急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南专家讲座.pptx

急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 诊诊 断断 和和 治治 疗疗急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第1页流流 行行 病病 学学 n nPEPE是一个国际化健康问题，预计在法国其是一个国际化健康问题，预计在法国其年发生率超出年发生率超出1010万例，每年在英格兰和威万例，每年在英格兰和威尔士住院病人中有尔士住院病人中有6.56.5万例，而在意大利每万例，而在意大利每年新发生病例最少为年新发生病例最少为6 6万例。万例。n n实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE发生率（住院病人中发生率（住院病人中约）年来并无改变。因约）年来并无改变。因为当代医疗提升了肿瘤病人、心脏病人和为当代医疗提升了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人寿命，所以呼吸系统疾病病人寿命，所以PEPE可能成为可能成为一个更常见临床问题。一个更常见临床问题。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第2页流流 行行 病病 学学 n nPEPE诊疗经常是困难，并经常被漏诊。未经诊疗经常是困难，并经常被漏诊。未经治疗治疗PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过充分治，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至。疗（抗凝）后，死亡率可降低至。n n从长久来说，重复栓塞或肺血管系统无再从长久来说，重复栓塞或肺血管系统无再灌注将有发生肺动脉高压危险。灌注将有发生肺动脉高压危险。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第3页流流 行行 病病 学学 为临床目标，将为临床目标，将为临床目标，将为临床目标，将PEPEPEPE分为两大类：分为两大类：分为两大类：分为两大类：n n大片状大片状大片状大片状PE:PE:PE:PE:有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg连续连续连续连续15151515分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。不是新发生心律失常、低血容量和败血症等所致）。n n若不属于上述情况则诊疗非大片状若不属于上述情况则诊疗非大片状若不属于上述情况则诊疗非大片状若不属于上述情况则诊疗非大片状PEPEPEPE。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第4页易易 患患 因因 素素n n原发性原发性原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调整蛋白血栓调整蛋白血栓调整蛋白血栓调整蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶前凝血酶前凝血酶0A 0A 0A 0A 突变突变突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V Leiden V Leiden V Leiden V Leiden因子（因子（因子（因子（APC-RAPC-RAPC-RAPC-R）蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第5页易易 患患 因因 素素n n继发性继发性创伤创伤/骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第6页易易 患患 因因 素素n n血栓先天性易患原因是罕见。血栓先天性易患原因是罕见。血栓先天性易患原因是罕见。血栓先天性易患原因是罕见。n n对小于对小于对小于对小于40404040岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以岁出现原因不明血栓栓塞事件患者、以及重复发作及重复发作及重复发作及重复发作DVTDVTDVTDVT或或或或PEPEPEPE及有阳性家族史患者应认真考及有阳性家族史患者应认真考及有阳性家族史患者应认真考及有阳性家族史患者应认真考虑其发病可能性。虑其发病可能性。虑其发病可能性。虑其发病可能性。n n已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白不敏感已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白不敏感已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白不敏感已确定最常见基因缺点是：对激活蛋白不敏感（在（在（在（在90909090病例中是因为因子点突变所致）、因病例中是因为因子点突变所致）、因病例中是因为因子点突变所致）、因病例中是因为因子点突变所致）、因子子子子II0AII0AII0AII0A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶IIIIIIIIIIII（ATIIIATIIIATIIIATIII）、蛋白）、蛋白）、蛋白）、蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第7页易易 患患 因因 素素n nDVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能发生率随年纪增加而增高，这种趋势可能归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往归咎于年纪增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是往是往是往是VTEVTEVTEVTE真正危险原因（如癌症，心肌梗死）真正危险原因（如癌症，心肌梗死）真正危险原因（如癌症，心肌梗死）真正危险原因（如癌症，心肌梗死）n n血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是血栓栓塞发生率在卒中患者中（下肢瘫痪）是30%30%30%30%60%60%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%5%5%35%35%35%35%，在充，在充，在充，在充血性心力衰竭患者中超出血性心力衰竭患者中超出血性心力衰竭患者中超出血性心力衰竭患者中超出12%12%12%12%。