急性胰腺炎治疗方案专家讲座.pptx

急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎(Acute Pancreatitis)急性胰腺炎治疗方案第1页一、概一、概 述述急性胰腺炎治疗方案第2页 是各种病因造成胰酶激活后所致胰腺组织局是各种病因造成胰酶激活后所致胰腺组织局部炎症反应，可伴有其它器官功效改变。部炎症反应，可伴有其它器官功效改变。是常见急腹症之一。是常见急腹症之一。（胰蛋白酶本身消化作用）（胰蛋白酶本身消化作用）急性胰腺炎治疗方案第3页急性胰腺炎主要表现：充血、急性胰腺炎主要表现：充血、水肿、渗出水肿、渗出慢性胰腺炎：胰腺纤维化慢性胰腺炎：胰腺纤维化 局灶性坏死局灶性坏死 弥漫性钙化弥漫性钙化 胰泡和胰岛萎缩、消失胰泡和胰岛萎缩、消失急性胰腺炎治疗方案第4页二、病二、病 因因 病病 机机 先决条件：胰酶被激活；先决条件：胰酶被激活；启始步骤：胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶启始步骤：胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶急性胰腺炎治疗方案第5页1 1、胆道疾病、胆道疾病2 2、胰管梗阻、胰管梗阻3 3、十二指肠乳头临近部位病变、十二指肠乳头临近部位病变4 4、酗酒、暴饮暴食、酗酒、暴饮暴食5 5、感染、感染6 6、其它原因、其它原因胆道蛔虫胆道蛔虫胆道炎症胆道炎症胆结石胆结石急性胰腺炎治疗方案第6页1 1、胆道疾病、胆道疾病胆石嵌顿胆石嵌顿胆道感染胆道感染蛔虫蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛急性胰腺炎治疗方案第7页2 2、胰管梗阻、胰管梗阻胰管结石胰管结石狭窄狭窄肿瘤肿瘤开口处梗阻开口处梗阻胰液外溢胰液外溢胰液排泄障碍胰液排泄障碍急性胰腺炎治疗方案第8页3 3、十二指肠乳头病变、十二指肠乳头病变溃疡溃疡炎症炎症急性胰腺炎治疗方案第9页4 4、酗酒、酗酒 暴饮暴食暴饮暴食乳头水肿乳头水肿OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛急性胰腺炎治疗方案第10页5 5、感染、感染流行性腮腺炎流行性腮腺炎腹腔、盆腔脏器炎症感染腹腔、盆腔脏器炎症感染急性胰腺炎治疗方案第11页手术与创伤手术与创伤血管原因血管原因药品药品高脂血症高脂血症6 6、其它原因、其它原因急性胰腺炎治疗方案第12页急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰本身消化 全身毒弹力蛋白酶邻近组织损伤 性作用脂肪酶急性胰腺炎治疗方案第13页炎症因子、全身炎症反应综合征炎症因子、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）细菌易位细菌易位急性胰腺炎治疗方案第14页三、病三、病 理理 变变 化化间质炎症、胰腺组织坏死间质炎症、胰腺组织坏死急性胰腺炎治疗方案第15页肿大变硬肿大变硬,充血充血（一）轻型（一）轻型肉眼肉眼间质水肿间质水肿中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润镜下镜下急性胰腺炎治疗方案第16页（二）重型（二）重型（二）重型（二）重型肉眼：肿大、质硬肉眼：肿大、质硬 小灶状脂肪坏死灶小灶状脂肪坏死灶 皂化斑皂化斑镜下：凝固性坏死镜下：凝固性坏死 血管壁坏死血管壁坏死 中性及单核细胞浸润中性及单核细胞浸润急性胰腺炎治疗方案第17页重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎PanccreatitisPanccreatitis急性胰腺炎治疗方案第18页四四、病病 理理 生生 理理 变变 化化急性胰腺炎治疗方案第19页（一）（一）血容量改变血容量改变：（二）（二）心血管改变心血管改变:（三）（三）肺部改变肺部改变:（四）肾脏改变（四）肾脏改变:降低，甚至出现休克降低，甚至出现休克心肌受损、甚至出现心梗心肌受损、甚至出现心梗血液呈高凝状态血液呈高凝状态气体交换下降、肺微循环障碍气体交换下降、肺微循环障碍ARDSARDS肾功效衰竭肾功效衰竭急性胰腺炎治疗方案第20页五、临五、临 