持GBMGBM功功效效不不可可缺缺乏乏糖糖蛋蛋白白。动动物物试试验验证证实实，敲敲除除2 2 lamininlaminin基基因因小小鼠鼠不不能能形形成成GBMGBM所所必必需需结结组组成成份份，在在出出生后生后7 7天出现大量蛋白尿。天出现大量蛋白尿。f蛋蛋白白聚聚糖糖也也是是GBMGBM机机械械屏屏障障成成份份，与与胶胶原原和和层层粘粘蛋蛋白白相相结合维持细胞外基质动态平衡。结合维持细胞外基质动态平衡。1.2.2 1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚糖层粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,48:1291Miner JH,et al.Development,133:967蛋白尿的诊断及鉴别诊断第23页1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常19741974年年，美美国国医医学学家家用用鞣鞣酸酸固固定定法法发发觉觉足足细细胞胞裂裂隙隙膜膜(slit(slit diaphragmdiaphragm，SD)SD)阶梯状结构。阶梯状结构。当当前前人人们们对对肾肾性性蛋蛋白白尿尿认认识识从从GBMGBM扩扩展到展到SDSD分子结构。分子结构。足细胞足突足细胞足突内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜SDSDSDSD蛋白尿的诊断及鉴别诊断第24页与蛋白尿相关足细胞结构分子与蛋白尿相关足细胞结构分子与蛋白尿相关足细胞结构分子分为与蛋白尿相关足细胞结构分子分为4 4类类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,13:300u以以NephrinNephrin为代表为代表SDSD膜蛋白膜蛋白u以以a-actinin-4a-actinin-4为代表足细为代表足细 胞骨架蛋白胞骨架蛋白u以以a3a31 integrin1 integrin为代表基底为代表基底膜膜-足细胞连接膜蛋白足细胞连接膜蛋白u以以PodocalyxinPodocalyxin为代表足细胞为代表足细胞顶端膜蛋白顶端膜蛋白蛋白尿的诊断及鉴别诊断第25页1.3.1 nephrin1.3.1 nephrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿芬兰型先天性肾病综合征：芬兰型先天性肾病综合征：是由编码是由编码nephrinnephrinNPHS1NPHS1基因两种突变所致，基因两种突变所致，包含外显子包含外显子2 2上两个碱基缺失突变上两个碱基缺失突变(Fin-major)(Fin-major)和外显子和外显子2626无义突变无义突变(Fin-minor)(Fin-minor)，引发肾小球滤过膜通透，引发肾小球滤过膜通透性增高，产生大量蛋白尿。性增高，产生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int.,58:972nephrinnephrin是是19981998年确定第一个裂孔膜蛋白分子，含年确定第一个裂孔膜蛋白分子，含有肾脏特异性，是一个跨膜黏附蛋白。有肾脏特异性，是一个跨膜黏附蛋白。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第26页nephrinnephrin表示下降引发蛋白尿原因表示下降引发蛋白尿原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,14:918 NephrinNephrin分分子子在在裂裂孔孔区区两两个个邻邻近近足足突突间间彼彼此此相相对对延延伸伸，和和足足细细胞胞内内与与紧紧密密连连接接及及细细胞胞骨骨架架相相关关蛋蛋白白质质如如Z0-1Z0-1，肌肌动动蛋蛋白白、辅辅肌肌动动蛋蛋白白等等相相互互作作用用，维持足细胞正常形态及功效。维持足细胞正常形态及功效。当当nephrinnephrin表表示示下下降降时时，影影响响了了它它们们之之间间作作用用，造造成成细细胞胞骨骨架架重重排排和和足足突突消消失失，滤滤过过屏屏障障被被破破坏坏，引发大量蛋白尿。引发大量蛋白尿。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第27页fa-actinin-4a-actinin-4与与肌肌动动蛋蛋白白微微丝丝交交联联，同同时时和和大大量量细细胞胞骨骨架架、细细胞胞表表面面及及信信号号传传导导分分子子相相互互作作用用，含含有有调调整整机机械械动动力力作作用用。它它结结构构变变异异，可可增增强强其其与与肌肌动动蛋蛋白白结结合合，引引发发足足细细胞胞骨骨架架改改变变，影影响足突完整性和滤过屏障作用。响足突完整性和滤过屏障作用。