护理管理与质量持续改进.pptx

护理管理与质量连续改进护理管理与质量持续改进第1页PDCA循环管理方法是一个科学工作程序。在推行标准化目标管理中，PDCA循环转动过程(计划执行检验总结)就是目标管理活动展开和提升过程。这是PDCA循环管理方法能够应用于护理质量管理理论基础。这个过程是经过四个阶段来实现。护理管理与质量持续改进第2页什么是PDCA循环?P(计划):从问题定义到行动计划D(实施):实施行动计划C(检验):评定结果A A(处理):标准化和深入推广护理管理与质量持续改进第3页PDCA循环特点1、大环套小环，小环境保护大环，相互促进，推进大循环A AC CD DP PC CA AP PD DA AC CD DP PPDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第4页PDCA循环特点循环特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式循环，每转动一周，质量就提高一步A AP PC CD DC CD DP PA A原有水平新水平PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第5页PDCA循环特点3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相正确，它们之间不是截然分开.4、推进PDCA循环关键是“处理处理”阶段护理管理与质量持续改进第6页 PDCA循环八个步骤循环八个步骤步骤 1.分析现实状况，找出存在质量问题1.1 确认问题1.2 搜集和组织数据1.3 设定目标和测量方法步骤 2.分析产生质量问题各种原因或影响原因 2.1 寻找可能影响原因并验证步骤 3.找出影响质量主要原因 3.1 比较并选择主要、直接影响原因步骤 4.针对质量问题主要原因，制订办法，提出行动计划 4.1 寻找可能处理方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和对应资源PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第7页PDCA循环八个步骤步骤 5.实施行动计划 5.1 按照既定计划执行办法(协调和跟进)5.2 搜集数据PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第8页PDCAPDCA循环八个步骤循环八个步骤步骤 6.评定结果(分析数据)6.1 结果同目标相符吗结果同目标相符吗?6.2 每项办法有效性怎样每项办法有效性怎样?6.3 哪里还存在着距离哪里还存在着距离?6.4 我们学到了什么我们学到了什么?确认办法标准化确认办法标准化确认新操作标准确认新操作标准PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第9页PDCAPDCA循环八个步骤循环八个步骤 步骤 7.标准化和深入推广 7.1 采取办法以确保长久有效性 7.2 将新规则文件化：设定程序和衡量方法 7.3 分享结果 7.4 重复处理方法(交流好经验)步骤 8.提出这一循环还未处理问题，把它们转到下一个 PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中还未处理问题，把它们转 到下一个PDCA循环PDCAPDCA循环及其特点循环及其特点循环及其特点循环及其特点护理管理与质量持续改进第10页 7 7巩固结果巩固结果8 8处理处理遗留问题遗留问题1 1找问题找问题2 2找原因找原因3 3确定目标确定目标4 4改进计划改进计划6 6检检 查查5 5实实 施施怎样将PDCA循环原理应用在护理管理工作中基本程序基本程序基本程序基本程序四个阶段四个阶段 八大步骤八大步骤CDAP护理管理与质量持续改进第11页一、确立护理管理组织体系护理管理与质量持续改进第12页5.1.1院领导推行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作支持，详细办法落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。解析;护士长要有考评标准，每年业务一次，管理一次。C1.有在院长（或副院长）领导下护理组织管理体系，定时专题研究护理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确.B符合C,并落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考评.A符合B,并护理管理体系有效运行.护理管理与质量持续改进第13页5.1.1.2医院有护理工作中长久规划,年度计划和年度总结.解析：护士长手册要表达，有对规划和计划落实情况追踪分析，年度总结中要表达计划，并对未完成部分有原因分析及改进办法，做为下一年计划中一部分。C1.有护理工作中长久规划、年度计划中长久规划、年度计划，与医院总体规划和护剪发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划主要内容。B符合C,并有办法保障落实护理工作中长久规划，有效执行年度计划度有总结。A符合B,并有对规划和计划落实中存在问题与缺点进有对规划和计划落实中存在问题与缺点进行追踪分析行追踪分析，到达连续改进护理工作。护理管理与质量持续改进第14页5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例要求，实施护理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。C有建立护理垂直管理体系工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。B符合C,并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。A符合B,并1、与相关临床科室及职能部门最少每六个月有一次联席会议或其它协调机制。2、对开放床位大于300张医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理体系。护理管理与质量持续改进第15页5.1.2.2按照护士条例要求，实施护理管理工作。C1、按照护士条例要求，制订相关制制订相关制度度，实施护理管理工作。2、依法执行护士准入管理。B符合C,并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况监督检验。A符合B,并对落实中存在问题与缺点进行追踪与成效对落实中存在问题与缺点进行追踪与成效评价，有连续改进评价，有连续改进。