抗菌药物临床合理应用专家讲座.pptx

抗菌药品临床合理应用抗菌药品临床合理应用抗菌药物临床合理应用第1页抗菌药品临床合理应用抗菌药品临床合理应用l一、卫生部抗菌药品临床应用指导标准相关要求。一、卫生部抗菌药品临床应用指导标准相关要求。l二、外科预防性用药要求。二、外科预防性用药要求。l三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知。三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知。l四、医疗机构在抗菌药品使用中存在问题。四、医疗机构在抗菌药品使用中存在问题。l五、合理使用抗菌药品相关提议。五、合理使用抗菌药品相关提议。抗菌药物临床合理应用第2页前前 言言l在抗菌药品治愈并挽救了许多患者生命同时在抗菌药品治愈并挽救了许多患者生命同时,也出现了因为不合也出现了因为不合理应用抗菌药品造成不良后果理应用抗菌药品造成不良后果,如不良反应增多、细菌耐药性增如不良反应增多、细菌耐药性增加、以及治疗失败等加、以及治疗失败等,给患者健康乃至生命造成重大影响。给患者健康乃至生命造成重大影响。l抗菌药品不合理应用表现在很多方面抗菌药品不合理应用表现在很多方面:无指征预防用药无指征预防用药,无指征治无指征治疗用药疗用药,抗菌药品品种、剂量选择错误抗菌药品品种、剂量选择错误,给药路径、给药次数及疗给药路径、给药次数及疗程不合理等。为提升细菌性感染抗菌治疗水平程不合理等。为提升细菌性感染抗菌治疗水平,保障患者用药安保障患者用药安全及降低细菌耐药性全及降低细菌耐药性,卫生部年卫生部年8 8月月1919日公布抗菌药品临床应用日公布抗菌药品临床应用指导标准指导标准抗菌药物临床合理应用第3页抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品临床应用是否正确合理，基于以下两点：抗菌药品临床应用是否正确合理，基于以下两点：1、有没有指征应用抗菌药品。、有没有指征应用抗菌药品。2、选取品种及给药方案是否正确、合理。、选取品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物临床合理应用第4页一、抗菌药品临床应用基本标准一、抗菌药品临床应用基本标准（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品。（一）诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品。（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品。取抗菌药品。（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订。点制订。抗菌药物临床合理应用第5页（一）诊疗为细菌性感染，方有指针应用抗菌药品（一）诊疗为细菌性感染，方有指针应用抗菌药品 依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌性感染者以及经病原检验确诊为细菌性感染者方有指诊疗为细菌性感染者以及经病原检验确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支征应用抗菌药品。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染亦有指征应用抗菌药品。缺乏细菌及上述病原微生物感染证感染亦有指征应用抗菌药品。缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品。（两菌四体、不含病毒）品。（两菌四体、不含病毒）抗菌药物临床合理应用第6页（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌（二）尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品药品敏感试验结果选取抗菌药品l抗菌药品品种选取标准：依据病原菌种类及细菌药品敏感试验结抗菌药品品种选取标准：依据病原菌种类及细菌药品敏感试验结果而定。果而定。l有条件医疗机构，在病人开始抗菌药品治疗前，先留取对应标本，有条件医疗机构，在病人开始抗菌药品治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养。马上送细菌培养。l危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，随即依据细菌培养及地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，随即依据细菌培养及药敏结果，调整给药方案。药敏结果，调整给药方案。抗菌药物临床合理应用第7页（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点（三）按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药l各种抗菌药品药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学各种抗菌药品药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不一样，所以各有不一样（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不一样，所以各有不一样适应症。临床医师应依据各种抗菌药品上述特点，按临床适应症适应症。临床医师应依据各种抗菌药品上述特点，按临床适应症正确选取抗菌药品。正确选取抗菌药品。