血管超声医学知识培训专家讲座.pptx

血管超声课件（上）血管超声医学知识培训第1页伴随国人生活水平、生活环境不停改变，老龄化问题形成，脑血管病变（CVD）发病率有显著升高趋势。CVD是造成人类死亡和致残主要原因，是我国常见病、多发病，在我国死亡原因调查中已居首位。有资料报道CVD中70%-80%是缺血性脑血管病（ICVD）。血管超声医学知识培训第2页ICVD发病可由颅内或颅外动脉血管病变引发，尤其是颈动脉硬化性缺血性脑血管病发生，愈来愈引发临床重视，确定脑血管病变部位是采取不一样治疗方法关键。采取彩色多普勒多普勒血流显像（CDFI）和经颅多普勒超声（TCD）技术相结合，可早期、准确地检出颅内外动脉硬化形态学和血流动力学改变，确定病变部位，为临床选择实施治疗方法，预防和降低缺血性脑血管病发生，含有主要临床意义。血管超声医学知识培训第3页彩色多普勒多普勒血流显像（CDFI）临床价值 二维超声临床价值：1、确定血管解剖结构和形态；2、确定病变发生部位及其范围；3、计算局部管径或面积狭窄百分比；4、确定病变结构组成；5、追踪病变发展和消退；6、准确引导脉冲多普勒或彩色多普勒确定取样部位；血管超声医学知识培训第4页脉冲多普勒临床价值1、经过频谱评价血管有没有机能障碍；2、经过多普勒声频信号评价血管血液动力学状态；3、血流指标定量测定；4、判断血流方向，判别血流类型；5、提升血流指标改变提醒颅内远端病变；6、有利于血栓诊疗；血管超声医学知识培训第5页 临床适应症1、血管狭窄，闭塞，痉挛，畸形；2、动脉硬化早期预测，短暂性脑缺血发作；3、脑供血不足，脑梗塞，椎基底动脉供血不足；4、高血压病，高脂血症，冠心病，糖尿病；5、大动脉炎；6、颈动脉瘤，颈动脉体瘤，动静脉漏；7、锁骨下盗血综合症；8、眩晕；9、证实证实脑死亡；10、手术前后疗效评价；血管超声医学知识培训第6页颈部血管超声检验与缺血性脑血管病变超声监测血管超声医学知识培训第7页彩色多普勒临床价值1、非创伤性血管造影，提供截面血管造影；2、探查血流状态判断血流性质；3、判断血流方向及类型；4、经过颜色亮度对血流速度作宏观了解；5、直观、形象快速、检验血管超声医学知识培训第8页第一节CDFI颈部血管超声检验 采取CDFI检测技术，能够对颅外段动脉硬化病变部位、范围、血管狭窄程度和血流动力学改变进行综合评价。一、颈部血管应用解剖二、超声检验方法及注意事项三、血管正常声像图血管超声医学知识培训第9页颈动脉解剖颈部动脉发自主动脉弓。右颈总动脉及右锁骨下动脉经过无名动脉与主动脉弓相连接。左颈总动脉与左锁骨下动脉分别起源与主动脉弓。颈总动脉在甲状软骨上缘处罚为颈内与颈外。该分叉处稍膨大又称壶腹部或球部。颈外动脉初在颈内动脉内侧后绕至其外侧，并有许多分支。颈内动脉先在颈外动脉后外侧上行，以后位于颈外后内侧，并垂直上升达颅底，在颈外段没有分支。颈总动脉与颈外动脉体表投影：下方为胸锁关节，上方为下颌角与乳突连线中点，二者连线即为颈总动脉与颈外动脉体表投影。血管超声医学知识培训第10页血管超声医学知识培训第11页椎动脉解剖椎动脉起自锁骨下动脉第一段，为锁骨下动脉最大分支分四段(V1-V4)。13段为颅外段椎动脉。4段是颅内段椎动脉。V1段为脊椎段或横突前段，起自锁骨下动脉（SCA）起始部至C6椎体横突孔。于前斜角肌和颈长肌之间上行长约4CM。V1段大多起始于SCA背侧，极少起始于SCA腹侧；通常在其进入C6横突孔前发生扭曲。椎动脉V1段意义在于动脉粥样硬化改变多发生于起始段。V2段是从C6横突延伸至第二颈椎出口。V2段只能在椎间显示，因椎骨声影不能提供足够视窗。V3段是从第二颈椎至椎管端后，最终经枕骨大孔如颅腔。V3段在入颅前大都能显示。V4段是颅内段，在桥脑下端左右汇合成基底动脉。能够用经颅多普勒探查。血管超声医学知识培训第12页血管超声医学知识培训第13页血管超声医学知识培训第14页 椎动脉常看法剖变异起源异常 最常见起源异常是左侧椎动脉直接由主动脉弓发出，发生率达5%。