护理管理与质量持续改进第16页5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全方面、全程、专业、人性化护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。解析：1、各科室要有自己岗位职责，实施分级管理，把护士从N0-N5分开，从级别、任职条件、工作能力、考评条件等要详细说明，有据可查，可考评，有客观标准。2、有本科室人员分级管理档案。3、护士长手册上质量检验要有详细统计。C1、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与详细办法。2、护士知晓本部门、本岗位职责要求本部门、本岗位职责要求。3、有统一管理护士分级管理档案。有统一管理护士分级管理档案。B符合C,并1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2、科室能定时自查、分析、整改。3、职能部门推行监管职责，有定时监管检验有定时监管检验结果反馈和整改意见。结果反馈和整改意见。A符合B,并1、有事实证实落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺点连续改进有成效。护理管理与质量持续改进第17页5.1.4实施护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有对应监督与协调机制。5.1.4.1实施护理目标管理责任制，岗位职责明确。C1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。施。2、相关人员知晓上述内容并推行职责。B符合C,并1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2、护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定时检验、评价、分析、反馈，有整改详细办法。A符合B,并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺点有追踪和成效评价，有连续改进详细办法。护理管理与质量持续改进第18页5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有对应监督与协调机制。解析：1、有护理常规和操作规范并及时修订，要求每年3月份要对科室自己东西进行一次修订，上内网。2、对护理关键制度和岗位职责有培训、考评统计，要求：最少1次/年。3、护理单元对护理常规、操作规程、护理关键制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。要求：护士长每季度检验一次，有书面统计。C1、有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。2、对护理关键制度和岗位职责有培训、考评。3、相关护士掌握上述内容并执行。B符合C,并1、护理单元对护理常规、操作规程、护理关键制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2、护理部推行监管职责，有定时检验、分析、反馈有改进办法。A符合B,并1、护理常规、操作规程、护理关键制度落实到位。2、对存在问题与缺点连续改进有成效。护理管理与质量持续改进第19页5.1.4.3护理单元有专科护理常规，含有专业性、适用性。解析：科室要有专科护理质控办法。C1、各护理单元有能表达专业性和适用性专科各护理单元有能表达专业性和适用性专科护理常规。护理常规。2、护士掌握本专业专科护理常规并执行。3、有专科护理质控办法。B符合C,并1、在实施专科护理常规过程中，定时补充、修改与完善。2、相关人员均知哓，执行到位。A符合B,并1、专科护理落实到位，能表达对质控办法落实有分析有评价。2、对开展新项目、新技术有对应专科护理常规补充完善和培训。护理管理与质量持续改进第20页5.1.4.4能提供表达适时修订并有修订标识护理制度，修订部分均恪守相关法律、法规和规章。C1、有修订制度、职责、常规等相关文件要求有修订制度、职责、常规等相关文件要求与程序。与程序。2、修订后文件，有试行-修改-同意-培训-执行程序，有修订标识。B符合C,并1、相关护理人员知晓修订要求与程序。2、护士知晓修订后相关制度。A符合B,并对修订后制度执行情况有追踪与评价，连续改进有成效。护理管理与质量持续改进第21页5.1.4.5定时开展护理管理制度培训，有培训统计。解析：主要是针对护士长培训及考试。C1、有护理管理制度培训计划并落实。有护理管理制度培训计划并落实。2、护士掌握相关护理管理制度。B符合C,并护理部对培训落实情况有检验和督促。A符合B,并对培训后效果情况，有追踪与评价，有连续改进。护理管理与质量持续改进第22页二、护理人力资源管理护理管理与质量持续改进第23页5.2.1有护士管理制度、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理要求，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督。C1、有适合医院实际情况护士管理要求、岗位有适合医院实际情况护士管理要求、岗位职责和工作标准。职责和工作标准。2、相关人员知晓本部门、本岗位人员资质与相关人员知晓本部门、本岗位人员资质与履职要求。履职要求。B符合C,并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准要求。2、职能部门定时对护士工作进行绩效考评，包含工作数量、工作质量等内容。A符合B,并对护士管理工作有追踪和评价，连续改进有成效。护理管理与质量持续改进第24页5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核。C1、有各级护士资质审核要求与程序各级护士资质审核要求与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核要求与履职要求。B符合C,并1、相关人员符合相关执业资质要求。2、职能部门监管并执行。A符合B,并对护士资质审核管理中存在问题与缺点，有追踪和评价，改进有成效。护理管理与质量持续改进第25页5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬相关制度要求和详细执行方案，并有执行统计。（重点是“协议制”管理护士）解析：要求各科室有自己绩效制度，一科一份。C1、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求。有聘用护士资质、岗位技术能力及要求。2、有薪酬相关制度、要求和详细执行方案。有薪酬相关制度、要求和详细执行方案。3、聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。