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第8页易易 患患 因因 素素n n关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成关于制动，即使是短期（一周内）也易于造成VTEVTEVTEVTE。n n在实施疝修补术患者中在实施疝修补术患者中在实施疝修补术患者中在实施疝修补术患者中DVTDVTDVTDVT发生率大约为发生率大约为发生率大约为发生率大约为5%5%5%5%，腹部，腹部，腹部，腹部大手术为大手术为大手术为大手术为15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%，髋骨骨折患者中为，髋骨骨折患者中为，髋骨骨折患者中为，髋骨骨折患者中为50%-75%50%-75%50%-75%50%-75%，脊髓损伤患者中为脊髓损伤患者中为脊髓损伤患者中为脊髓损伤患者中为50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%。n n单独瓣膜置换术后罕见单独瓣膜置换术后罕见单独瓣膜置换术后罕见单独瓣膜置换术后罕见PEPEPEPE；但；但；但；但DVTDVTDVTDVT在冠状动脉旁路在冠状动脉旁路在冠状动脉旁路在冠状动脉旁路移植术后并不少见移植术后并不少见移植术后并不少见移植术后并不少见(发生率发生率发生率发生率3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%）。）。）。）。n n大约大约大约大约1/41/41/41/4术后术后术后术后PEPEPEPE发生于出院之后；这一百分比在那发生于出院之后；这一百分比在那发生于出院之后；这一百分比在那发生于出院之后；这一百分比在那些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术患者群中甚至更高。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第9页易易 患患 因因 素素n n在相同年纪组中，妊娠妇女发生在相同年纪组中，妊娠妇女发生VTEVTE危险性危险性比同年纪未妊娠妇女高五倍。其中比同年纪未妊娠妇女高五倍。其中75%DVT75%DVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%PE66%PE发生于分娩后。发生于分娩后。n n即使口服避孕药能够使即使口服避孕药能够使DVTDVT危险性增加危险性增加3 3倍，倍，但年轻妇女基础发病率非常低但年轻妇女基础发病率非常低(约每年约每年0.3/10,000)0.3/10,000)。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第10页易易 患患 因因 素素n n近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替换治疗也使疗也使疗也使疗也使DVTDVTDVTDVT危险性增加三倍。但基线危险性仍是低危险性增加三倍。但基线危险性仍是低危险性增加三倍。但基线危险性仍是低危险性增加三倍。但基线危险性仍是低(每年约为每年约为每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)15/10,000)15/10,000)。大部分教授赞同除非近期。大部分教授赞同除非近期。大部分教授赞同除非近期。大部分教授赞同除非近期发生静脉血栓性疾病发生静脉血栓性疾病发生静脉血栓性疾病发生静脉血栓性疾病(一年之内一年之内一年之内一年之内)，不然，不然，不然，不然DVTDVTDVTDVT史并不史并不史并不史并不是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动是应用激素替换治疗绝对禁忌证。尤其是冠状动脉疾病高危妇女。脉疾病高危妇女。脉疾病高危妇女。脉疾病高危妇女。n n最近护士研究最近护士研究最近护士研究最近护士研究(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)提醒吸烟是提醒吸烟是提醒吸烟是提醒吸烟是PEPEPEPE独立独立独立独立危险原因。危险原因。危险原因。危险原因。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第11页易易 患患 因因 素素n nVTEVTE与癌症之间关系已被充分证实。近期研与癌症之间关系已被充分证实。近期研究表明，究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随即发生恶患者随即发生恶性肿瘤。性肿瘤。n n查找查找PEPE患者恶性肿瘤仅需要详细病史和体患者恶性肿瘤仅需要详细病史和体格检验、以及胸部格检验、以及胸部X X线片、血常规、基础试线片、血常规、基础试验室检验等常规检验。更多检验对诊疗无验室检验等常规检验。更多检验对诊疗无助。助。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第12页易易 患患 因因 素素n n因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常因为腓静脉内血栓不易被无创检验发觉，尸解常规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研规不分离探查膝盖以下静脉，所以临床和尸检研究只在究只在究只在究只在50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%病例中找到血栓栓子起源。另外，病例中找到血栓栓子起源。另外，病例中找到血栓栓子起源。另外，病例中找到血栓栓子起源。另外，还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。还有血栓脱落和游走，不再能确定血栓起源点。n n能够探查到血栓起源患者中，能够探查到血栓起源患者中，能够探查到血栓起源患者中，能够探查到血栓起源患者中，70%-90%70%-90%70%-90%70%-90%人在下腔静人在下腔静人在下腔静人在下腔静脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉脉血流区域。最近尸检研究显示了起源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛血栓栓子数量增加。数量增加。数量增加。数量增加。