抗菌药物临床合理应用第8页（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原（四）抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订，菌种类及抗菌药品特点制订，应注意应注意6项：项：1、品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。、品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。2、给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。、给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。抗菌药物临床合理应用第9页3、给药路径：、给药路径：（1）轻症感染可接收口服给药者，应选取口服吸收完全抗菌药品，）轻症感染可接收口服给药者，应选取口服吸收完全抗菌药品，无须采取静脉或肌肉内注射给药。重症感染、全身性感染患者初无须采取静脉或肌肉内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。为口服给药。抗菌药物临床合理应用第10页序贯疗法与转换疗法序贯疗法与转换疗法l序贯疗法序贯疗法:住院患者经短期静脉用药病情稳定后住院患者经短期静脉用药病情稳定后,将静脉注射剂改将静脉注射剂改为口服药品继续治疗为口服药品继续治疗.在不影响患者疗效基础上在不影响患者疗效基础上,可缩短住院时间可缩短住院时间,降低治疗费用降低治疗费用,预防长久静脉输液引发感染预防长久静脉输液引发感染,降低静脉注射所致疼降低静脉注射所致疼痛及其它危险痛及其它危险.通常选取半衰期长且生物利用度靠近注射剂抗菌通常选取半衰期长且生物利用度靠近注射剂抗菌药品口服替换注射剂继续进行治疗方法药品口服替换注射剂继续进行治疗方法,它是同一个药品不一样它是同一个药品不一样剂型间转换剂型间转换.l转换疗法转换疗法:属于序贯疗法范围属于序贯疗法范围,其定义为作用相近同类药品之间转其定义为作用相近同类药品之间转换换.抗菌药物临床合理应用第11页3、给药路径：、给药路径：（2）抗菌药品局部应用宜尽可能防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药品）抗菌药品局部应用宜尽可能防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药品后，极少被吸收，在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏后，极少被吸收，在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏反应或造成耐药菌产生，所以治疗全身性感染或脏器感染时应防反应或造成耐药菌产生，所以治疗全身性感染或脏器感染时应防止局部应用抗菌药品。止局部应用抗菌药品。青霉素类、头孢菌素等易产生过敏反应药品不可局部应用。氨基青霉素类、头孢菌素等易产生过敏反应药品不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物临床合理应用第12页 4、给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染、给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。青霉素类、头孢菌素类和其它青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。（重症感染者例外，阿奇霉素每日一次，罗红可一日给药一次。（重症感染者例外，阿奇霉素每日一次，罗红霉素每日二次）。霉素每日二次）。抗菌药物临床合理应用第13页 时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关，时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关，而与峰浓度关系较小。多数而与峰浓度关系较小。多数内酰胺类、部分大环内酯类（罗红内酰胺类、部分大环内酯类（罗红霉素、克拉霉素）、林克霉素类、氨曲南等。提议给药方法：缩霉素、克拉霉素）、林克霉素类、氨曲南等。提议给药方法：缩短间隔，尽可能延长血药浓度超出短间隔，尽可能延长血药浓度超出MIC时间。时间。浓度依赖性抗生素：抗生素杀菌作用与临床效果与药品浓度浓度依赖性抗生素：抗生素杀菌作用与临床效果与药品浓度相关。包含氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素相关。包含氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。提议给药方等。提议给药方法：提升血药浓度，适当延长投药间隔时间。法：提升血药浓度，适当延长投药间隔时间。抗菌药物临床合理应用第14页l5、疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正、疗程：抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后常、症状消退后72-96小时。特殊情况，妥善处理，如败血症、小时。特殊情况，妥善处理，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等需较长疗程方能彻底治愈。感染性心内膜炎、结核病等需较长疗程方能彻底治愈。抗菌药物临床合理应用第15页 6、抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效治疗感、抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效治疗感染，不需联适用药，仅在以下情况时有指征联适用药：染，不需联适用药，仅在以下情况时有指征联适用药：（1）病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。）