急性胰腺炎从病因看治疗.pptx

急性胰腺炎 从病因看治疗从病因看治疗急性胰腺炎从病因看治疗第1页急性胰腺炎简述急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)：是消化系统常见疾病，近年来在是消化系统常见疾病，近年来在APAP诊治发面取得诊治发面取得了不少进展，并发症发生率显著下降，但其病死了不少进展，并发症发生率显著下降，但其病死率依然较高，依然是消化科医师需要亲密关注消率依然较高，依然是消化科医师需要亲密关注消化科急症。化科急症。统计：AP总病死率为4.6%SAP病死率为15.6%(我国)急性胰腺炎从病因看治疗第2页急性胰腺炎诊疗诊疗急性胰腺炎普通需以下诊疗急性胰腺炎普通需以下3 3点中点中2 2条条:n n(1)(1)含有急性胰腺炎特征性腹痛含有急性胰腺炎特征性腹痛;n n(2)(2)血清淀粉酶和血清淀粉酶和(或或)脂肪酶脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍倍:n n(3)(3)急性胰腺炎特征性急性胰腺炎特征性CTCT表现。表现。本定义允许淀粉酶和本定义允许淀粉酶和(或或)脂肪酶脂肪酶正常值上限正常值上限3 3倍而诊疗急性胰腺炎可能倍而诊疗急性胰腺炎可能性。性。假如患者具备急性胰腺炎特征性腹痛假如患者具备急性胰腺炎特征性腹痛,血清酶水平低于正常值上限血清酶水平低于正常值上限3 3倍倍,必必须行须行CTCT检验以确诊急性胰腺炎。检验以确诊急性胰腺炎。另外另外,本定义尚允许患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法本定义尚允许患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评定可能性。评定可能性。急性胰腺炎从病因看治疗第3页急性胰腺炎临床分型n nMAPMAPn n无坏死、并发症无坏死、并发症n n无器官功效衰竭无器官功效衰竭n n病死率病死率1%9090次分；次分；肛温肛温363838；白细胞白细胞计数计数410121012109 9L L。，。，或未成熟粒细胞或未成熟粒细胞1010；呼吸呼吸2020次分或次分或PC0232.33 mm PC0234mmol34mmolL L，ALTALT、ALPALP均显著升高，均显著升高，(5)B(5)B超、超、CTCT或或MRCPMRCP发觉胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩发觉胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩张；张；(6)(6)排除其它原因引发胰腺炎排除其它原因引发胰腺炎(酒精性、高钙血症、高脂血症酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等和外伤等)。急性胰腺炎从病因看治疗第26页胆源性急性胰腺炎Isogai等提出一个简易诊疗评价ABP指标：n n(1)体温38；n n(2)血清胆红素37.6 mmolL；n n(3)胆管扩张11mm；n n(4)B超提醒胆管结石。ABP患者有3项或3项以上阳性应急诊行ERCP治疗。急性胰腺炎从病因看治疗第27页胆源性胰腺炎n n壶腹部梗阻连续时间与ABP严重程度成正比：n n梗阻在24小时内胰腺水肿病变是可逆；n n梗阻24_48 h胰腺可发生局部出血和坏死；n n超出48 h胰腺可出现广泛出血坏死；n n所以早期解除梗阻，恢复胆胰管引流通畅是阻止病情恶化关键。急性胰腺炎从病因看治疗第28页胆源性急性胰腺炎治疗n nERCP+内镜下治疗目标是取出胆总管结石，解除胆道梗阻，去除病因，而非单纯诊疗。n nEST后采取网篮或气囊取出结石，对结石15cm先行机械碎石，后予取石篮取出，并用气囊清扫，最终放置ENBD。急性胰腺炎从病因看治疗第29页胆源性胰腺炎n n假如第假如第1 1次次ESTEST胆总管结石未能取尽者，胆总管结石未能取尽者，ENBD 2ENBD 2周后能周后能够再行内镜下取石。