行走变异 在这类变异中椎动脉多从C5而不是C6水平进入椎体横突孔，个别能够从C4水平进入椎体横突孔。94.6%C6，3.1%C5，1.8%C4，0.2%C3。血管超声医学知识培训第15页血管超声医学知识培训第16页检验思绪1、了解血管超声检验价值。2、熟悉血管解剖。3、了解血管功效，包含血流动力学。4、熟练掌握检验方法：依据血管解剖及功效采取那种方法才能取得理想图片，帮助诊疗。5、分析及判断检验结果，得出结论。血管超声医学知识培训第17页二、检验方法及注意事项1、血管检验思绪2、检验时仪器调整3、血管检验方法4、检测标准及内容5、汇报书写6、注意事项血管超声医学知识培训第18页 2、检验时仪器调整体位探头：常规使用线阵探头，频率5-10MHz，有时椎动脉、锁骨下动脉近端、颈内动脉远端检验时可使用3.5-5MHz凸型探头。仪器调整：1）条件：使用软件调到颈部血管条件。2）总增益：适当降低增益条件使管壁和腔内结构显示清楚。3）增益赔偿：采取近场抑制远场赔偿方法使整个一幅图近中远场界面回声都显示清楚，也可用TGC增益赔偿，分档调整。4）聚焦：依据血管所处不一样深度分段聚焦，为了清楚显示所要查血管全貌，普通聚焦点应放置于该血管后缘。体位：仰卧位、颈后垫枕，头后仰，暴露颈部，头偏向对侧。血管超声医学知识培训第19页 3、血管检验方法横切：从锁骨上窝开始。声束先向下倾斜显示SA起始和CCA起始，逐步水平向上，经CCA膨大处，分出ICA和ECA。观察血管走行、管径、内中膜有没有增厚、管壁有没有斑块、管腔有没有狭窄或闭塞。测量狭窄百分比。纵切：探头90度转动，纵切CCA，至分叉处以上探头向前内侧转动可显示ECA，向后外侧转动可显示ICA。由CCA纵切时，探头向后外下侧滑动，可显示横突孔间VA。再由此向下显示VAV1。测量内中膜厚度、斑块大小、特点等。彩色多普勒超声血流充盈情况、引导脉冲多普勒超声取样测量各血管血流参数。观察有没有血流变细、中止等现象。血管超声医学知识培训第20页4、检测标准及内容 1）二维观察内容 常规CDFI对颈部动脉检验应该包含颈动脉和椎 动脉全程检测。检验：CCA近端（近心端）至远端（头侧端）全程 CCA球部、ICA近端、中端及远端全程 无名动脉（INA）锁骨下动脉（SA）椎动脉（VA）确定血管位置及走行。观察血管壁情况：连续性、壁厚度、内膜、斑块等。观察血管腔情况：大小、内容等 测量狭窄百分比。血管超声医学知识培训第21页2）多普勒超声观察内容血管走行及血流方向：血管是否正常走形，有没有扭曲、变异，方向是否准确。血管内血流充盈情况，充盈有没有残缺。血流速度：增快，同时分析是什么情况所致增快，血管痉挛？局部狭窄？远端阻力增加加紧？还是因为近端上游狭窄高速冲击血流？减慢，也要分析，当局部高度狭窄时能够没有常规高流速而表现为低速血流，狭窄下游也表现低速血流，动脉压下降、心功效不全、循环血量降低、血管阻塞、血管神经性头痛病人也能够出现血流速度减慢。血流性质：层流、湍流、分流、逆流？异常路径分流及反流：追踪异常血流出处、性质。脉冲多普勒流速曲线形态分析：血管超声医学知识培训第22页3）测量标准 尽可能准确、有代表性、可重复。管腔径测量：血管前壁内缘到后壁内缘间距，可 在长或短轴上测量。常规取点部位:颈总动脉：距分叉近端2CM，避开囊部 颈内动脉：距起始段膨大部位1.0-1.5CM处 颈外动脉：距分叉远端1-1.5CM处 椎动脉：颈椎第5-4或4-3椎间管腔内 内中膜测量：放大图像，声束垂直于管壁，使管 壁明-暗-明三条线显示清楚，测外膜与中层之间 界面到内膜表面垂直距离。血管超声医学知识培训第23页血流参数检测：选择较为平直管腔，在二维图像清楚显示基础上，于长轴切面实时检测，尽可能缩小声束与血流方向夹角。取样容积位置：避开囊部。