急诊诊治经验分享专家讲座.pptx

急诊诊治一些经验急诊诊治一些经验1急诊诊治经验分享第1页急诊室特点急诊室特点轻重混杂人多拥挤，环境混乱时间有限，信息有限医患合作性差 2急诊诊治经验分享第2页急诊医学特点急诊医学特点疾病突发性就诊时限性不可预测性 3急诊诊治经验分享第3页急诊医学诊治不确定原因急诊医学诊治不确定原因 信息不全急性病表现经常是动态性治疗方法经常要求详细情况详细分析缺乏诊治最终反馈，有始无终，缺乏对疾病全方面了解，影响急诊医师水平提升4急诊诊治经验分享第4页急诊临床诊疗思维程序急诊临床诊疗思维程序 寻找证据要专注，围绕患者最痛苦症状和时间进行问询重视生命体征，体检突出重点正确选择辅助检验危急值判断5急诊诊治经验分享第5页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 简约化标准:依据症状、体征产生病理生理特征归类，划出条块，找出共同病理生理基础，尽可能用一元化解释6急诊诊治经验分享第6页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 复杂化标准:人口老龄化，同时存在各种疾病各种诊疗可能性增加当症状、体征对任何单一疾病都不经典，就要考虑多元诊疗7急诊诊治经验分享第7页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 依据主要症状考虑疾病，结合体征等，先考虑致命急危重病!然后考虑非致命!诊疗时要优先考虑常见病，一些症状宁可考虑是普通疾病特殊表现，也不要认为是特殊疾病普通表现8急诊诊治经验分享第8页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 对于疑难或一时无法明确，尤其致命性疾病不能排除，一定要仔细观察、认真思索、留观9急诊诊治经验分享第9页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 急性中毒宁可相信其有，不可信其无，按急性中毒处理尤其有意识障碍怀疑与中毒相关10急诊诊治经验分享第10页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 多发伤：首先评定生命体征按照CRASHPLAN标准体检强调重复评定，动态观察 11急诊诊治经验分享第11页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 高龄患者，有各种慢性病，即使此次就诊暂时无危及生命情况存在，但接下来完全有可能像导火索一样引发旧病或造成危及生命危重情况，所以这类病情病人一定要尤其小心，家眷要交代清楚 糖尿病，肝硬化、慢性心功效不全、免疫缺点、尿毒症等病人12急诊诊治经验分享第12页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 糖尿病都是重病人糖尿病感染部位经常要考虑呼吸道、尿路、肝、皮肤致病菌要考虑些特殊:结核13急诊诊治经验分享第13页急诊诊疗思维特殊情况急诊诊疗思维特殊情况 老年人+肺炎+呼吸促=重病人年轻人+发烧+意识障碍首先考虑颅内感染严重感染+高度腹胀=交代病情14急诊诊治经验分享第14页疼痛急诊诊疗疼痛急诊诊疗突发刻骨铭心疼痛，经常是器质性，急危重：如珠血头痛，心梗、夹层胸痛疼痛伴出汗、恶心，甚至晕厥，十有八、九不是好东西！老年人、糖尿病、意识不清、酗酒患者疼痛则经常该痛不痛15急诊诊治经验分享第15页疼痛急诊：头痛疼痛急诊：头痛偏头痛、血管性疼痛多见第一次头痛必须认真对待须排除珠血、脑膜炎、肿瘤、青光眼等急危重病16急诊诊治经验分享第16页疼痛急诊：胸痛疼痛急诊：胸痛必须优先考虑急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏诊，超级麻烦！胸痛有一套规范诊治流程。