f检检测测1717位位糖糖尿尿病病肾肾病病患患者者肾肾活活检检组组织织发发觉觉：a-actinin-4 a-actinin-4 mRNAmRNA阳阳性性细细胞胞百百分分数数和和a-actinin-4a-actinin-4蛋蛋白白阳阳性性细细胞胞百百分分数数与与蛋蛋白白尿尿严严重程度成反比。重程度成反比。1.3.2 a-actinin-41.3.2 a-actinin-4异常与蛋白尿异常与蛋白尿Kaplam JM,et al.Nature Genet,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,47:1099蛋白尿的诊断及鉴别诊断第28页1.3.3 a31.3.3 a3 1-integrin1-integrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,27:54 a3 a31-integrin1-integrin是足细胞表示主要整合素。是足细胞表示主要整合素。它细胞外段与它细胞外段与GBMGBM细胞外基质蛋白相互作用，而细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段经过肌动蛋白相关蛋白复合物与骨架细胞内段经过肌动蛋白相关蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白相互作用对蛋白相互作用对维持上皮细胞足突结构及与维持上皮细胞足突结构及与GBMGBM黏附是很主要。黏附是很主要。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第29页a3-integrina3-integrin缺点小鼠研究缺点小鼠研究电镜观察可见：电镜观察可见：野生型小鼠足细胞含野生型小鼠足细胞含有足突有足突(A)(A)；基底膜完；基底膜完整整(C)(C)。a3-integrina3-integrin缺点小鼠缺点小鼠足突消失足突消失(B)(B)，基底，基底膜呈双层，可见疏松膜呈双层，可见疏松基底膜碎片基底膜碎片(D)(D)。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537蛋白尿的诊断及鉴别诊断第30页 朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,27:540Hara M,et al.J Am Soc Nephrol,16:408 1.3.4 podocalyxin1.3.4 podocalyxin异常与蛋白尿异常与蛋白尿podocalyxinpodocalyxin与其它蛋白在足与其它蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，细胞表面形成阴离子外衣，并经过电荷相斥而维持足突并经过电荷相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂孔相互分开，控制足细胞裂孔开放，维持肾小球囊腔空间开放，维持肾小球囊腔空间结构和功效。结构和功效。紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫荧光检验可见许多疫荧光检验可见许多podocalyxinpodocalyxin阳性团粒结构，主要存在于管型中，阳性团粒结构，主要存在于管型中，并可见少许足细胞并可见少许足细胞蛋白尿的诊断及鉴别诊断第31页f在在pH7.42pH7.42条条件件下下，白白蛋蛋白白呈呈阴阴电电荷荷状状态态，所所以以极极难难进进入入尿尿中中。肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁负负电电荷荷降降低低时时，尿白蛋白排出量显著增加，产生尿白蛋白排出量显著增加，产生选择性蛋白尿选择性蛋白尿。2 2 电荷屏障异常电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点肾小球滤过膜负电荷位点CaCa：毛细血管腔：毛细血管腔 BsBs：肾小囊腔：肾小囊腔EpEp：上皮细胞：上皮细胞 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第32页3 3 血流动力学异常血流动力学异常f肾肾小小球球滤滤过过膜膜通通透透性性与与肾肾小小球球囊囊内内压压和和肾肾血流量有亲密关系。血流量有亲密关系。f入入球球小小动动脉脉血血浆浆流流量量下下降降和和膜膜两两侧侧静静水水压压代代偿偿性性增增高高，是是肾肾小小球球损损害害时时普普遍遍血血流流动动力力学学调调整整机机制制。此此时时单单个个肾肾小小球球滤滤过过分分数数增增高高，出出球球端端蛋蛋白白浓浓度度升升高高，使使血血浆浆蛋蛋白白经经肾肾小小球球毛毛细细血血管管壁壁弥弥散散增增加加，可可增增加加蛋蛋白漏出。白漏出。f各各种种应应激激、猛猛烈烈运运动动、压压力力、发发烧烧、受受寒寒、立立位位等等原原因因可可影影响响肾肾脏脏血血流流动动力力学学，造造成成蛋白尿发生。