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第13页易易 患患 因因 素素n n约约10%-20%10%-20%病例，其栓子起源于上腔静脉区病例，其栓子起源于上腔静脉区域血栓。最近有创检验和治疗操作域血栓。最近有创检验和治疗操作(如静脉如静脉留置管，静脉内化疗留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变使上肢静脉血栓也变得更为常见。得更为常见。n n在该病总发病率中心源性在该病总发病率中心源性PEPE仅占小部分。仅占小部分。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第14页易易 患患 因因 素素 一项前瞻性临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性临床研究揭示了血栓部位与PEPE发发生率和严重程度之间关系。生率和严重程度之间关系。n n假如假如DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE发生率为发生率为46%46%。n n假如股部受累，则上升为假如股部受累，则上升为67%67%。n n假如累及盆腔静脉，则上升为假如累及盆腔静脉，则上升为77%77%。n n严重严重PEPE大部分栓子来自于近端静脉血栓。然大部分栓子来自于近端静脉血栓。然而，在栓塞前这么血栓多起源于腓静脉并在而，在栓塞前这么血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉栓塞发生前逐步发展至近端静脉急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第15页病理生理学病理生理学n n因为肺血管阻塞造成右心室后负荷增加同因为肺血管阻塞造成右心室后负荷增加同时将造成右心功效衰竭，右室扩张后心包时将造成右心功效衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，造成心脏指数全压迫或室间隔向左移位，造成心脏指数全方面下降。方面下降。n n因为右心室不肥厚，所以几乎不能克服最因为右心室不肥厚，所以几乎不能克服最初增加后负荷。所以很可能急性初增加后负荷。所以很可能急性PEPE时，这时，这些事件后果是非常严重。些事件后果是非常严重。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第16页病理生理学病理生理学 急性急性急性急性PEPEPEPE，尤其是大块，尤其是大块，尤其是大块，尤其是大块PEPEPEPE，低氧血症可能原因：，低氧血症可能原因：，低氧血症可能原因：，低氧血症可能原因：n n通气通气通气通气/灌注不匹配，灌注不匹配，灌注不匹配，灌注不匹配，V/QV/QV/QV/Q比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在一些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。一些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。一些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。一些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。n n因为原已存在肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未因为原已存在肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未因为原已存在肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未因为原已存在肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。闭而造成肺或心脏内分流。闭而造成肺或心脏内分流。闭而造成肺或心脏内分流。n n心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。n n弥散成份改变。弥散成份改变。弥散成份改变。弥散成份改变。n n在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其主要性取决于可能基础心肺病理学。其主要性取决于可能基础心肺病理学。其主要性取决于可能基础心肺病理学。其主要性取决于可能基础心肺病理学。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第17页自然病程与预后自然病程与预后n n未经治疗静脉血栓栓塞性疾病未经治疗静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致致命或不致命命)有很高复发危险有很高复发危险n n抗凝治疗能够降低抗凝治疗能够降低PEPE患者患者75%75%死亡率死亡率n n经过治疗，非大块性经过治疗，非大块性VTEVTE预后主要依赖于是预后主要依赖于是否有共存疾病，比如恶性肿瘤和心血管疾否有共存疾病，比如恶性肿瘤和心血管疾病病急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第18页症症 状状n nPEPEPEPE是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从是一个含有各种临床表现潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PEPEPEPE病例中，病例中，病例中，病例中，90%90%90%90%是依据临床症状，比如呼吸困难、是依据临床症状，比如呼吸困难、是依据临床症状，比如呼吸困难、是依据临床症状，比如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在胸痛或晕厥，它们能够单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患一个经典研究中，无心肺疾患一个经典研究中，无心肺疾患一个经典研究中，无心肺疾患PEPEPEPE患者中患者中患者中患者中97%97%97%97%人有呼人有呼人有呼人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个吸困难、呼吸急促或胸痛。