17急诊诊治经验分享第17页致命性胸痛诊疗问题致命性胸痛诊疗问题突发胸痛或呼吸困难伴一侧肢体肿胀或近期有创伤、手术、服用止血药、肢体制动3天以上、孕妇、心衰、肥胖、COPD!肺栓塞！肺栓塞！18急诊诊治经验分享第18页致命性胸痛诊疗问题致命性胸痛诊疗问题肺栓塞诊疗是最难！最常见体征：呼吸16次/分，其次是心率快、低热。体检可有哮鸣音，罗音，甚至有胸壁压痛！体温有利于判别肺栓塞与肺炎。19急诊诊治经验分享第19页致命性胸痛诊疗问题致命性胸痛诊疗问题胸痛伴新发左束支传导阻滞 急性心梗！急性心梗！20急诊诊治经验分享第20页致命性胸痛诊疗问题致命性胸痛诊疗问题胸痛伴双侧肢体血压不一样 主动脉夹层！主动脉夹层！21急诊诊治经验分享第21页疼痛急诊：背痛疼痛急诊：背痛常见是尿石症、肾盂肾炎背痛要排除主动脉夹层、腹部主动脉瘤女性要排除宫外孕、宫内孕年纪超出50岁，首次出现下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR22急诊诊治经验分享第22页疼痛急诊：腹痛疼痛急诊：腹痛腹痛：最轻易出事！即使进行仔细检验，仍有40%患者不能明确诊疗！腹痛分类 内脏性疼（牵涉性疼痛）：来自空腔脏器，钝痛、JINRUAN痛、绞痛，定位不明确 躯体性疼痛：起源于腹壁和壁腹膜，为锐痛，定位明确23急诊诊治经验分享第23页疼痛急诊：腹痛疼痛急诊：腹痛腹痛病情往往是动态发展！检验也是动态改变！先有腹痛后有发烧首先考虑外科疾病先有发烧后有腹痛首先考虑内科疾病症状体征不符一定要当心！最可怕是漏诊主动脉夹层、嵌顿疝，肠系膜血管病变连续性深部猛烈疼痛而无显著体检所见永远是血管损伤提醒！24急诊诊治经验分享第24页疼痛急诊：腹痛疼痛急诊：腹痛连续6小时以上急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症处理！育龄女性要注意月经史，妊娠试验别忘做腹痛体检别忘肛指！很普遍没做腹痛必须考虑心肺疾病！尤其是上腹部常规检验必须有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！25急诊诊治经验分享第25页创伤创伤创伤患者起码3次检验：ABCDEFCRASHPLAN再次创伤患者能活动能叫不一定是伤情最重，尤其要注意无反应检验创伤患者要完全暴露颈椎、骨盆片是必查 26急诊诊治经验分享第26页创伤创伤创伤情况下不要把低血压归咎于颅脑外伤，要考虑其它部位损伤出血多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血部位往往仍在腹部头皮出血会休克死人27急诊诊治经验分享第27页创伤创伤骨盆骨折男性患者要注意尿道断裂，别轻易导尿，请泌尿科会诊患者发生第一或第二肋骨骨折时应考虑有没有动脉或胸腔大血管损伤肱骨骨折应高度怀疑神经损伤(腋神经、桡神经、尺神经等胫骨骨折要高度警觉筋膜室综合征28急诊诊治经验分享第28页创伤创伤安全带症阳性要注意小肠、肠系膜血管、腰椎1-2骨折等损伤，易忽略延误诊疗或漏诊29急诊诊治经验分享第29页呼吸困难呼吸困难一定要从ABC步骤做起，保护气道、辅助通气是第一步，然后诊疗呼吸困难+发烧+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困难原因收住院前有影像学检验资料BNP、D-二聚体很有价值30急诊诊治经验分享第30页休克休克休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据最易忽略是有高血压病史 31急诊诊治经验分享第31页意识障碍意识障碍意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等气道保护很主要意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊疗性尝试32急诊诊治经验分享第32页精神异常精神异常精神状态改变是急诊科最具挑战性病例 卒中！