病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。（2）单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，）单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种种或或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症）单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性）需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。感染，如结核病、深部真菌病。（5）因为药品协同抗菌作用。联适用药通常采取）因为药品协同抗菌作用。联适用药通常采取2种药品联种药品联合。另外必须注意联适用药后药品不良反应将增加。合。另外必须注意联适用药后药品不良反应将增加。抗菌药物临床合理应用第16页抗菌药品联合应用抗菌药品联合应用l抗菌药品依据作用性质可分类四类：抗菌药品依据作用性质可分类四类：l类为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。类为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。l类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类。它们对静止期、类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类。它们对静止期、繁殖期细菌都有杀灭作用。繁殖期细菌都有杀灭作用。l类速效抑菌剂，如四环素类、林克霉素类、氯霉素与大环内酯类。类速效抑菌剂，如四环素类、林克霉素类、氯霉素与大环内酯类。l类为慢效抑菌剂，如磺胺类。类为慢效抑菌剂，如磺胺类。l类和类和类协议可取得增强作用。类协议可取得增强作用。类和类和类适用拮抗。其它类类适用拮抗。其它类适用多出现相加或无关。但应注意：作用机制相同同一类药品适用适用多出现相加或无关。但应注意：作用机制相同同一类药品适用疗效并不增强，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷类彼此间相互不疗效并不增强，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷类彼此间相互不适用。还要注意，联适用药可能使药品毒性相加或极大增强，如单适用。还要注意，联适用药可能使药品毒性相加或极大增强，如单用万古霉素肾毒性普通较低，但若与氨基糖苷类适用时，可使氨基用万古霉素肾毒性普通较低，但若与氨基糖苷类适用时，可使氨基糖苷类毒性增大。糖苷类毒性增大。抗菌药物临床合理应用第17页二、外科预防性用药（预防用药目标及标准）二、外科预防性用药（预防用药目标及标准）l目标目标:预防手术后切口感染，以及清洁预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。及术后可能发生全身性感染。l基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。菌药品。抗菌药物临床合理应用第18页二、外科预防性用药（清洁及污染手术界定）二、外科预防性用药（清洁及污染手术界定）l清洁手术者清洁手术者:手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不考虑预防用药。术野无污染，通常不考虑预防用药。l清洁半污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，清洁半污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。l污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。未经扩创等已造成手术野严重污染手术。抗菌药物临床合理应用第19页二、外科预防性用药（用药针对性二、外科预防性用药（用药针对性-有放矢）有放矢）l外科性预防用抗菌药品选择及给药方法：抗菌药品选择视预防目外科性预防用抗菌药品选择及给药方法：抗菌药品选择视预防目标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（简称金标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）选取抗菌药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依葡菌）选取抗菌药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。选取抗菌药品必须取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。选取抗菌药品必须是疗效必定，安全、使用方便及价格相对较低品种。是疗效必定，安全、使用方便及价格相对较低品种。抗菌药物临床合理应用第20页二、外科预防性用药（预防用药时间）二、外科预防性用药（预防用药时间）l接收清洁手术者接收清洁手术者:在术前在术前0.5-2小时内给药小时内给药,或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药,使使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度细菌药品浓度.如手术时间超出如手术时间超出3小时小时,或失血量大或失血量大(1500ml),可可手术中给予第二剂手术中给予第二剂.