颈总动脉：距分叉近端2CM 颈内动脉：距起始段膨大部位1.0-1.5CM处 颈外动脉：距分叉远端1-1.5CM处 椎动脉：颈椎第5-4或4-3椎间管腔内 取样容积大小：要反应在一截面上平均血流速度，必须将取样容积长度调整到刚好覆盖管径。颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉采取2-5MM,椎动脉采取1.5-3.0MM必要时灵活调整。取样角度：在血流定量测定中，影响其准确性最主要原因就是取样角度。角度增大频谱幅度会被压缩，频谱严重压缩，不但血流分析判断，而且可能产生假阳性诊疗结果。夹角尽可能小。如能控制在15以内，所测得血流参数误差均小于6%，含有极高可信性。标准上也要采取45-60。血管超声医学知识培训第24页4）、测量参数管腔内径内-中膜厚度（IMT）斑块大小、部位及声波（回声）特征。经过对斑块回声及形态学特征分析，评价斑块稳定性。测量狭窄百分比，包含管径变窄率和或面积变窄率。统计CCA近、远端；ICA近、中、远段（ICA入颅之前最远端）收缩期峰值血流速度（SPV）及舒张末期流速（EDV）、RI，客观评定颈动脉病变造成血流动力学改变。统计VA内径，走向、有没有变异、V1、V2、V3收缩期峰值血流速度（SPV）及舒张末期流速（EDV）、RI。客观评定椎动脉病变造成血流动力学改变。血管超声医学知识培训第25页汇报书写包含三部分普通项目超声描述：描述、图像和必要注释 阳性与阴性征象 二维与多普勒特征 定性和或定量参数超声结论：客观，与描写对应。必定性结论 推断性结论 现象描述：血管超声医学知识培训第26页检验颈部血管注意事项 这一点非常主要。1、防止间断跳跃扫查和漏查。CDFI对颈动脉检验应该包含颈总动脉（CCA）近端（近心端）至远端（头侧端），颈动脉球部、颈内动脉（ICA）近端、中端及远端，以及无名动脉（INA）、锁骨下动脉（SA）、椎动脉（VA）全程检测。血管超声医学知识培训第27页2、对ICA和VA全程检验至关主要，尤其是对ICA狭窄性病变检测，能够取得狭窄近端，狭窄端与狭窄远端血管形态结构及血流动力学客观影像特征。血管超声医学知识培训第28页3、当临床高度怀疑锁骨下动脉狭窄或闭锁或你检测到椎动脉舒张期反向血流时，要加查上肢血管，经过测量上肢血管血流速度及频谱形态推测和分析锁骨下动脉情况。血管超声医学知识培训第29页三、正常颈部动脉超声声像图血管超声医学知识培训第30页正常颈动脉声像图 1、二维超声：与解剖学一致形态及走行，横切圆形、纵切管状搏动无回声。管径随年纪而增大。管壁薄而光滑，可分内膜、中层和外膜三层。内膜中层厚度：1mm。内膜呈线状，回声较弱、光滑；中层为暗带区，是三层中较厚一层，外层呈明亮光带。膨大处内膜中层厚度：1.2mm。颈动脉在甲状软骨水平上分叉（个他人分叉过高，也有低于甲状软骨），颈内动脉先外后内上行沿途没有分支，内径宽于颈外动脉。颈外动脉先内侧后外，有分支。血管超声医学知识培训第31页 2、彩色多普勒：管腔内充满单色血流信号层流，方向向颅，流向颅脑仅在颈总分叉处和颈内、颈外起始部可见轻度紊乱血流信号。血管超声医学知识培训第32页 3、脉冲多普勒：收缩期主峰由左室收缩产生。颈内动脉循环阻力小，收缩期频谱上升陡直，舒张期下降迟缓，整个舒张期都有较多血流信号。颈外动脉循环阻力大，收缩期频谱上升陡直，舒张期下降也快，舒张期仅有较少血流信号。颈总动脉含有上述二者特征，循环阻力介于二者之间，收缩期有两个峰，第一峰大于第二峰，双峰间有切迹，整个舒张期存在血流信号。血管超声医学知识培训第33页正常颈内动脉频谱血管超声医学知识培训第34页正常颈总动脉频谱血管超声医学知识培训第35页正常颈外动脉频谱血管超声医学知识培训第36页正常椎动脉声像图椎动脉因穿越颈椎横突孔而呈阶段性显示，多数情况下能同时显示其前方椎静脉。椎动脉内壁光滑，腔内为无回声，有轻微波动。彩色血流充盈于管腔内。