一样，在近期一个25%25%25%25%患者既往有心或肺疾病史系列研究中，患者既往有心或肺疾病史系列研究中，患者既往有心或肺疾病史系列研究中，患者既往有心或肺疾病史系列研究中，97%PE97%PE97%PE97%PE患者患者患者患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%PE10%PE10%PE10%PE是因为是因为是因为是因为肺部肺部肺部肺部X-X-X-X-线或螺旋线或螺旋线或螺旋线或螺旋CTCTCTCT扫描偶然发觉高度提醒扫描偶然发觉高度提醒扫描偶然发觉高度提醒扫描偶然发觉高度提醒PEPEPEPE放射放射放射放射学所见，才被怀疑。学所见，才被怀疑。学所见，才被怀疑。学所见，才被怀疑。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第19页症症 状状n n胸膜性胸痛，是胸膜性胸痛，是PEPE时最常见临床表现。这时最常见临床表现。这种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引种疼痛通常是因为远端栓子刺激胸膜所引发，胸部发，胸部X X线片上可有实变。这种综合征经线片上可有实变。这种综合征经常被不恰当地命名为常被不恰当地命名为 肺梗死肺梗死，即使实变，即使实变在组织学上仅与肺泡出血相关。在组织学上仅与肺泡出血相关。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第20页症症 状状n n快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部快速出现单纯呼吸困难通常是因为更靠近中心部位位位位PEPEPEPE所致。它可能与胸骨后心绞痛样胸痛相关，所致。它可能与胸骨后心绞痛样胸痛相关，所致。它可能与胸骨后心绞痛样胸痛相关，所致。它可能与胸骨后心绞痛样胸痛相关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变愈加显这可能代表右室缺血。其血流动力学改变愈加显这可能代表右室缺血。其血流动力学改变愈加显这可能代表右室缺血。其血流动力学改变愈加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性，缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到缺乏原因进行性呼吸困难使人们想到PEPEPEPE诊疗。对诊疗。对诊疗。对诊疗。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加于既往有心力衰竭或肺脏疾病患者，呼吸困难加重可能是提醒重可能是提醒重可能是提醒重可能是提醒PEPEPEPE唯一症状。唯一症状。唯一症状。唯一症状。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第21页症症 状状n n晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中晕厥和休克是合并严重血流动力学反应中心型心型PEPE病人特点，常伴有血流动力学受累病人特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低及心脏血流量降低体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭临床体征。竭临床体征。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第22页常规辅助检验常规辅助检验n n在评价在评价在评价在评价PEPEPEPE诊疗可能性时，是否存在诊疗可能性时，是否存在诊疗可能性时，是否存在诊疗可能性时，是否存在VTEVTEVTEVTE危险原因是危险原因是危险原因是危险原因是主要。不过，主要。不过，主要。不过，主要。不过，PEPEPEPE确实经常发生于无任何危险因子确实经常发生于无任何危险因子确实经常发生于无任何危险因子确实经常发生于无任何危险因子个体。个体。个体。个体。n n单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异单独临床症状和体征因为既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。性所以帮助不大。性所以帮助不大。性所以帮助不大。n n胸部胸部胸部胸部X X X X线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺线片通常有异常表现，最常见发觉为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异。是非常特异。是非常特异。是非常特异。n nPEPEPEPE通常伴有低氧血症，但超出患者动脉血通常伴有低氧血症，但超出患者动脉血通常伴有低氧血症，但超出患者动脉血通常伴有低氧血症，但超出患者动脉血氧分压（氧分压（氧分压（氧分压（PaO2PaO2PaO2PaO2）正常。）正常。）正常。）正常。n n右心室负荷过重心电图表现（右心室负荷过重心电图表现（右心室负荷过重心电图表现（右心室负荷过重心电图表现（波形，波形，波形，波形，1 1 1 1一一一一V3V3V3V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重但这种改变通常与严重但这种改变通常与严重但这种改变通常与严重PEPEPEPE相关联，且各种原因造相关联，且各种原因造相关联，且各种原因造相关联，且各种原因造成右心室劳损时均能够出现。成右心室劳损时均能够出现。成右心室劳损时均能够出现。成右心室劳损时均能够出现。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第23页D-D-二聚体二聚体n n血浆血浆血浆血浆D-D-D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT时用定量时用定量时用定量时用定量ELISAELISAELISAELISA或或或或ELISA-derivedELISA-derivedELISA-derivedELISA-derived方法检测，方法检测，方法检测，方法检测，敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（99%99%99%99%），多大于），多大于），多大于），多大于500g/l500g/l500g/l500g/l，所以，所以，所以，所以D D D D二二二二聚体聚体聚体聚体500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l对对对对PEPEPEPE阳性预测价值较低，所以不阳性预测价值较低，所以不阳性预测价值较低，所以不阳性预测价值较低，所以不能诊疗能诊疗能诊疗能诊疗PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT。n n对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D D D二聚体特异性也较低。所以，二聚体特异性也较低。所以，二聚体特异性也较低。所以，二聚体特异性也较低。所以，D D D D二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第24页放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描n n肺扫描在可疑肺扫描在可疑PEPE诊疗中起着关键作用。理诊疗中起着关键作用。理由为两点：它是无创诊疗技术，而且经过由为两点：它是无创诊疗技术，而且经过广泛临床试验评价。已证实应用中极为安广泛临床试验评价。已证实应用中极为安全，极少发生过敏反应。全，极少发生过敏反应。n n放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像像和通气显像急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第25页放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义其结果含有较为主要诊疗或排除诊疗意义n n若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPEPEPE诊疗特异性为诊疗特异性为诊疗特异性为诊疗特异性为96%96%96%96%，除非，除非，除非，除非临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值临床可能性极低，基本含有确定诊疗价值n n结果正常或靠近正常时可基本除外结果正常或靠近正常时可基本除外结果正常或靠近正常时可基本除外结果正常或靠近正常时可基本除外PEPEPEPEn n如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，如结果为非诊疗性异常，则需要做更深入检验，包含选做肺动脉造影包含选做肺动脉造影包含选做肺动脉造影包含选做肺动脉造影急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第26页计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n n螺旋螺旋CTCT血管造影能够直接看到肺动脉内血血管造影能够直接看到肺动脉内血栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分栓，表现为血管内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血液之间；或者完全或完全包围在不透光血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。性充盈缺损，远端血管不显影。n n螺旋螺旋CTCT能够较清楚探测位于主、叶及段肺能够较清楚探测位于主、叶及段肺动脉内血栓。对于在亚段及一些远端肺动动脉内血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内血栓，脉内血栓，SCTSCT敏感性是有限。敏感性是有限。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第27页计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n nSCTSCTSCTSCT是一个经济实用方法，最近一项成本是一个经济实用方法，最近一项成本是一个经济实用方法，最近一项成本是一个经济实用方法，最近一项成本-效益比效益比效益比效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）检验伎俩都包含验伎俩都包含验伎俩都包含验伎俩都包含SCTSCTSCTSCT。n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT诊疗诊疗诊疗诊疗PEPEPEPE准确性一直存在争议，最初研究报准确性一直存在争议，最初研究报准确性一直存在争议，最初研究报准确性一直存在争议，最初研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCTCTCT诊疗诊疗诊疗诊疗PEPEPEPE敏感性及特异性均靠近敏感性及特异性均靠近敏感性及特异性均靠近敏感性及特异性均靠近100%100%100%100%。n n对于对于对于对于SCTSCTSCTSCT正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深正常病人不进行抗凝治疗安全性仍需要深入研究。入研究。入研究。入研究。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第28页超声心动图超声心动图n n超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、超声心动图对于判别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑循环衰竭及需考虑PEPE诊疗其它临床情况有诊疗其它临床情况有用。包含：心肌梗死、感染性心内膜炎、用。包含：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其它。主动脉夹层、心包填塞及其它。n n假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁假如超声心动图发觉右心负荷过重，室壁运动减弱，同时运动减弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高显示存在肺动脉高压征象，将提醒或高度怀疑压征象，将提醒或高度怀疑PEPE。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第29页肺血管造影肺血管造影n n通常认为在全部非侵入性检验无明确结果通常认为在全部非侵入性检验无明确结果或无法得到结果患者，能够选择肺血管造或无法得到结果患者，能够选择肺血管造影。影。n n肺血管造影敏感性在肺血管造影敏感性在98%98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-98%95%-98%。因为有其它种类似。因为有其它种类似PEPE疾病，比如疾病，比如肿瘤引发动脉阻塞，所以特异性略低于敏肿瘤引发动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。