抗菌药品有效时间应包含整个手术过程和手抗菌药品有效时间应包含整个手术过程和手术结束后术结束后4小时小时.l清洁手术预防用药不超出清洁手术预防用药不超出24小时小时.l清洁半污染手术预防用药时间不超出清洁半污染手术预防用药时间不超出48小时小时.l污染手术预防用药时间可依据患者情况酌量延长污染手术预防用药时间可依据患者情况酌量延长.抗菌药物临床合理应用第21页三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知理相关问题通知l1、卫办医发、卫办医发38号卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相号卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知。关问题通知。l2、院发、院发11号转发卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相号转发卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知通知。关问题通知通知。抗菌药物临床合理应用第22页三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管三、卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知理相关问题通知l（一）以严格控制（一）以严格控制类切口手术预防用药为重点，深入类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理：加强围手术期抗菌药品预防性应用管理：l（二）严格控制氟喹酮类药品临床应用：（二）严格控制氟喹酮类药品临床应用：l（三）严格执行抗菌药品分级管理制度：（三）严格执行抗菌药品分级管理制度：l（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制抗菌药品临床应用预警机制抗菌药物临床合理应用第23页（一）以严格控制（一）以严格控制类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理：深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理：l1、医疗机构要重点加强、医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药品管理和控类切口手术预防使用抗菌药品管理和控制。制。类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应症、药品选择、用药起始与连续时间。格掌握适应症、药品选择、用药起始与连续时间。l2、术前、术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3小小时或失血量大于时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间普，术中可给予第二剂；总预防用药时间普通不超出通不超出24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。抗菌药物临床合理应用第24页l医疗机构要深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理，严格掌握适医疗机构要深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理，严格掌握适应症，控制临床应用具种数量。应症，控制临床应用具种数量。l1、氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸、氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病治疗要在病道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选取该类药品。域细菌耐药监测结果选取该类药品。l2、严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。、严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。（二）严格控制氟喹酮类药品临床应用：（二）严格控制氟喹酮类药品临床应用：抗菌药物临床合理应用第25页（三）严格执行抗菌药品分级管理制度（三）严格执行抗菌药品分级管理制度l卫生部新增以下药品作为特殊使用类抗菌药品：卫生部新增以下药品作为特殊使用类抗菌药品：l1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等。、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等。l2、碳青霉烯类抗菌药品：亚胺培南、碳青霉烯类抗菌药品：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；l3、多肽类与其它抗菌药品：万克霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利、多肽类与其它抗菌药品：万克霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。奈唑胺等。l4、抗真菌药品：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂），、抗真菌药品：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服液、注射剂），两性霉素伏立康唑（口服液、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。