床床 表表 现现急性胰腺炎治疗方案第21页1 1、腹痛：主要、首发、腹痛：主要、首发2 2、恶心、呕吐恶心、呕吐、腹胀腹胀3 3、发烧、发烧4 4、水、电、酸碱平衡紊乱、水、电、酸碱平衡紊乱5 5、低血压、休克、低血压、休克6 6、手足抽搐、手足抽搐（一）症（一）症 状状上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩时间：水肿型时间：水肿型3-53-5天天诱发：饱餐、酗酒诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝缓解体位：弯腰抱膝吐后腹痛不减轻吐后腹痛不减轻中度以上发烧中度以上发烧3-53-5天天代谢性碱中毒代谢性碱中毒病情严重、预后差病情严重、预后差急性胰腺炎治疗方案第22页1 1、轻症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎(MAP)(MAP)上腹压痛、肠鸣音减弱上腹压痛、肠鸣音减弱 腹痛和主诉程度不相当腹痛和主诉程度不相当（二）体 征急性胰腺炎治疗方案第23页2 2、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎（SAP）急性重症面容急性重症面容 腹膜炎体征腹膜炎体征 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 黄疸黄疸 移动性浊音阳性移动性浊音阳性 皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征，征，Cullen征）征）急性胰腺炎治疗方案第24页局部局部 胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）胰腺周围包裹性积液，胰腺周围包裹性积液，2周后发生，周后发生，4-6周成熟周成熟 胰腺脓肿胰腺脓肿 4周，高热、连续周，高热、连续WBC、腹痛加重、腹痛加重、高淀粉酶血症高淀粉酶血症（三）并发症：主要见于主要见于SAP急性胰腺炎治疗方案第25页全身并发症全身并发症ARDS急性肾衰竭急性肾衰竭心律失常、心衰心律失常、心衰消化道出血消化道出血DIC败血症败血症胰性脑病胰性脑病代谢紊乱（高血糖、水电解质失衡）代谢紊乱（高血糖、水电解质失衡）急性胰腺炎治疗方案第26页六、试验室和辅助检验六、试验室和辅助检验急性胰腺炎治疗方案第27页（一）血液检验：（一）血液检验：主要血清标志物主要血清标志物 1 1、血清淀粉酶：最惯用指标，、血清淀粉酶：最惯用指标，6-126-12h h开始增高，开始增高，4848h h达高峰，连续达高峰，连续3-53-5天，大于正常值天，大于正常值3 3倍。倍。血清淀粉酶高低与病情程度无明确关联，部分血清淀粉酶高低与病情程度无明确关联，部分SAPSAP可不升高。可不升高。2 2、血清脂肪酶：、血清脂肪酶：24-7224-72h h开始增高，连续开始增高，连续 7-10 7-10天（天（升高迟，维持时间长升高迟，维持时间长）急性胰腺炎治疗方案第28页反应炎症及感染反应炎症及感染白细胞白细胞中性粒细胞为主，核左移中性粒细胞为主，核左移CRP评定胰腺炎严重程度，正常值评定胰腺炎严重程度，正常值 10mg/L，CRP 150mg/L提醒提醒SAP急性胰腺炎治疗方案第29页反应各器官功效或病理生理情况反应各器官功效或病理生理情况GLU 胰岛素释放胰岛素释放胰血高糖素胰血高糖素胰腺坏胰腺坏死死TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤胆道梗阻、肝损伤BUN、Cr血氧分压血氧分压ARDS血钙血钙胰腺坏死胰腺坏死甘油三酯甘油三酯Na、K、pH急性胰腺炎治疗方案第30页（二（二)了解胰腺等脏器形态改变了解胰腺等脏器形态改变1.1.腹部平片腹部平片 间接依据，排除消化道穿孔及肠间接依据，排除消化道穿孔及肠梗阻梗阻2.2.