感性。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第30页肺血管造影肺血管造影n n肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些肺血管造影禁忌证在逐年下降。即使应注意一些相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁相对禁忌证，但当前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包含忌证包含忌证包含忌证包含:对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束对造影剂内碘过敏、肾功效损害、左束支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低支阻滞、严重充血性心力衰竭和严重血小板降低症。严重肺动脉高压症。严重肺动脉高压症。严重肺动脉高压症。严重肺动脉高压(平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压40mmHg)40mmHg)40mmHg)40mmHg)增加增加增加增加出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发出现并发证危险，但经过降低造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。症可控制在合理范围内。症可控制在合理范围内。症可控制在合理范围内。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第31页肺血管造影肺血管造影n n直接直接PEPE血管造影征象，包含：血管完全阻血管造影征象，包含：血管完全阻塞或充盈缺损。塞或充盈缺损。n nPEPE间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低间接征象包含造影剂流动迟缓，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。灌注，肺静脉血流减慢或延迟。n n缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗缺乏血管造影直接征象时不应该诊疗PEPE。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第32页深静脉血栓检测深静脉血栓检测n n下肢下肢下肢下肢 B B B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉压迫情况。腘静脉及探头对静脉压迫情况。腘静脉及探头对静脉压迫情况。腘静脉及探头对静脉压迫情况。DopplerDopplerDopplerDoppler对确诊静对确诊静对确诊静对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。脉血栓有帮助，但并非必需。脉血栓有帮助，但并非必需。脉血栓有帮助，但并非必需。B B B B型型型型USUSUSUS显示栓子为管显示栓子为管显示栓子为管显示栓子为管腔内高回声信号。静脉不能被压迫为腔内高回声信号。静脉不能被压迫为腔内高回声信号。静脉不能被压迫为腔内高回声信号。静脉不能被压迫为DVTDVTDVTDVT特定征象，特定征象，特定征象，特定征象，而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压而且作为唯一诊疗指标。对于有症状病人，加压USUSUSUS诊疗近端诊疗近端诊疗近端诊疗近端DVTDVTDVTDVT敏感性及特异性均较高，分别为敏感性及特异性均较高，分别为敏感性及特异性均较高，分别为敏感性及特异性均较高，分别为95%95%95%95%和和和和98%98%98%98%。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状DVTDVTDVTDVT诊疗结果并诊疗结果并诊疗结果并诊疗结果并不可喜。不可喜。不可喜。不可喜。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第33页深静脉血栓检测深静脉血栓检测n n下肢发觉血栓就有理由进行抗凝治疗，无须下肢发觉血栓就有理由进行抗凝治疗，无须进行深入（侵入性）诊疗性检验。进行深入（侵入性）诊疗性检验。n n因为对于怀疑因为对于怀疑PEPE病人病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），所以正常），所以正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第34页诊诊 断断n n怀疑大块怀疑大块PEPE病人，比如休克、低血压，判病人，比如休克、低血压，判别诊疗包含心原性休克、心包填塞及主动别诊疗包含心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效首选方法为脉夹层分离。这种情况最有效首选方法为超声心动图。超声心动图。n n在血流动力学极不稳定病人，可仅靠超声在血流动力学极不稳定病人，可仅靠超声心动检验即可给予溶栓治疗（甚至外科手心动检验即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。术）。n n假如病人经过支持治疗病情稳定，应作出假如病人经过支持治疗病情稳定，应作出明确诊疗。因为肺循环大栓塞引发负荷过明确诊疗。因为肺循环大栓塞引发负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋重，所以肺灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE常常可明确诊疗。可明确诊疗。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第35页急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第36页普通治疗普通治疗n n急性大块急性大块PEPE病人急性循环衰竭是造成死亡病人急性循环衰竭是造成死亡原因，主要因为肺血管床横截面积降低及原因，主要因为肺血管床横截面积降低及已存在心肺疾病所致。急性已存在心肺疾病所致。急性PEPE病人急性循病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功效障碍，环衰竭是由右室缺血及左室舒张功效障碍，最终造成左室衰竭所致。最终造成左室衰竭所致。急性肺动脉栓塞诊疗和治疗指南第37页普通