椎动脉频谱与颈内动脉频谱相同，都为低阻力型，其不一样点是收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低。椎动脉与椎静脉血流方向相反。血管超声医学知识培训第37页正常椎动脉频谱血管超声医学知识培训第38页ICA与ECA区分方法位置：起始部多数ICA位于ECA后外。分支：在颈部ICA无，而ECA有多个。PW：ICA为低阻血流，而ECA为高阻血流管径：ICA多数大于ECA。拍打颞动脉时，同侧ECAPW呈锯齿状改变 血管超声医学知识培训第39页颈部血管血流频谱小结：层流ICA为低阻血流ECA为高阻血流CCA介于二者之间VA为低阻血流CCASPV 陡直，S1S2EDV清楚。EDV不降至零值。血管超声医学知识培训第40页颈动脉和椎动脉正常值血管超声医学知识培训第41页血管超声医学知识培训第42页颈动脉硬化性闭塞症病理：动脉内膜下类脂质沉积、内膜增厚，平滑肌细胞和纤维基质成份增殖，形成纤维内膜帽，钙化形成硬斑，斑块内坏死后与沉积脂质结合形成粥样物质，均可引发管腔狭窄。斑块出现裂隙或溃疡，继发血栓，管腔闭塞。病变部位：以CCA膨大处和ICA起始部多见。高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。血管超声医学知识培训第43页第二节缺血性脑血管病变超声监测第二节缺血性脑血管病变超声监测血管超声医学知识培训第44页一、颈动脉硬化病变检测：二维超声彩色多普勒超声脉冲多普勒超声狭窄程度判断血管超声医学知识培训第45页 1、二维超声表现：内膜中层(IMT)增厚11.5mm，不光滑，斑块形成，管径扩张扭曲。斑块定义：当IMT增厚1.5MM且凸向血管腔内，则应判断为斑块形成。稳定性斑块：含较多纤维素和胶质纤维内膜帽或规则强回声斑块。内膜中层增厚、斑块处有充盈缺损。不稳定性斑块：表面不规则，内部回声不均匀易损斑块。血管超声医学知识培训第46页 2、彩色多普勒超声：狭窄处血流变细，色彩明亮或镶嵌。狭窄远端血流色彩变暗。内膜中层增厚、斑块处有充盈缺损。闭塞处无血流，闭塞近端彩色血流中止或逆流，可有侧枝循环血流。血管超声医学知识培训第47页 3、脉冲多普勒超声：直径狭窄程度50%时，血流频谱显示狭窄部位血流速度增高，狭窄远端血流速度降低、收缩期血流加速时间延长。严重狭窄时，近端血管血流阻力增高。闭塞处不能探及血流信号。血管超声医学知识培训第48页 4、狭窄程度判断方法形态学指标：内径降低百分比（直径百分比）面积狭窄百分比（面积百分比）血流动力学指标：多普勒频谱面积与直径百分比关系血管超声医学知识培训第49页直径百分比：规则狭窄。纵切或横切测量。计算方法：狭窄率：(D-Ds)/D 100%Ds为狭窄处实际残留管径D为狭窄处原有管径或狭窄远端（ICA)或狭窄近端（CCA)正常部位管径。血管超声医学知识培训第50页d1d2d3d1dsd1d2d2d3d1dsDDD血管超声医学知识培训第51页面积百分比：不规则狭窄，横切测量。计算方法：狭窄率(A-As)/A100%As为狭窄处实际残留管腔面积。A为狭窄处原有管腔面积或狭窄远端正常管腔面积或狭窄近端正常管腔面积ASA血管超声医学知识培训第52页计算狭窄比率时需要明确：Ds是固定，D1、D2、D3可依据详细情况采取。尽可能采取狭窄前正常动脉管腔内径。当不能取得狭窄前管径时，则采取狭窄后正常管壁内径，需要注意是，如存在狭窄后扩张，可能造成狭窄比率不准确。狭窄处原血管壁和内径，可因病变影响而存在一定改变，且有时管壁含糊，也可影响测值。即使，不是全部情况下都能取得有效狭窄前或狭窄后正常动脉管径，不过仍可向临床提供有效血管狭窄信息。这正是超声所要做。血管超声医学知识培训第53页面积百分比与直径百分比关系：50%（直径）=75%（面积）血管超声医学知识培训第54页待续，请看血管超声课件（下）血管超声医学知识培训第55页