蛋白尿发生。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第33页血流动力学异常血流动力学异常-运动性蛋白尿运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品商品,等等.中国运动医学杂志中国运动医学杂志.1993,12:215猛猛烈烈运运动动使使血血液液重重新新分分布布，肾肾血血流流急急骤骤下下降降，造造成成“运运动动性性肾肾缺缺血血”。运运动动后后肾肾血血供供恢恢复复，形形成成“运运动动性性缺缺血血再再灌灌注注”。缺血再灌注形成高氧状态，会引发缺血再灌注形成高氧状态，会引发氧自由基氧自由基增加。增加。氧氧自自由由基基作作用用于于内内皮皮细细胞胞，使使其其通通透透性性增增加加，还还可可降降解解基基底底膜胶原成份，对肾小球滤过膜有损伤作用。膜胶原成份，对肾小球滤过膜有损伤作用。肾肾缺缺血血造造成成能能量量代代谢谢障障碍碍，造造成成肾肾小小管管需需要要主主动动耗耗能能重重吸吸收收降降低低，尿尿蛋蛋白白排排泄泄增增加加。氧氧自自由由基基引引发发脂脂质质过过氧氧化化作作用用使使线线粒体功效受损愈加速了这一过程。粒体功效受损愈加速了这一过程。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第34页左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征蛋白尿的诊断及鉴别诊断第35页4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤f系系膜膜细细胞胞含含有有大大量量肌肌动动蛋蛋白白和和肌肌球球蛋蛋白白，许许多多血血管管活活性性物物质质可可使使其其收收缩缩或或舒舒张张，而它本身也可分泌血管活性物质。而它本身也可分泌血管活性物质。f这这种种收收缩缩及及舒舒张张功功效效可可改改变变肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过面面积积及及压压力力通通透透性性，从从而而在在局局部调整肾小球血流动力学。部调整肾小球血流动力学。f当当系系膜膜细细胞胞损损伤伤时时，肾肾小小球球滤滤过过膜膜结结构构被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。系膜系膜细胞细胞内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜 上皮细胞上皮细胞蛋白尿的诊断及鉴别诊断第36页（二）肾小管结构和功效异常（二）肾小管结构和功效异常 近近曲曲小小管管在在生生理理状状态态下下几几乎乎100100重重吸吸收收经经肾肾小小球球漏漏出出血浆蛋白。血浆蛋白。影影响响重重吸吸收收原原因因包包含含：小小管管内内溶溶质质浓浓度度、肾肾小小管管细细胞胞功功效状态、血液供给等。效状态、血液供给等。肾肾小小管管损损害害时时，经经肾肾小小球球滤滤过过小小分分子子量量蛋蛋白白不不能能被被近近曲曲小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以小分子蛋白质为主。小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以小分子蛋白质为主。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第37页 系统性疾病系统性疾病遗传性疾病遗传性疾病l 胱氨酸贮积症胱氨酸贮积症 l 遗传性果糖不耐症遗传性果糖不耐症l 半乳糖血症半乳糖血症l 草酸盐血症草酸盐血症l WilsonsWilsons病病 取得性疾病取得性疾病l 巴尔干肾病巴尔干肾病l 结节病结节病 先天异常性疾病先天异常性疾病l Bartters Bartters综合征综合征l FanconiFanconi综合征综合征l 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒l 多囊肾多囊肾 急性肾损伤急性肾损伤l 急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭l 急性肾小管坏死急性肾小管坏死l 移植肾排斥反应移植肾排斥反应 感染感染l 肾盂肾炎肾盂肾炎l 间质性肾炎间质性肾炎 药品药品/毒物毒物l 氨基糖甙类氨基糖甙类l 环孢菌素环孢菌素l 止痛药止痛药l 镉、铅、砷、镉、铅、砷、汞、乙二醇汞、乙二醇肾小管性蛋白尿病因肾小管性蛋白尿病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755蛋白尿的诊断及鉴别诊断第38页（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出 溢溢出出性性蛋蛋白白尿尿：肾肾小小球球和和肾肾小小管管功功效效均均正正常常，但但因因为为血血浆浆中中含含有有大大量量异异常常蛋蛋白白质质，致致使使肾肾小小球球滤滤过过液液中中蛋蛋白白质质超超出出了了肾肾小小管管重重吸吸收收能能力力而而产产生生蛋蛋白白尿尿。