卒中！中毒！低血糖！中毒！低血糖！狂犬病！狂犬病！33急诊诊治经验分享第33页治疗思维与决议治疗思维与决议 先救命，后辨病救命第一，保护器官第二，恢复功效第三先救命后治病，急则治其标，缓则治其本34急诊诊治经验分享第34页治疗思维与决议治疗思维与决议 急诊医师不但要评定此种治疗带来即刻效果，而且要考虑由此带来远期潜在风险35急诊诊治经验分享第35页治疗思维与决议治疗思维与决议 不战而屈人之兵是最正确选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉 36急诊诊治经验分享第36页治疗思维与决议治疗思维与决议 应用扼制理论，即采取一切办法，尽可能在短时间把危及生命情况扼制住，而由此产生后果则容以后再处理。（猛药标准）37急诊诊治经验分享第37页治疗思维与决议治疗思维与决议 危及生命用药要考虑有效性，不危及生命用药要考虑安全性。38急诊诊治经验分享第38页治疗思维与决议治疗思维与决议 老年患者有多个器官功效不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌猛药，易出现新症状或疾病39急诊诊治经验分享第39页治疗思维与决议治疗思维与决议危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴各种慢性病，诱发病很小也要重视，不然要犯大错！诊疗不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。40急诊诊治经验分享第40页治疗思维与决议治疗思维与决议重视治疗反馈：假如症状好转、体征稳定、各种生理参数改进，提醒诊治有效、正确。反之则考虑诊疗。41急诊诊治经验分享第41页治疗思维与决议治疗思维与决议治疗要有明确目标值、动态观察、调整42急诊诊治经验分享第42页治疗思维与决议治疗思维与决议中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。43急诊诊治经验分享第43页治疗思维与决议治疗思维与决议硝酸甘油针控制血压仅限于ACSAHF血压控制，且怀疑右室梗死和严重主动脉狭窄患者是禁忌硝苯地平片含服控制血压44急诊诊治经验分享第44页治疗思维与决议治疗思维与决议胸痛病人阿斯匹林嚼服应尽早，应常规测量双上肢血压右室梗死、防止利尿心梗溶栓前一定要排除主动脉夹层（胸片等）心肺复苏要移到导管室血管活性药品要注意动态调整45急诊诊治经验分享第45页治疗思维与决议治疗思维与决议致命性胸痛、背痛要止痛，要大胆使用吗啡到当前为止，并未显示对腹痛进行止痛会延误诊疗或者增加并发症！腹膜炎反而有助定位46急诊诊治经验分享第46页主动脉夹层要尽快控制心率、血压！ICU要ABP检测大块肺栓塞病人溶栓救命47急诊诊治经验分享第47页中毒中毒洗胃时一定要注意气道保护，甚至气管插管名目繁多中毒经常需要网络化求援血液净化是很主要治疗伎俩酒精中毒血糖必测，戒酒患者要给维生素B1阿托品化指标以口干、皮肤干、肺部湿罗音为主，而非瞳孔、心率48急诊诊治经验分享第48页休克休克脓毒性休克EGDT（早期目标化治疗）要从急诊科就开始连续休克患者，要考虑气管插管脓毒性休克气管插 管随时会心跳骤停休克心衰要留置导尿管被动抬腿试验是简单实用扩容试验49急诊诊治经验分享第49页休克休克不要使用“肾剂量”多巴胺！血管活性药品选择有考究，要注意动态调整！血管活性药品要在容量补足下使用！一旦情况改进及时撤离！