血透室质控管理.pptx

血透室质控管理1/262环环 境境 管管 理理仪仪 器器 管管 理理人人 员员 管管 理理31血透室质控管理2/26血透室血透室专 业性性 强风 险性性 高高工作工作难度度大大医院医院感染感染高高血透室质控管理3/26制定规范的质控管制定规范的质控管理理减少减少并并发症症提高提高透析透析质量量减少减少医院医院感染感染血透室质控管理4/26质量管理质量管理布局规范化布局规范化消毒隔离管理消毒隔离管理水处理系统水处理系统、血液净化设备、血液净化设备维护维护 从业人员管理从业人员管理患患 者者 管管 理理感感 染染 控控 制制风风 险险 管管 理理环境管理环境管理仪器管理仪器管理人员管理人员管理血透室质控管理5/26环环 境境 管管 理理一、血液净化室设置与布局（一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人（一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人 透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室 、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等 分开设置。分开设置。（二）每个透析单元面积不少于（二）每个透析单元面积不少于3.2 m3.2 m2 2，床间距应在，床间距应在0 0、8m8m以上以上 （三）配置手卫生设备，包含：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手（三）配置手卫生设备，包含：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手 液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配置一瓶快速液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配置一瓶快速 手消毒液。手消毒液。（四）配置足够工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩（四）配置足够工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩 、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼 装置等。装置等。血透室质控管理6/26二、二、建立健全各项规章制度建立健全各项规章制度1 1、医疗制度、护理制度、病历管理制度、医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒消毒隔离制度、人员培训制度、水处隔离制度、人员培训制度、水处 理间制度、理间制度、库房制度、设备维护制度等。库房制度、设备维护制度等。2 2、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤人员）和各班岗位职责。人员）和各班岗位职责。3 3、血液净化各种方式护理常规和操作流程。、血液净化各种方式护理常规和操作流程。4 4、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。环环 境境 管管 理理血透室质控管理7/26三、消毒隔离管理三、消毒隔离管理 从事血液透析工作人员应严格从事血液透析工作人员应严格落实执行卫生部落实执行卫生部医院感染管理医院感染管理规范（试行）规范（试行）、消毒管理方消毒管理方法法和和消毒技术规范消毒技术规范等相关等相关规范要求。规范要求。环环 境境 管管 理理血透室质控管理8/26仪仪 器器 管管 理理一、水处理系统一、水处理系统 水处理系统运行及保养：水处理系统运行及保养：1.1.每六个月对水处理系统进行技术每六个月对水处理系统进行技术参数校对，应有统计；参数校对，应有统计；2.2.每台水处理机建立独立工作档每台水处理机建立独立工作档 案，天天统计运行状态；案，天天统计运行状态；3.3.水处理系统滤砂、活性炭、阴水处理系统滤砂、活性炭、阴 阳离子树脂、反渗膜依据厂家要阳离子树脂、反渗膜依据厂家要 求及水质情况进行更换；做好维求及水质情况进行更换；做好维 护保养。护保养。血透室质控管理9/26仪仪 器器 管管 理理 二、血液透析机维护与保养二、血液透析机维护与保养有相关注册证、生产许可证等；有相关注册证、生产许可证等；每台建立独立运行档案统计（统计内每台建立独立运行档案统计（统计内容：天天使用病人、使用后透析机消容：天天使用病人、使用后透析机消毒统计、透析机工作参数校准结果统毒统计、透析机工作参数校准结果统计）；计）；定时按要求进行消毒，化学消毒或热定时按要求进行消毒，化学消毒或热消毒；消毒；每个月对设备消毒剂进行检测，包含每个月对设备消毒剂进行检测，包含消毒剂浓度和设备消毒剂参加浓度等。消毒剂浓度和设备消毒剂参加浓度等。