抗菌药物临床合理应用第26页（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制建立抗菌药品临床应用预警机制l1、对主要目标细菌耐药率超出、对主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应及时将预警信息抗菌药品，应及时将预警信息通报本机构医务人员。通报本机构医务人员。l2、对主要目标细菌耐药率超出、对主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应慎重经验用药。抗菌药品，应慎重经验用药。l3、对主要目标细菌耐药率超出、对主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应参考药敏试验结抗菌药品，应参考药敏试验结果选取。果选取。l4、对主要目标细菌耐药率超出、对主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应暂停该类抗菌药抗菌药品，应暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。床应用。抗菌药物临床合理应用第27页（五）常见手术预防用抗菌药品表（五）常见手术预防用抗菌药品表 手术名称l抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺手术）第一代头孢菌素l经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素抗菌药物临床合理应用第28页（五）常见手术预防用抗菌药品表（五）常见手术预防用抗菌药品表 手术名称l抗菌药品选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑肝胆系统手术l第二代头孢菌素，有重复感染史者可选取头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素抗菌药物临床合理应用第29页（五）常见手术预防用抗菌药品表（五）常见手术预防用抗菌药品表 手术名称l抗菌药品选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星l普通骨科手术第一代头孢菌素l应用人工植入物骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术l第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物临床合理应用第30页（六）备注（六）备注l1、类切口手术惯用预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术惯用预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。l2、类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定头孢拉定1-2g,头孢呋辛头孢呋辛1.5g；头孢曲松；头孢曲松1-2g；甲硝唑；甲硝唑0.5g 。l3、对、对内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。球菌感染，可选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。l4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术，、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术，也可选取万古霉素或去甲万古霉素预防感染。也可选取万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物临床合理应用第31页四、医院抗菌药品使用中存在问题四、医院抗菌药品使用中存在问题l（一）抗菌药品使用率高：（一）抗菌药品使用率高：l（二）药敏试验送检率过低：（二）药敏试验送检率过低：l（三）术前抗菌药品使用率高，预防用抗菌药品档次高。（三）术前抗菌药品使用率高，预防用抗菌药品档次高。l（四）越权使用抗菌药品：（四）越权使用抗菌药品：l（五）抗菌药品使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据。（五）抗菌药品使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据。l（六）抗菌药品使用剂量过高。（六）抗菌药品使用剂量过高。l（七）不合理使用时间依赖性抗菌药品。（七）不合理使用时间依赖性抗菌药品。l（八）预防术后感染品种选择不妥。（八）预防术后感染品种选择不妥。l（九）抗菌药品联用存在配伍禁忌。（九）抗菌药品联用存在配伍禁忌。l（十）其它问题。（皮试问题及交叉过敏反应）（十）其它问题。（皮试问题及交叉过敏反应）抗菌药物临床合理应用第32页（一）抗菌药品使用率高：（一）抗菌药品使用率高：l年共计抽查病历年共计抽查病历1140份：份：l抗菌药品使用率抗菌药品使用率71.75%。其中非限制使用类抗菌药品使用。其中非限制使用类抗菌药品使用率为率为5.50%；限制使用类抗菌药品使用率为；限制使用类抗菌药品使用率为56.11%；特殊；特殊使用类抗菌药品使用率为使用类抗菌药品使用率为38.39%。l表明：我院抗菌药品使用不规范，抗菌药品使用率较高，表明：我院抗菌药品使用不规范，抗菌药品使用率较高，非限制使用类抗菌药品使用率较低，限制类及特殊使用类非限制使用类抗菌药品使用率较低，限制类及特殊使用类抗菌药品使用率偏高。抗菌药品使用率偏高。抗菌药物临床合理应用第33页（二）药敏试验送检率过低：（二）药敏试验送检率过低：l全院治疗用抗菌药品药敏试验送检率仅为全院治疗用抗菌药品药敏试验送检率仅为18%，多数情况属于经验，多数情况属于经验用药。用药。