B符合C,并1、有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理用人机制。2、聘用护士符合相关聘用要求。A符合B,并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。护理管理与质量持续改进第26页5.2.1.4有全院护士花名册、薪酬、享受福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。C1、有保障护士实施同工同酬，并享受相同福有保障护士实施同工同酬，并享受相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。险）制度。2、护士每年离职率10%。B符合C,并落实不一样用工形式护士同工同酬、享受同等福利待遇、社会保险等候遇。A符合B,并1、护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2、护士每年离职率5%。护理管理与质量持续改进第27页5.2.1.5护士能够取得与其从事护理工作相适应卫生防护与医疗保健服务。解析：要求科室有岗位职业防护制度，特殊科室如放化疗科、导管室、手术室、供给室、血透室等必须有，参考针刺伤处理流程。C1、有护士对应岗位职业防护制度及医疗保健有护士对应岗位职业防护制度及医疗保健服务相关要求。服务相关要求。2、对在岗位上意外伤害有处理相关要求。3、护士均知晓。B符合C,并对护士保障上述制度和要求得到落实，做到可及。A符合B,并对上述制度落实情况存在问题与缺点有追踪和评价，连续改进有成效。护理管理与质量持续改进第28页5.2.2护理人力资源配置与医院功效和任务一致，有护理单元护士配置标准，有紧急状态下调配护理人力资源预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配置依据和标准，合理调配护士人力，满足临床工作需要。解析：护理部有护士人力调配方案，有应急人员贮备，要求人员资质好、能力强，能够胜任不一样岗位工作。C1、护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院规模合理配置护士。2、护理部制订有护士人力调配方案护理部制订有护士人力调配方案或办法，能够对全院护士进行调配。3、护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4、每位护士平均负责病人数10人，并表达护士能力与病人危重程度相符标准。B符合C,并1、科护士长能够在科室、病房层面调配护士。2、每位护士平均负责病人数8人，并表达护士能力与病人危重程度相符标准。A符合B,并1、每位护士平均负责病人数6人。2、能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理管理与质量持续改进第29页5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配要求，有执行方案。解析：科室要有些人力资源调配预案与统计，应急人员管理。C1、护理人力资源调配方案或编制中有机感人护理人力资源调配方案或编制中有机感人员要求，有执行方案员要求，有执行方案。2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配要求主要内容与流程。B符合C,并1、有护士贮备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2、对贮备人员有培训、考评。A符合B,并1、有紧急情况下人力资源调配演练，连续改进。2、机动护士占护士总数到达16.6%。护理管理与质量持续改进第30页5.2.3以临床护理工作量为基础，依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率对护理人力资源实施弹性调配。5.2.3.1依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，合理配置人力资源。C1、依据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态到达以下标准：临床一线护士占全院护士总数百分比95%全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4：1.ICU护士与床位数之比到达2.5-3：1.手术室护士与手术床之比不低于3：1.母婴同室、新生儿护士与床位之比不低于1：0.6NICU、PICU护士与床位数之比到达1.5-1.8：1.2、有护理岗位说明书，包含工作任务和任职条件，有实例可查。3、护士专业技术职称聘用符合医院聘用制度要求。护理管理与质量持续改进第31页5.2.3.1依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，合理配置人力资源。B符合C,并1、当年度（全院）床位使用率93%，平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1：0.5.2、当年度（全院）床位使用率96%，平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数不低于1：0.6.3、医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。A符合B,并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理管理与质量持续改进第32页5.2.3.2对护理人力资源实施弹性调配。C1、有为实施弹性护理人力资源调配人员贮备。有为实施弹性护理人力资源调配人员贮备。2、有保障实施弹性人力资源调配实施方案和有保障实施弹性人力资源调配实施方案和实施效果。实施效果。B符合C,并1、依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实施弹性珍力资源调配。A符合B,并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理管理与质量持续改进第33页5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素绩效考评制度，并将考评制度与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得、多劳多得，调动护士主动性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考评方法与评优、晋升、薪酬挂钩。解析：科室有自己绩效考评方案，并制订与评优、晋升、薪酬挂钩制度。