够再行内镜下取石。n n对于合并胆总管下端炎性狭窄者，依据狭窄部位及长度分对于合并胆总管下端炎性狭窄者，依据狭窄部位及长度分别行别行ESTEST或气囊扩张及或气囊扩张及ENBDENBD，使胆汁引流通畅。，使胆汁引流通畅。n n经过上述处理能够及早发觉并解除经过上述处理能够及早发觉并解除ABPABP病因，缓解症状，病因，缓解症状，使患者度过急性反应期，预防急性胰腺炎向重症发展，可使患者度过急性反应期，预防急性胰腺炎向重症发展，可推迟甚至防止开腹手术治疗。推迟甚至防止开腹手术治疗。n n应用内镜处理不需剖腹手术和麻醉，并发症少，对机体和应用内镜处理不需剖腹手术和麻醉，并发症少，对机体和脏器功效影响较小，尤其是不能耐受开腹手术患者治疗是脏器功效影响较小，尤其是不能耐受开腹手术患者治疗是可行、有效和安全。可行、有效和安全。急性胰腺炎从病因看治疗第30页高脂血症胰腺炎n n近年来伴随我国饮食生活习惯改变和对HLP认识逐步提升，当前报道HLP在急性胰腺炎中组成比越来越高，最高可达38%。n n当前已成为AP前三位病因之一急性胰腺炎从病因看治疗第31页高脂血症胰腺炎n n高脂血症并发胰腺炎机理尚不十分清楚。可能为：1 1、血液粘稠度增加，造成胰循环障碍，、血液粘稠度增加，造成胰循环障碍，胰缺氧；胰缺氧；2 2、胰血管被凝聚脂肪栓塞，胰缺血坏、胰血管被凝聚脂肪栓塞，胰缺血坏死；死；3 3、胰腺被脂肪浸润；、胰腺被脂肪浸润；4 4、甘油三酯被脂肪酶分解，形成有毒、甘油三酯被脂肪酶分解，形成有毒性游离脂肪酸，破坏小血管壁和促进微性游离脂肪酸，破坏小血管壁和促进微血栓形成等相关。血栓形成等相关。急性胰腺炎从病因看治疗第32页高脂血症胰腺炎临床特点：临床特点：除上腹痛，恶心及呕吐等除上腹痛，恶心及呕吐等APAP表现外，还有以下特点；表现外，还有以下特点；n n1 1、血脂显著升高，血、血脂显著升高，血TG11.30mmol/LTG11.30mmol/L是最中是最中要特征；要特征；n n2 2、乳糜状血清：、乳糜状血清：n n3 3、血、尿淀粉酶无显著升高；、血、尿淀粉酶无显著升高；n n4 4、多合并有糖尿病，肥胖等基础疾病。、多合并有糖尿病，肥胖等基础疾病。急性胰腺炎从病因看治疗第33页高脂血症胰腺炎n nHLAP诊疗：n n含有急性胰腺炎临床表现；n n且血清TG浓度11.30mmol/L;n n或TG浓度在5.6511.30mmol/L之间且血清呈乳糜状者；n n排除其它胰腺炎常见病因（如胆石性、酒精性）者。急性胰腺炎从病因看治疗第34页高脂血症胰腺炎n n治疗主要标准是在规范化治疗治疗主要标准是在规范化治疗APAP基础上，快速降基础上，快速降低血低血TGTG值是值是HLPHLP治疗关键，当血治疗关键，当血TGTG值降至值降至5.65mmol/L5.65mmol/L以下时，其发作期疼痛可减轻，阻以下时，其发作期疼痛可减轻，阻止病情深入发展，在缓解期也可消除发生止病情深入发展，在缓解期也可消除发生APAP危险。危险。1 1、降脂药品：、降脂药品：贝特类：吉非贝特、氯贝特、非贝特类：吉非贝特、氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特等；诺贝特、苯扎贝特等；烟酸；烟酸；鱼油；鱼油；羟甲羟甲基戊二酸单酰辅酶基戊二酸单酰辅酶A A（HMG-COAHMG-COA）还原酶抑制剂）还原酶抑制剂，代表药品有氯伐他丁等。对胃肠道功效已恢复，代表药品有氯伐他丁等。对胃肠道功效已恢复者可口服给药，禁食者可经过鼻空肠管、空肠造者可口服给药，禁食者可经过鼻空肠管、空肠造瘘管等给药。瘘管等给药。急性胰腺炎从病因看治疗第35页高脂血症胰腺炎2 2、连续静脉输注肝素和（或）胰岛素：加强脂蛋白、连续静脉输注肝素和（或）胰岛素：加强脂蛋白酶活性，脂蛋白是脂肪代谢关键酶，能水解极低酶活性，脂蛋白是脂肪代谢关键酶，能水解极低密度脂蛋白中密度脂蛋白中TGTG和乳糜微粒，降低和乳糜微粒，降低TGTG水平。单水平。单用胰岛素也有效。用胰岛素也有效。