l抗菌药品临床应用指导标准：抗菌药品品种选择标准上应依据病原抗菌药品临床应用指导标准：抗菌药品品种选择标准上应依据病原菌种类及病原菌反抗菌药品敏感或耐药，即细菌药品敏感试验结果菌种类及病原菌反抗菌药品敏感或耐药，即细菌药品敏感试验结果而定，所以有条件医疗机构，住院病人在开始抗菌治疗前，先留取而定，所以有条件医疗机构，住院病人在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。抗菌药物临床合理应用第34页（三）术前抗菌药品使用率高，预防用抗菌（三）术前抗菌药品使用率高，预防用抗菌药品档次高。药品档次高。l1、我院术前抗菌药品使用率为、我院术前抗菌药品使用率为100%。l抗菌药品临床应用指导标准：外科手术预防用药基本标准是依据手抗菌药品临床应用指导标准：外科手术预防用药基本标准是依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。l对于清洁手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也对于清洁手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药品。野无污染，通常不需预防用抗菌药品。l2、预防用药档次高：术前预防用药多为二代及三代抗菌药品。、预防用药档次高：术前预防用药多为二代及三代抗菌药品。抗菌药物临床合理应用第35页（四）越权使用抗菌药品：（四）越权使用抗菌药品：l1、住院医师及主治医师越权使用特殊使用类抗菌药品。如头孢哌酮舒、住院医师及主治医师越权使用特殊使用类抗菌药品。如头孢哌酮舒巴坦等。巴坦等。l2、住院医师越权使用限制使用类抗菌药品。如头孢呋辛等。、住院医师越权使用限制使用类抗菌药品。如头孢呋辛等。l抗菌药品临床应用指导标准要求：临床医师依据患者病情需要应用特抗菌药品临床应用指导标准要求：临床医师依据患者病情需要应用特殊使用类抗菌药品，应含有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染殊使用类抗菌药品，应含有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关教授会诊同意，处方需经含有高级专业技术职务任职资格医师或相关教授会诊同意，处方需经含有高级专业技术职务任职资格医师署名。紧急情况下，临床医师能够越权使用高于权限抗菌药品，但仅署名。紧急情况下，临床医师能够越权使用高于权限抗菌药品，但仅限于限于1天用量。天用量。抗菌药物临床合理应用第36页（五）抗菌药品使用、停用、变更不注明原（五）抗菌药品使用、停用、变更不注明原因及品种选择依据因及品种选择依据l在运行病历抽查中发觉，不少病历都仅仅使用在运行病历抽查中发觉，不少病历都仅仅使用“抗感染抗感染”、“抗抗炎炎”等无实质内容词语，而对于为何选择该品种更是只字不提，等无实质内容词语，而对于为何选择该品种更是只字不提，比如，对于一类切口手术，预防术后感染能够不用抗菌药品，假比如，对于一类切口手术，预防术后感染能够不用抗菌药品，假如使用了，那么为何要用、用什么药品，都应该在病历中详细说如使用了，那么为何要用、用什么药品，都应该在病历中详细说明。明。l抗菌药品临床应用指导标准及医院管理年活动均要求：在抗抗菌药品临床应用指导标准及医院管理年活动均要求：在抗菌药品使用、停用与变更时都应详细注明其原因及详细品种选择菌药品使用、停用与变更时都应详细注明其原因及详细品种选择依据。依据。抗菌药物临床合理应用第37页（六）抗菌药品使用剂量过高或浓度过高（六）抗菌药品使用剂量过高或浓度过高l 对于抗菌药品剂量选择，预防术后感染使用抗菌药品往往采取惯对于抗菌药品剂量选择，预防术后感染使用抗菌药品往往采取惯用量或惯用量低限即可到达预防术后感染目标，而不少病历却使用用量或惯用量低限即可到达预防术后感染目标，而不少病历却使用了治疗剂量甚至是治疗量高限，假如这个病人情况特殊必须用到此了治疗剂量甚至是治疗量高限，假如这个病人情况特殊必须用到此剂量，就应该尤其注明理由，不然就是不合理使用抗菌药品。剂量，就应该尤其注明理由，不然就是不合理使用抗菌药品。抗菌药物临床合理应用第38页（六）抗菌药品使用剂量过高（六）抗菌药品使用剂量过高l 如某科室为预防患者术后感染，医嘱使用方法用量为：如某科室为预防患者术后感染，医嘱使用方法用量为：l注射用头孢呋辛钠：注射用头孢呋辛钠：3g，一次静点。，一次静点。l 药品说明书提醒：预防手术中可能出现感染：该药推荐剂量为药品说明书提醒：预防手术中可能出现感染：该药推荐剂量为1.5 g.一日两次。一日两次。抗菌药物临床合理应用第39页(六六)抗菌药品使用浓度过高抗菌药品使用浓度过高l患者患者55岁女性，岁女性，55kg，年，年2月月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，粒，bid,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘显著。诊疗慢支并肺部感染，少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘显著。诊疗慢支并肺部感染，肺心病。肺心病。l医嘱：注射用头孢哌酮医嘱：注射用头孢哌酮3g+0,9%注射液注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始头孢哌酮皮试阴性。在开始输液输液3分钟，分钟，5ml时，患者气喘显著，吸吸困难，最终因多脏器功效衰竭，抢救无时，患者气喘显著，吸吸困难，最终因多脏器功效衰竭，抢救无效死亡。效死亡。抗菌药物临床合理应用第40页注射用头孢哌酮钠注射用头孢哌酮钠l使用方法用量：成人惯用量：普通感染，一次使用方法用量：成人惯用量：普通感染，一次1g2g,每每12小时小时1次；严重感染，次；严重感染，一次一次23g,每每8小时小时1次。供静脉滴注者，取次。