C1、有基于护理工作量、质量、患者满意度、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考评方案。护理难度及技术要求绩效考评方案。2、绩效考评方案制订应充分征求护士意见。B符合C,并1、绩效考评方案能够经过各种路径方便护士查询，知哓率80%。2、绩效考评结果与评优、晋升、薪酬挂钩。A符合B,并绩效考评方案能够表达优劳优得，多劳多得，调动护士主动性。护理管理与质量持续改进第34页5.2.5有护士在职培训计划，保障办法到位，并有实施统计。5.2.5.1有护士在职培训和考评。解析：1、科室培训、考评内容要有统计，有课件。附签到表，技能考评有标准。2、外出培训有统计。C1、有护士在职培训与考评制度。有护士在职培训与考评制度。2、有护士在职继续教育计划，并有专职部门有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专员负责落实。和专员负责落实。3、有开展培训经费、设备设施等资源保障。B符合C,并1、培训与考评结合临床需求，充分表达不一样专业、不一样层次护士特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2、常规培训经费列入年度预算。A符合B,并制度完善、内容详实，效果显著。护理管理与质量持续改进第35页5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。解析：科室要有专科护士培训计划。C1、依据医院功效及需要，培养临床所需专科护士。2、有开展专科护士日常训练所需师资、设备设施等资源保障。3、按照按照专科护理领域护士培训纲领专科护理领域护士培训纲领等要求，有等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。本院专科护士培训方案和培养计划。B符合C,并1、依据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2、有培训效果追踪和评价机制。3、有市级以上卫生行政部门同意专科护士培训基地。A符合B,并1、有省级以上卫生行政部门同意专科护士培训基地。2、依据评价结果，连续改进培训工作，效果良好。护理管理与质量持续改进第36页三、临床护理质量管理与改进护理管理与质量持续改进第37页5.3.1依据分级护理标准和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1依据分级护理标准和要求，实施护理办法，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。解析：科室对分级护理中发觉各种问题办法要详细统计有护士长手册上。C1、依据依据综合医院分级护理指导标准综合医院分级护理指导标准，制订符合，制订符合医院实际分级护理制度。医院实际分级护理制度。2、护士掌握分级护理内容。3、有护理级别标识，患者护理级别与病情相符。B符合C,并1、科室对分级护理落实情况进行定时检验，对存在问题有改进办法。2、职能部门对分级护理落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。A符合B,并落实分级护理中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第38页5.3.2依据护士条例、综合医院分级护理指导标准、临床护理实践指南（版）等文件要求，规范护理行为，办法落实到位。5.3.2.1依据护士条例、综合医院分级护理指导标准、临床护理实践指南（版）等文件要求，规范护理行为，办法落实到位。C1、依据护士条例、综合医院分级护理指导标准、临床护理实践指南（版）等文件要求，制订相关制度及实施方案。B符合C,并护理部应依据已制订相关制度及实施方案，定时对各科室开展检验落实办法到位情况，有统计。A符合B,并对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，规范护理行为过程中表达有连续改进事实。护理管理与质量持续改进第39页5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）解析：1、要有优质护理服务质量标准。2、要有对应考评激励机制。3、要有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。C1、医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细工作职责或办法。2、医院有可操作性工作方案，有明确工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障办法。3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或计划。4、有推进开展优质护理服务保障制度和办法及考评有推进开展优质护理服务保障制度和办法及考评激励机制激励机制。5、对优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵，相关管理人员知晓80%，护士知晓率100%。护理管理与质量持续改进第40页5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）B符合C,并1、改革护理分工方式，实施责任制整体护理模式。2、落实责任制整体护理工作职责。3、责任护士天天评定患者，掌握所负责患者诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4、每名责任护士平均负责患者数量不超出8个。5、考评激励机制表达优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6、优质护理服务病房覆盖率50%。A符合B,并1、实施优质护理服务中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。2、患者与医护人员满意度显著提升。护理管理与质量持续改进第41页5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全方面推行专业照料、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质护理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”整体护理，为患者提供适宜护理服务。C1、依据依据“以病人为中心以病人为中心”整体护理工作模式，制订整体护理工作模式，制订实施方案实施方案，表达护士工作中责任制。2、依据患者需求制订护理计划依据患者需求制订护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等原因。