50急诊诊治经验分享第50页呼吸困难呼吸困难呼吸支持目标值:最低90%吸空气在94%以上不一定要吸氧SPO2有时是骗人急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你指导亲密相关51急诊诊治经验分享第51页中风中风高血压别轻易去处理，寻找诱因很主要用药一定要注意颅内压影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用大面积脑梗死要请脑外科医师会诊尽可能不要刺激病人，诱发颅高压，再出血52急诊诊治经验分享第52页抗心律失常抗心律失常抗心律失常类必须在心电监护下进行，联适用药尽可能防止可达龙使用方法很有考究（利多卡因一样）QT间期延长用药品一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等53急诊诊治经验分享第53页创伤创伤创伤病人颈托保护，气管插管一定要确认（重复观察），已明确骨折后不能再次挤压、活动等，神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部）静脉通路建立要适当，尿路损伤别忽略，尿路断裂不要硬导尿创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞54急诊诊治经验分享第54页创伤出血创伤出血创伤大出血、创伤性凝血病输血要主动，成份要全方面氨甲环酸地位不低重组因子可能是绝招！控制出血除了手术别忘介入伎俩要注意急诊科创伤患者低体温普通创伤病人止血药尽可能少用或不用55急诊诊治经验分享第55页抢救技术：心肺复苏抢救技术：心肺复苏心肺复苏：10版新指南56急诊诊治经验分享第56页抢救技术：气管插管抢救技术：气管插管气插前要有气道评定困难气管插管要请麻醉科会诊，喉罩可尝试快速诱导技术在急诊科应用要重视：颅内压高、严重脑外伤、急性心梗、主动脉夹层这类病人可能获益57急诊诊治经验分享第57页抢救技术：气管插管抢救技术：气管插管颅底、颜面部骨折禁止经鼻子气管插管、留置胃管环甲膜穿刺技术有时是救命绝招，千万别忘记！58急诊诊治经验分享第58页抢救技术：输液通路抢救技术：输液通路静脉穿刺技术：强调按手术室标准操作注意技巧尽可能防止股静脉创伤时注意部位选择骨髓穿刺技术：简单、有效，费用骨髓穿刺技术：简单、有效，费用贵贵59急诊诊治经验分享第59页体会体会碰到机器报警，病人情况突变，要切记“五步法”1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离2、快速有重点查体3、针对问题必要检验如血气分析，CT等4、处理5、再次评定病人，包含查体和复查试验室指标60急诊诊治经验分享第60页记住一些有用口诀记住一些有用口诀昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A-脑动脉瘤E-精神神经病I-传染病O-中毒U-尿毒症低-低血糖低-低血K.CL糖-糖尿病肝-肝性脑病暑-中暑 61急诊诊治经验分享第61页心梗与其它疾病判别心梗与其它疾病判别痛哭流涕、肺腑之言痛心绞痛流主动脉瘤夹层分离腑急腹症肺急性肺动脉栓塞言急性心包炎。62急诊诊治经验分享第62页与慢性支气管炎相判别疾病与慢性支气管炎相判别疾病“珍惜阔小姐”“爱”肺癌“惜”矽肺及其它尘肺“阔”支气管扩张“小”支气管哮喘“姐”肺结核63急诊诊治经验分享第63页继发性高血压病因继发性高血压病因两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。两肾肾实质性高血压、肾血管性高血压原醛原发性醛固酮增多症嗜铬瘤嗜铬细胞瘤皮质皮质醇增多症动脉主动脉缩窄妊高妊娠高血压。64急诊诊治经验分享第64页人生感悟人生感悟 冷漠是大敌！冷漠是大敌！65急诊诊治经验分享第65页人生感悟人生感悟 救死扶伤要适度！救死扶伤要适度！66急诊诊治经验分享第66页人生感悟人生感悟 良好沟通有时比技术良好沟通有时比技术更主要！更主要！67急诊诊治经验分享第67页医疗、人生感悟医疗、人生感悟 假如你不能确定最正假如你不能确定最正确处理方法，一定要确处理方法，一定要寻求帮助！