超声检验超声检验 因常有肠道积气，价值不大因常有肠道积气，价值不大3.CT 3.CT 诊疗急性胰腺炎标准诊疗急性胰腺炎标准 确定有没有胰腺炎，对胰腺炎进行分级，确定有没有胰腺炎，对胰腺炎进行分级，诊疗定位胰腺假性囊肿或脓肿诊疗定位胰腺假性囊肿或脓肿急性胰腺炎治疗方案第31页（三）了解有没有胆道疾病作为急性胰（三）了解有没有胆道疾病作为急性胰腺炎病因腺炎病因胆道结石是胆道结石是AP首要病因，单纯诊疗首要病因，单纯诊疗AP不难，不难，搜寻病因有时破费周折搜寻病因有时破费周折 5mm微小结石，需要磁共振胰胆管成像微小结石，需要磁共振胰胆管成像（MRCP）EUSERCP急性胰腺炎治疗方案第32页急性胰腺炎治疗方案第33页增强扫描普通扫描急性胰腺炎治疗方案第34页急性胰腺炎治疗方案第35页胰腺肿胀，周围渗出胰腺肿胀，周围渗出胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿急性胰腺炎治疗方案第36页七、诊疗和判别诊疗七、诊疗和判别诊疗确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎 急性连续中上腹痛；急性连续中上腹痛；血淀粉酶增高血淀粉酶增高超出正常超出正常3倍；倍；影像学改变；影像学改变；除外其除外其它急腹症它急腹症病情评定，确定病情评定，确定MAP/SAP 局部并发症、器官衰竭、局部并发症、器官衰竭、Ranson评分评分3项、项、APACHE8、起病后、起病后72h胰腺胰腺CT评评分分6分分急性胰腺炎治疗方案第37页寻找病因寻找病因 应使超出应使超出80%患者病因得以明确，尽早解除病患者病因得以明确，尽早解除病因有利于病情向重症发展及防止日后复发因有利于病情向重症发展及防止日后复发判别诊疗判别诊疗 消化性溃疡消化性溃疡 胆石症胆石症 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗死心肌梗死 肺栓塞肺栓塞急性胰腺炎治疗方案第38页八、治八、治 疗疗 要要 点点急性胰腺炎治疗方案第39页1 1、抑制或降低胰腺分泌：、抑制或降低胰腺分泌：2 2、止痛剂：、止痛剂：3 3、抗生素：、抗生素：4 4、纠正水、电酸碱平衡失调、纠正水、电酸碱平衡失调5 5、抑制胰腺酶活性、抑制胰腺酶活性6 6、并发症处理、并发症处理7 7、中医治疗、中医治疗8 8、手术治疗、手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压抗胆碱能药抗胆碱能药抑制胰腺分泌：生抑制胰腺分泌：生长抑素长抑素阿托品阿托品(肠胀气、麻痹禁用肠胀气、麻痹禁用)杜冷丁杜冷丁禁用吗啡（引发禁用吗啡（引发OddisOddis括约肌痉挛）括约肌痉挛）奎诺酮类、头孢菌素类奎诺酮类、头孢菌素类抑肽酶（不能长时间使用）抑肽酶（不能长时间使用）急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征大黄、柴胡、芒硝大黄、柴胡、芒硝1 1）急性重型经内科治疗无效）急性重型经内科治疗无效2 2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等）并发胰腺脓肿、肠穿孔等补充液体，电解质补充液体，电解质重者：补蛋白、全血等重者：补蛋白、全血等急性胰腺炎治疗方案第40页时间：农历八月十五晚12点 男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。体检发觉腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：1.该例病人可能诊疗是什么？2.该做什么检验以明确诊疗？急性胰腺炎治疗方案第41页时间:农历十六早晨8点化验汇报:血淀粉酶720单位上述病人腹痛加剧，呕吐屡次胃内容物，体温达38.5C，巩膜轻度黄染，腹肌担心，上中腹部压痛、反跳痛较显著，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音显著减弱，血钙1.71mmol/L。问题：1.该例病人诊疗是什么?2.应该采取什么治疗办法?急性胰腺炎治疗方案第42页小结1.急性胰腺炎是消化酶本身消化化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗轻型:禁食+补液+对症治疗重型:当代化监护+当代化复苏 合并感染应行手术治疗急性胰腺炎治疗方案第43页