B符合C,并1、依据患者个性化护理需求制订护理计划，护士掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”护理，并能帮助患者及其家眷、授权委托人了解患者病情及护理重点内容。2、科室对落实情况进行定时检验，对存在问题有改进办法。3、职能部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。A符合B,并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。护理管理与质量持续改进第42页5.3.5有危重患者护理常规，亲密观察患者生命体征和病情改变，护理办法到位，患者安全办法有效，统计规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理相关知识与操作技能。解析：1、各科室制订本科室危重患者病情改变应急预案，每科5项，包含风险评定表及安全防范办法。2、重症技能培训、考评评价机制由重症组负责。C1、护士具备技术能力包含：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评定与处理、紧急处置能力等。2、护士经过危重患者护理理论和技术培训并考评合格。3、有针对危重患者病情改变风险评定和安全防范办有针对危重患者病情改变风险评定和安全防范办法。法。4、护士掌握上述相关理论与技能。B符合C,并1、由具备上述技术能力护士对危重患者实施护理。2、职能部门有护士培训、训练考评评价机制。A符合B,并对危重患者护理工作中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第43页5.3.5.2有危重患者是常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评定和安全防范办法。解析：各科护士长要写出来。C1、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。急预案。2、有危重患者风险评定、安全护理制度和办法有危重患者风险评定、安全护理制度和办法。3、护士知晓并掌握相关制度与流程内容。B符合C,并1、亲密观察危重患者病情改变，有风险评定和安全防范办法。2、依据专科特点，使用恰当质量监测指标并实施监测。3、职能部门对落实情况进行定时检验、评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。A符合B,并应用质量监测指标，表达连续改进危重患者护理质量。护理管理与质量持续改进第44页5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范术前和术后护理。5.3.6.1有围手术期护理常规和处置流程，并有效执行。解析：有手术科室必须有，包含心内科、脑内科等。C1、有患者围手术期护理常规、评定制度与处置流程。有患者围手术期护理常规、评定制度与处置流程。2、对患者及家眷、授权委托人做好术前、术后解释和教育工作，与统计。B符合C,并1、执行围手术期护理常规、评定制度与处置流程，有统计。2、职能部门定时开展围手术期护理评价，改进相关工作。A符合B,并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第45页5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。解析：各科室一定要写出自己医嘱查对流程及制度，并附在医嘱查对本上，规范医嘱查对。C1、有医嘱查对与处理制度、流程有医嘱查对与处理制度、流程，有落实“安全目标”办法。2、有查对制度并提供符合相关操作规范护理服务，有查对制度并提供符合相关操作规范护理服务，有统计。有统计。3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度与有观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度与流程。流程。4、护士知晓并掌握上述制度与流程内容。护士知晓并掌握上述制度与流程内容。B符合C,并1、科室有分析、改进办法，相关统计完整。2、对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改提议。A符合B,并1、职能部门有监督与评价机制。2、对在执行药品治疗医嘱中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第46页5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范输血治疗服务。解析：1、输血写统计在护理统计上。2、凡是有输血反应，一律按不良事件上报。C1、在输血前严格执行查对制度查对制度，确保准确无误。2、按照输血技术操作规范输血技术操作规范进行操作，观察统计输血过程。3、有输血反应处理预案、汇报、处理制度与流程。有输血反应处理预案、汇报、处理制度与流程。B符合C,并有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。A符合B,并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第47页5.3.9保障仪器、设备和抢救物品有效使用。5.3.9.1有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程。解析：1、科室有保障惯用仪器、设备抢救物品使用制度及流程。2、对使用中可能出现意外情况有应急预案。C1、有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程。程。2、护士知晓使用制度与操作规程主要内容。B符合C,并1、护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和抢救设备。2、对使用中可能出现意外情况有处理预案及办法。对使用中可能出现意外情况有处理预案及办法。A符合B,并1、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。2、意外情况处理及办法，全部符合处理预案要求。护理管理与质量持续改进第48页5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。C1、有符合专业特点心理与健康指导、出院指导、健有符合专业特点心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。康促进等资料，方便护士使用。2、护士知晓主要内容。3、经过各种方式将上述内容提供给患者。B符合C,并1、对指导内容及时更新。2、能依据患者需求提供适宜指导内容和方式。