多为小分子蛋白尿。多为小分子蛋白尿。急性溶血性贫血：血红蛋白尿急性溶血性贫血：血红蛋白尿 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿 浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、22-mG-mG 单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿蛋白尿的诊断及鉴别诊断第39页（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加正正常常情情况况下下，髓髓袢袢升升支支厚厚壁壁段段及及远远曲曲小小管管起起始始部部分分分分泌泌Tamm-HorsfallTamm-Horsfall（T-HT-H）糖糖蛋蛋白白，是是管管型型主主要要基基质质。在在肾肾小小管管-间间质质性性炎炎症症及及肿肿瘤瘤时时，T-HT-H蛋蛋白白会会大大量量进进入入尿中，形成蛋白尿。尿中，形成蛋白尿。另另一一个个常常见见分分泌泌性性蛋蛋白白质质是是IgAIgA，在在一一些些小小管管间间质质性性疾疾病时分泌增加。病时分泌增加。分分泌泌性性蛋蛋白白尿尿：尿尿中中所所含含蛋蛋白白质质是是由由肾肾脏脏组织本身和尿路排泌增加引发。组织本身和尿路排泌增加引发。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第40页（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏 组组织织性性蛋蛋白白尿尿：指指肾肾脏脏或或其其它它组组织织结结构构破破坏坏后后，胞胞质质中中各各种种酶酶和和蛋蛋白白质质成成份份从从尿尿中中丢丢失失引引发发蛋蛋白白尿尿。正正常常尿尿中中只只含含有有极极少少许许可可溶溶性性组组织织分分解解代代谢谢产产物物，属属于于小小分分子子量量蛋蛋白白，在在患患病病时时可可增增多多。肝坏死时尿中可含肝特异性抗原肝坏死时尿中可含肝特异性抗原 X X线照射可引发尿中糖蛋白增多线照射可引发尿中糖蛋白增多蛋白尿的诊断及鉴别诊断第41页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第42页蛋白尿诊疗思绪蛋白尿诊疗思绪1.1.判断是否真有蛋白尿判断是否真有蛋白尿2.2.判别功效性蛋白尿和病理性蛋白尿判别功效性蛋白尿和病理性蛋白尿3.3.分析蛋白尿产生原因分析蛋白尿产生原因蛋白尿的诊断及鉴别诊断第43页蛋白尿诊疗程序蛋白尿诊疗程序1.1.定性检验定性检验尿常规尿常规2.2.半定量检验半定量检验尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值3.3.定量检验定量检验2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.4.尿蛋白分子量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白电泳5.5.尿尿蛋蛋白白分分析析尿尿白白蛋蛋白白、尿尿白白蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、22微微球球蛋蛋白白、11微微球球蛋蛋白白、NAGNAG、视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白、溶溶菌菌酶酶、T-HT-H蛋白、蛋白、巨球蛋白、巨球蛋白、IgGIgG、轻链、轻链、轻链等轻链等 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第44页蛋白比率对尿蛋白起源评价单克隆单克隆链链多克隆轻链多克隆轻链单克隆单克隆链链5.2轻链比轻链比/肾性蛋白尿肾性蛋白尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白尿0.60.10.11-微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿0.03IgG/白蛋白白蛋白评价评价比率比率项目项目蛋白尿的诊断及鉴别诊断第45页少许选择性蛋白尿：少许选择性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：30-300 mg/24h30-300 mg/24h 或者：或者：25-200mg/g 25-200mg/g 肌酐肌酐 尿白蛋白升高尿白蛋白升高 临床意义：临床意义：早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 