血透室质控管理10/26仪仪 器器 管管 理理三、三、透析用水水质监测：透析用水水质监测：每个月一次透析用水细菌学检测统计，每个月一次透析用水细菌学检测统计，细菌数细菌数200 cfu/ml200 cfu/ml；每台透析机每年最少检测每台透析机每年最少检测1 1次；每次；每3 3个个月月 一次透析用水内毒素检测统计，内毒一次透析用水内毒素检测统计，内毒 素含量素含量2EU/ml2EU/ml；每台透析机每年至；每台透析机每年至 少检测少检测1 1次；次；化学污染物检测：最少每年检测化学污染物检测：最少每年检测1 1次次软水硬度及游离氯检测：最少每七天软水硬度及游离氯检测：最少每七天进进 行行1 1次。次。血透室质控管理11/26仪仪 器器 管管 理理四、四、透析液质量控制透析液质量控制 透析液透析液制剂要求：制剂要求：透析液应由浓缩液（或干粉）加符透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求透析用水配制；合质控要求透析用水配制；购置浓缩液和干粉，应含有相关证购置浓缩液和干粉，应含有相关证件件；医疗机构制剂室生产血液透析浓缩医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产企业许可证液应取得医疗器械生产企业许可证后按国家相关部门制标准生产后按国家相关部门制标准生产A液液血透室质控管理12/26五、五、透析液质量控制透析液质量控制透析液监测：透析液监测：每个月一次透析液细菌学检测统计（透每个月一次透析液细菌学检测统计（透析液入口），细菌数析液入口），细菌数200cfu/ml200cfu/ml；仪仪 器器 管管 理理血透室质控管理13/26仪仪 器器 管管 理理血液透析室医疗废物管理血液透析室医疗废物管理1、在各种操作过程中产生医疗废物，由科室工作人员分类放入统一要求回收容、在各种操作过程中产生医疗废物，由科室工作人员分类放入统一要求回收容器内，容器内装入统一专用垃圾袋。器内，容器内装入统一专用垃圾袋。2、感染性废物直接置于有感染性废物标识黄色包装袋内。少许药品性废物能够、感染性废物直接置于有感染性废物标识黄色包装袋内。少许药品性废物能够混入感染性废物混入感染性废物,但必须在标签上注明。但必须在标签上注明。3、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空玻璃安瓿以及一次性使用注射器、输液、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空玻璃安瓿以及一次性使用注射器、输液器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。4、普通病人排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生污水等液体废物，直接、普通病人排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生污水等液体废物，直接排入医院污水处理系统。排入医院污水处理系统。5、含有汞体温计、血压计等报废医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂中心、含有汞体温计、血压计等报废医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂中心集中处理。集中处理。血透室质控管理14/26仪仪 器器 管管 理理1 1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥库房。要求距地、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥库房。要求距地面高度面高度20-25cm20-25cm、离墙、离墙5-10 cm5-10 cm、距天花板、距天花板50 cm50 cm。2 2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时汇报。、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时汇报。3 3、汇报流程：单例普通不良反应首先汇报总务护士和护士长酌情处理。、汇报流程：单例普通不良反应首先汇报总务护士和护士长酌情处理。2 2例以上且例以上且后果较严重者，汇报护士长、主任，通知设备科与厂家联络分析原因。后果较严重者，汇报护士长、主任，通知设备科与厂家联络分析原因。4 4、建立不良事件监测登记本，统计患者姓名、建立不良事件监测登记本，统计患者姓名、I I透析号、器材名称、型号、批号、透析号、器材名称、型号、批号、不良事件内容、处理方式。不良事件内容、处理方式。5 5、每个月对不良事件进行分析小结。、每个月对不良事件进行分析小结。