3、对指导效果进行分析评价，有统计。A符合B,并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第49页5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。护理管理与质量持续改进第50页5.3.12按照病历书写基本规范书写护理文件。5.312.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定时质量评价。解析：护理统计要统计有意义问题。C1、有护理文件书写标准及质量考评标准。有护理文件书写标准及质量考评标准。2、护理统计按照相关要求由相关护士审核签字。3、护士知晓并掌握病历书写基本规范。B符合C,并护理管理部门对运行护理文件进行质量评价，有考评统计。A符合B,并对护理文书质量管理中对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第51页5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。5.3.13.1定时进行护理查房，护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。解析：1、什么样情况查，什么样病人查，什么人来主持，要不要需要医院出面来处理？2、明确护理会诊人员资质要求。C1、有定时护理查房、病例讨论制度。有定时护理查房、病例讨论制度。2、有对疑难护理问题进行护理会诊工作制度。有对疑难护理问题进行护理会诊工作制度。B符合C,并1、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，处理患者实际问题。2、明确护理会诊人员资质要求。A符合B,并对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第52页四、护理安全管理护理管理与质量持续改进第53页5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管办法。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。解析：各组组长要制订出年度护理质量（本组）工作计划。C1、在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员组成合理，职责明确。组织，人员组成合理，职责明确。2、有年度护理质量工作计划。有年度护理质量工作计划。B符合C,并1、护理质量与安全管理委员会定时召开会议。2、护理质量工作计划落实到位。3、设专职人员负责护理质量管理，有考评统计。A符合B,并对各科室落实成效有评价与再改进详细办法。护理管理与质量持续改进第54页5.4.2有主动汇报护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进办法到位。5.4.2.1有主动汇报护理不良事件制度与激励办法。解析：1、护理不良事件要及时上报。2、使用新表格。3、内容要填写齐全。C1、有护士主动（免责、非处罚性）汇报安全（不良）事件制度，激励机制。2、有护士主动汇报护理安全（不良）事件教育和培训。3、有各种路径便于护士汇报医疗安全（不良）事件B符合C,并1、护理安全（不良）事件和医疗安全（不良）事件统一汇报网络，统一管理。2、护士对主动（免责、非处罚性）汇报安全（不良）事件知晓率大于90%。A符合B,并1、提升安全（不良）事件汇报系统敏感性。2、对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进过程。护理管理与质量持续改进第55页5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论统计。C1、护理不良事件有成因分析和讨论。2、定时对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件成因分析”年度书面总结。B符合C,并1、科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2、护理部应用年度不良事件案例成因分析汇报结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。A符合B,并1、修订后工作制度或流程执行情况有督查。2、对各科室落实成效，有评价与连续改进。护理管理与质量持续改进第56页5.4.4有护理风险防范办法，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标第五、七、八、九节标准评价要求执行。护理管理与质量持续改进第57页5.5.5临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症预防及处理指南。解析：科室制订最少五种护理技术操作常见并发症预防与处理规范。C1、有临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。有临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。2、有护理技术操作培训计划并落实到位有护理技术操作培训计划并落实到位。3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防办法及处理流程。B符合C,并1、将“临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范”相关要求手册发至对应岗位人员。2、职能部门定时进行临床常见护理技术操作考评。A符合B,并1、临床护理技术操作、常见并发症预防与处理规范。2、对各科室落实成效，有评价与连续改进。护理管理与质量持续改进第58页5.4.6有紧急意外情况应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.6.1有重点步骤应急管理制度，有紧急意外情况应急预案及演练。C1、有重点步骤应急管理制度。有重点步骤应急管理制度。2、对重点步骤（包含患者用药、输血、治疗、标本对重点步骤（包含患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3、相关岗位护士均知晓。B符合C,并1、应急预案有培训或演练。2、护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护办法到位。A符合B,并1、重点步骤应急管理办法落实到位，紧急意外情况应急预案及演练成效显著，并连续改进。2、对存在问题与缺点改进办法有追踪和成效评价，表达有连续改进办法。护理管理与质量持续改进第59页感激您关注！护理管理与质量持续改进第60页