寻求帮助！68急诊诊治经验分享第68页经典误诊病例69急诊诊治经验分享第69页病例一病例一中年男性，以左侧胸痛伴有胸闷心悸气促就诊，当初是家眷陪同时行来医院，不过精神差，测了生命体征还是平稳，查体左侧呼吸音听不到。70急诊诊治经验分享第70页诊疗：气胸？71急诊诊治经验分享第71页正准备让他去透视，护士恰好比较空，就在旁边分别测了左右上肢血压，发觉相差30mmHg。72急诊诊治经验分享第72页诊疗？73急诊诊治经验分享第73页马上查胸部CT，发觉大量血胸，证实是动脉瘤破裂，做完CT病人就发生晕厥，以后心跳呼吸停顿死亡。74急诊诊治经验分享第74页体会体会动脉瘤为急诊轻易误诊和漏诊病种会产生严重后果，引发纠纷对原因不明胸痛和腹痛要警觉对比检验双侧肢体血压可能有阳性发觉尤其是疼痛伴有出汗病人要尤其小心75急诊诊治经验分享第75页病例二病例二女病人，41岁，突发右上腹连续性疼痛伴胸闷30分，无发烧，超声证实结石性胆囊炎，欲收外科。76急诊诊治经验分享第76页检验及办入院耗去近一小时，患者突发猝死。死因？77急诊诊治经验分享第77页急性心梗78急诊诊治经验分享第78页体会体会急性心肌梗死，以腹痛、恶心、呕吐等为表现时常被误诊为胃炎、胆囊炎等消化系统疾病。因为 AMI 发作时刺激迷走神经和胃肠道应激性反应所致。以胸闷、咳嗽 呼吸困难为表现，常误诊为呼吸系统疾病如肺心病等。79急诊诊治经验分享第79页病例三病例三男,58岁，因恶心、腹泻、头晕3小时就诊。3小时前逐步出现恶心、腹痛、腹泻,大便呈稀水样,无脓血,伴头晕、全身无力,无发烧,在当地诊所按急性肠胃炎，高血压病予输液、抗感染。80急诊诊治经验分享第80页查体:体温36.5,脉搏76次/分,血压160/86mmHg，意识清,精神差,皮肤有少许出汗,心肺检验未见显著异常,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃，神经系统检验未见异常。81急诊诊治经验分享第81页仍按急性肠胃炎、高血压病予静脉滴注抗感染治疗,舌下含服硝苯地平降压,治疗1小时症状仍未减轻。82急诊诊治经验分享第82页再次查体发觉瞳孔偏小,直径约1mm,并见胸前细微肌束震颤,追问病史,诉给菜地喷洒农药(敌敌畏)后很快出现上述症状(因天气酷热未系衣扣),马上按急性农药中毒治疗,症状很快消失。83急诊诊治经验分享第83页体会体会查体要详细，消化道症状患者，警觉中毒可能病史要详细问询84急诊诊治经验分享第84页病例四病例四20多岁女子，主诉头晕，恶心，而且一直呕吐。下一级医院送上来，以晕动病治疗，主要是重复脱水，而且该女子平躺时要好些，一起来，就吐厉害。转入后也给予输液，脱水，抗晕治疗，不过效果不显著。85急诊诊治经验分享第85页诊疗？深入检验？86急诊诊治经验分享第86页查B超，结果令人吃惊！腹腔内有血。宫外孕。87急诊诊治经验分享第87页体会体会青年女性，生育期，要注意问月经，警觉妊娠。不要在没除外妊娠时候给用对未来有影响药，对症话，只给维生素b6。做影像学检验前要注意追问有没有怀孕。88急诊诊治经验分享第88页病例五病例五男性，9岁，高处坠落伤，伤后一直昏迷。CT提醒硬膜外血肿，急诊开颅减压手术后，患者意识转清。89急诊诊治经验分享第89页但四肢无自主活动，怀疑颈髓损伤。MRI提醒颈6椎体骨折颈髓损伤。90急诊诊治经验分享第90页体会体会多发伤患者，轻易忽略颈椎损伤和骨盆骨折。常规拍颈椎片和骨盆片。一定要按照CRASHPLAN次序查体。肩部以上外伤，先颈托保护头部。91急诊诊治经验分享第91页病例六病例六患者男性，多发伤病人，当地医院插管后，连续低氧血症，机械通气，高浓度给氧，呼吸机重复提醒气道高压，原因不明转我院92急诊诊治经验分享第92页急门诊马上复查CT，提醒气管插管位于食道，重新插管后，低氧血症纠正，但患者预后不佳。93急诊诊治经验分享第93页谢谢！94急诊诊治经验分享第94页