早期高血压肾病早期高血压肾病不一样类型蛋白尿特点及临床意义（不一样类型蛋白尿特点及临床意义（1 1）蛋白尿的诊断及鉴别诊断第46页不一样类型蛋白尿特点及临床意义（不一样类型蛋白尿特点及临床意义（2 2）大量选择性蛋白尿：大量选择性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：300-3000 mg/24h300-3000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG/IgG/白蛋白白蛋白 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 3000 mg/24h 3000 mg/24h，血，血Alb25g/LAlb 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.1临床意义：临床意义：糖尿病肾病后期糖尿病肾病后期 肾硬化症肾硬化症 狼疮性肾炎活动期狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿应激、高热、低温、直立性蛋白尿蛋白尿的诊断及鉴别诊断第50页不一样类型蛋白尿特点及临床意义（不一样类型蛋白尿特点及临床意义（6 6）肾小管性蛋白尿：肾小管性蛋白尿：总蛋白：总蛋白：150-1500 mg/24h150-1500 mg/24h 1-1-微球蛋白升高微球蛋白升高 1-1-微球蛋白微球蛋白 /白蛋白白蛋白 0.1 0.1 NAG NAG升高升高临床意义：临床意义：间质性肾炎间质性肾炎 肾小管中毒性损伤肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病止痛剂肾病 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期急性肾衰恢复期蛋白尿的诊断及鉴别诊断第51页不一样类型蛋白尿特点及临床意义（不一样类型蛋白尿特点及临床意义（7 7）本周氏（本周氏（Bence JonesBence Jones）蛋白尿）蛋白尿 ：总蛋白：总蛋白：200-20 000 mg/24h200-20 000 mg/24h （白蛋白（白蛋白+IgG+1-+IgG+1-微球蛋白）微球蛋白）/总蛋白总蛋白 0.6 0.6 轻链升高，轻链升高，/1,/5.2 5.2 2-2-微球蛋白显著升高微球蛋白显著升高临床意义：临床意义：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病蛋白尿的诊断及鉴别诊断第52页病名病名AgeAgeUPUPURBCURBCAGNAGNRPGNRPGNCGNCGNNSNS临床特征临床特征MCDMCD青少青少+激素有效激素有效FSGSFSGS青少青少+-/+-/+激素抵抗激素抵抗MNMN中老中老+/+/+-/+-/+可自然缓解可自然缓解MPGNMPGN青少青少+/+/+低补体血症低补体血症endPGNendPGN青少青少-/+-/+感染后肾炎感染后肾炎creGNcreGN中老中老+/+/+ANCAANCA阳性阳性IgANIgAN青少青少-/+-/+上感、血尿上感、血尿mesPGNmesPGN青少青少+/+/+非非IgANIgAN常见原发性肾小球疾病临床特征（依据尿蛋白量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）（依据尿蛋白量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）蛋白尿的诊断及鉴别诊断第53页病名病名AgeAgeUPUPURBCURBCAGNAGNRPGNRPGNCGNCGNNSNS临床特征临床特征LNLN青少青少+/+/+SLESLEHSPNHSPN青少青少-/+-/+紫癜紫癜DNDN中老中老+/+/+-糖尿病糖尿病无血尿无血尿RARA中老中老+-预后不良预后不良TBMNTBMN青少青少-/+-/+预后良好预后良好AlportAlport青少青少-/+-/+伴听力下降伴听力下降常见继发性肾小球疾病临床特征 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第54页蛋白尿合并血尿蛋白尿合并血尿-肾炎综合征肾炎综合征 系膜系膜管内管内管外管外膜增殖膜增殖蛋白尿的诊断及鉴别诊断第55页大量蛋白尿大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征 MCDFSGSMNDN蛋白尿的诊断及鉴别诊断第56页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第57页尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f尿蛋白定性检验尿蛋白定性检验 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。