透析器材不良事件监测与汇报透析器材不良事件监测与汇报血透室质控管理15/26患患 者者 管管 理理新患者新患者长久透析患者长久透析患者血透室质控管理16/26患患 者者 管管 理理 对患者和家眷进行相关事项通知对患者和家眷进行相关事项通知 签署签署“血液透析医疗风险知情同意书血液透析医疗风险知情同意书”“”“建建 立暂时性血管通路知情同意书立暂时性血管通路知情同意书”全部患者在透析前应进行肝炎系列、梅毒、全部患者在透析前应进行肝炎系列、梅毒、HIVHIV等血源性传染病检验，依据检验结果等血源性传染病检验，依据检验结果 分区分机透析。分区分机透析。需建立血管通路（暂时性和永久性）需建立血管通路（暂时性和永久性）新患者新患者血透室质控管理17/26患患 者者 管管 理理 长久透析患者长久透析患者发发放健康教育手册放健康教育手册透析间期饮食和水分控制透析间期饮食和水分控制内瘘保护内瘘保护并发症预防并发症预防血透室质控管理18/26 专业人员管理专业人员管理 专业人员依法执业：专业人员依法执业：1.1.从业医师、护士、技师持有执业证书；从业医师、护士、技师持有执业证书；2.2.经过血液净化岗位培训，考评合格，经过血液净化岗位培训，考评合格，具具 有血液净化从业资质。有血液净化从业资质。血透室质控管理19/26 专业人员管理专业人员管理人员设置：人员设置：1.1.由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业 知识和工作经验医师担任主任（责任人）；知识和工作经验医师担任主任（责任人）；2.2.由经过透析专业培训主治医师负责管理透析日由经过透析专业培训主治医师负责管理透析日 常工作常工作3.3.护理责任人应有护师以上专业技术职称；护理责任人应有护师以上专业技术职称；4.4.技师：技师：2020台以上专职技师台以上专职技师1 1人，不足人，不足2020台须有兼职台须有兼职 工程技术人员。工程技术人员。血透室质控管理20/26感感 染染 管管 理理 血液净化室感染控制管理血液净化室感染控制管理透析室感染控制基本设施要求：透析室感染控制基本设施要求：1、治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、治疗区域设置合格手卫生设施（流动水、非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备）；速干手消毒剂、干手物品或设备）；2、血液透析室工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工作、血液透析室工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋（工作鞋）；鞋）；3、护理人员相对固定，不一样时护理肝炎阳性和阴性透析患、护理人员相对固定，不一样时护理肝炎阳性和阴性透析患者者4、上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要、上下机操作时必须戴口罩、手套；上下机、更换病人时要更换手套；更换手套；5、清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防、清洗消毒人员有面罩或护目镜、防水围裙、长胶手套等防护用具；护用具；6、感染患者使用设备、物品应有标识、感染患者使用设备、物品应有标识血透室质控管理21/26感感 染染 管管 理理透析前经血液传输疾病检测：透析前经血液传输疾病检测：首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒标识物化验；毒标识物化验；长久接收血液透析患者应每长久接收血液透析患者应每6 6个月个月行一次乙肝、丙肝检验；每年进行一行一次乙肝、丙肝检验；每年进行一艾滋病、梅毒抗体检测。艾滋病、梅毒抗体检测。血透室质控管理22/26感感 染染 管管 理理肝炎病毒阳性患者透析区管理办法：肝炎病毒阳性患者透析区管理办法：乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析每次透析结束后，应对透析机外部进每次透析结束后，应对透析机外部进行初步消毒，采取行初步消毒，采取500mg/L500mg/L含氯消毒含氯消毒剂擦拭消毒；剂擦拭消毒；每次透析结束时应对机器内部管路进每次透析结束时应对机器内部管路进行化学消毒。行化学消毒。血透室质控管理23/26风风 险险 管管 理理血液透析风险预案血液透析风险预案 电源中止电源中止 水源中止水源中止 水质异常水质异常 设备原因设备原因透析原因透析原因破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 致热原反应致热原反应 血肿血肿 血栓血栓 休克休克 渗血渗血 留置导管感染留置导管感染 首次使用综合征首次使用综合征 凝血凝血 血透室质控管理24/26我国血透患者数量巨大，增加快速；并发症治我国血透患者数量巨大，增加快速；并发症治疗达标率有待提升。加强血液透析临床基础研疗达标率有待提升。加强血液透析临床基础研究，强化血液透析质量管理，促进血液透析设究，强化血液透析质量管理，促进血液透析设备和耗材国产化，降低医疗费用，提升尿毒症备和耗材国产化，降低医疗费用，提升尿毒症患者救治率是今后工作中心患者救治率是今后工作中心.血透室质控管理25/26血透室质控管理26/26