供静脉滴注者，取1g2g头孢哌酮溶解于头孢哌酮溶解于100ml200ml葡萄糖氯化钠注射液或其它稀释液中，最终药品浓度为葡萄糖氯化钠注射液或其它稀释液中，最终药品浓度为5mg/ml25mg/ml。l该病例药品浓度换算：该病例药品浓度换算：l3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml抗菌药物临床合理应用第41页（七）不合理使用时间依赖性抗菌药品（七）不合理使用时间依赖性抗菌药品l 青霉素类、头孢菌素类和其它青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等消内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。这类药品属时间依赖性抗菌药品。除半衰期短者，应一日屡次给药。这类药品属时间依赖性抗菌药品。临床常见一日剂量一次给予。临床常见一日剂量一次给予。l 此种情况属不合理用药，不但不能很好到达用药目标，反而易产此种情况属不合理用药，不但不能很好到达用药目标，反而易产生细菌耐药和增加不良反应发生率。此种情况在本院较为突出，每个生细菌耐药和增加不良反应发生率。此种情况在本院较为突出，每个月检验都能发觉，每个月都在强调，但仍不见好转。月检验都能发觉，每个月都在强调，但仍不见好转。抗菌药物临床合理应用第42页（八）预防术后感染品种选择不妥（八）预防术后感染品种选择不妥l 1、个别科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药，本药属于、个别科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药，本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。择杀菌剂。l 2、使用氟喹诺酮类药品作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星、使用氟喹诺酮类药品作为术后预防用药：如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。抗菌药物临床合理应用第43页（九）抗菌药品联用存在配伍禁忌（九）抗菌药品联用存在配伍禁忌患儿患儿1岁岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊疗：肠梗个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊疗：肠梗阻。阻。医嘱：医嘱：1、注射用头孢哌酮注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mlqd,iv;2、庆大霉素注射液庆大霉素注射液8万单位（万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml，qd,iv.3、10%氯化钾注射液氯化钾注射液5ml+维生素注射液维生素注射液0.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。时，患者出现惊厥，口唇紫绀。药师分析：本例药师分析：本例ADE事件为用药失误。事件为用药失误。1、庆大与头孢哌酮适用属配伍禁忌。查阅、庆大与头孢哌酮适用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍种中西药注射剂临床配伍应用检索表提醒：两药不宜配伍，配伍后，两药相互作用使药品毒性、应用检索表提醒：两药不宜配伍，配伍后，两药相互作用使药品毒性、不良反应增加。不良反应增加。2、庆大使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药品；用药超量：、庆大使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药品；用药超量：11kg小小儿庆大用量最大量为日剂量儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支次，（每支80mg），头孢哌酮最大），头孢哌酮最大用量为用量为2g/d,分分2-3次使用。次使用。抗菌药物临床合理应用第44页（十）抗菌药品使用应注意其它问题（十）抗菌药品使用应注意其它问题1、相关皮试问题。（口服青霉素）、相关皮试问题。（口服青霉素）2、交叉过敏反应。、交叉过敏反应。抗菌药物临床合理应用第45页五、合理使用抗菌药品相关提议五、合理使用抗菌药品相关提议l 近期，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴近期，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药品严重药品不良反应坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药品严重药品不良反应/事件进行了通报，事件进行了通报，经过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，经过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引发严重不良事件主要原因。不合理用药问题已经是引发严重不良事件主要原因。l 不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、使用方法不妥、不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、使用方法不妥、各种抗菌药品联合应用、儿童剂量过高等方面。各种抗菌药品联合应用、儿童剂量过高等方面。抗菌药物临床合理应用第46页五、合理使用抗菌药品相关提议五、合理使用抗菌药品相关提议l 1、提议临床医师使用抗菌药品时，严格掌握适应症，用药前详细、提议临床医师使用抗菌药品时，严格掌握适应症，