3 3、全胃肠外营养（、全胃肠外营养（PTNPTN）：发病）：发病7272小时内禁用各小时内禁用各种脂肪乳剂；当患者腹痛减轻，血种脂肪乳剂；当患者腹痛减轻，血TG5.65mmol/LTG5.65mmol/L，而单纯输注高糖补充能量难，而单纯输注高糖补充能量难以控制血糖者，可输入，短、中链脂肪乳剂。以控制血糖者，可输入，短、中链脂肪乳剂。急性胰腺炎从病因看治疗第36页高脂血症胰腺炎4、血液净化治疗n n血液滤过：n n血浆置换：5、五联疗法：前四种疗法+全腹皮硝外敷。6、外科治疗。急性胰腺炎从病因看治疗第37页酒精性胰腺炎机制：1、刺激胰腺外分泌增多和Oddi括约肌压力增高；2、反流学说；3、胰管蛋白栓子学说；4、中毒代谢学说；5、其它。急性胰腺炎从病因看治疗第38页酒精中毒酒精中毒 美国美国1/22/3SAP1/22/3SAP与酒精中毒相关与酒精中毒相关n n长久饮酒长久饮酒长久饮酒长久饮酒 胰液内蛋白质胰液内蛋白质 （乳铁蛋白）（乳铁蛋白）沉积沉积 钙化基质钙化基质 蛋白栓子蛋白栓子 n n酒精直接刺激引发酒精直接刺激引发酒精直接刺激引发酒精直接刺激引发 十二指肠乳头水肿，十二指肠乳头水肿，十二指肠乳头水肿，十二指肠乳头水肿，oddis oddis括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛 胰管内压力胰管内压力胰管内压力胰管内压力 n n酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺 胰液增加胰液增加 胰酶分泌胰酶分泌 SAP急性胰腺炎从病因看治疗第39页酒精性胰腺炎诊疗：1 1、符合急性胰腺炎诊疗标准；、符合急性胰腺炎诊疗标准；2 2、发病前、发病前12481248小时有大量饮酒史；小时有大量饮酒史；3 3、排除其它原因所致急性胰腺炎（如胆源性、高脂、排除其它原因所致急性胰腺炎（如胆源性、高脂血症性等）。血症性等）。急性胰腺炎从病因看治疗第40页酒精性胰腺炎治疗n n针对酒精性急性胰腺炎可能致病机制，强调降低胰液分泌、胃酸分泌、改进十二指肠酸化状态；n n强调缓解Oddi括约肌痉挛，改进胰液引流状态。急性胰腺炎从病因看治疗第41页特发性急性胰腺炎n nAPAP患者中有患者中有1030%1030%常规检测伎俩无法明确病常规检测伎俩无法明确病因，称为特发性急性胰腺炎。因，称为特发性急性胰腺炎。n n明确特发性急性胰腺炎病因，预防复发：明确特发性急性胰腺炎病因，预防复发：n n胆源性病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要经过胆源性病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要经过亲密临床观察、肝功效化验和影像检验加以识别，亲密临床观察、肝功效化验和影像检验加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者能够做能够做ERCPERCP以明确胆道病因，同时置管引流。以明确胆道病因，同时置管引流。急性胰腺炎从病因看治疗第42页妊娠期急性胰腺炎高危险原因：n n1、胆管系统结石；n n2、高脂血症；n n3、机械压迫；n n4、其它原因妊娠期内分泌影响、妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病、原发性甲状旁腺功效亢进以及服用噻嗪类利尿剂等。急性胰腺炎从病因看治疗第43页妊娠期急性胰腺炎治疗：n n强调“个体化治疗”标准。按不一样病因、病程分期以及妊娠时期不一样施行不一样治疗方案,才能到达预期疗效。n n及时终止妊娠，剖腹产。急性胰腺炎从病因看治疗第44页急性胰腺炎n n感染相关胰腺炎：原发感染治疗；n n药品性胰腺炎：依据发病机制；n n免疫相关性胰腺炎：糖皮质激素应用；急性胰腺炎从病因看治疗第45页急性胰腺炎小结n n伴随认识和实践进步，急性胰腺炎治疗观点发生了质改变，重症监护以及内镜多项技术发展，使急性胰腺炎治疗需要多学科协作作个体化治疗观点逐步为人们所接收。急性胰腺炎从病因看治疗第46页急性胰腺炎从病因看治疗第47页