f尿蛋白定量检验尿蛋白定量检验 双缩脲比色法、丽春红双缩脲比色法、丽春红S S法、考马斯亮蓝法等。法、考马斯亮蓝法等。f微量白蛋白检验微量白蛋白检验 放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）等。）等。f特殊蛋白检验特殊蛋白检验 琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）、）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。尿蛋白质组学、尿多肽组学等。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第58页干化学试纸法干化学试纸法f原理原理蛋蛋白白质质氨氨基基酸酸氨氨基基与与指指示示剂剂溴溴酚酚兰兰羟羟基基置置换换，使使溴溴酚酚兰兰由由黄黄色色变变成成黄黄绿绿色色和和绿蓝色。绿蓝色。f优点优点简便、快速简便、快速f缺点缺点-只只对对白白蛋蛋白白敏敏感感，对对球球蛋白和轻链不敏感蛋白和轻链不敏感-pH8-pH8或或38.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L蛋白尿的诊断及鉴别诊断第60页尿蛋白定量尿蛋白定量 f准确留取、统计二十四小时尿量准确留取、统计二十四小时尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要；次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；f将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；f二十四小时尿蛋白定量二十四小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（尿蛋白浓度（g/L)g/L)尿量（尿量（L/24h)L/24h)f可用尿蛋白可用尿蛋白/尿肌酐比值代替二十四小时定量。尿肌酐比值代替二十四小时定量。1g 1g尿蛋白尿蛋白/g/g尿肌酐，相当于尿蛋白尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h1g/24h。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第61页内容提要内容提要f蛋白尿概念及意义蛋白尿概念及意义f尿蛋白检验方法尿蛋白检验方法f蛋白尿分类蛋白尿分类f蛋白尿产生机制蛋白尿产生机制f蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗蛋白尿诊疗思绪及判别诊疗f蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第62页f标本留置时应注意问题标本留置时应注意问题f定性检验和定量检验相结合定性检验和定量检验相结合f注意屡次复查和动态观察注意屡次复查和动态观察f不但要注意尿蛋白量还要注意尿蛋白成份不但要注意尿蛋白量还要注意尿蛋白成份f重重视视伴伴发发表表现现和和合合并并症症（血血尿尿、高高血血压压、肾肾功功效效不全等）不全等）蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意问题蛋白尿的诊断及鉴别诊断第63页尿标本搜集尿标本搜集1.1.采集尿标本要新鲜、洁净（无菌操作）、量足。采集尿标本要新鲜、洁净（无菌操作）、量足。2.2.尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。尿标本容器要清洁、干燥、标志清楚。3.3.事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。事先清洁泌尿生殖器，留取中段尿。4.4.防止月经期留尿。防止月经期留尿。蛋白尿的诊断及鉴别诊断第64页关于蛋白尿注意事项关于蛋白尿注意事项1.1.观察期间连续尿蛋白量比肾活检前瞬间尿蛋白量更主要。观察期间连续尿蛋白量比肾活检前瞬间尿蛋白量更主要。2.2.尿尿蛋蛋白白1g/24h1g/24h患患者者也也要要定定时时复复查查，因因为为有有一一部部分分病病人在观察期间尿蛋白增多、血压增高、肾功效下降。人在观察期间尿蛋白增多、血压增高、肾功效下降。3.3.肾肾脏脏病病预预后后与与尿尿蛋蛋白白量量、连连续续时时间间、以以及及尿尿蛋蛋白白成成份份相相关关。肾肾小小球球疾疾病病出出现现小小分分子子蛋蛋白白尿尿提提醒醒已已经经有有肾肾小小管管损损伤。伤。4.4.合合并并大大量量蛋蛋白白尿尿患患者者，需需要要排排除除微微小小病病变变肾肾病病综综合合征征，这些病人对糖皮质激素较敏感这些病人对糖皮质激素较敏感 。Usui J,et al.Intern Med;40:697 蛋白尿的诊断及鉴别诊断第65页谢谢 谢谢蛋白尿的诊断及鉴别诊断第66页