支气管哮喘专题知识.pptx

支气管哮喘（Bronchial Asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章课时数：课时数：2 2课时课时支气管哮喘专题知识1/511.掌握本病定义、临床表现、诊疗及判别诊疗、并发症。2.掌握本病急性发作期、慢性连续期及缓解期防治方法。3.熟悉本病病因及发病机制。讲授目标和要求支气管哮喘专题知识2/51 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 试验室和其它检验 诊疗标准 判别诊疗 治疗 讲授主要内容支气管哮喘专题知识3/51概 述因为哮喘和医生束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘专题知识4/51支气管哮喘专题知识5/51支气管哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症造成气道高反应性增加，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义支气管哮喘专题知识6/51哮喘炎症学说n老观念-痉挛学说重复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长久抗炎治疗，控制发作支气管哮喘专题知识7/51哮喘本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主抗感染治疗支气管哮喘专题知识8/51一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不一样程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。病因和发病机制支气管哮喘专题知识9/51 环境原因环境原因 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染如病毒、细菌、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药品心得安、阿斯匹林；气候改变、运动。支气管哮喘专题知识10/51 二、发病机制 发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等原因相互作用相关。支气管哮喘专题知识11/51粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘当代观点支气管哮喘专题知识12/51 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟到达高峰，2小时后逐步恢复正常。迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，连续时间长，可达数天。支气管哮喘专题知识13/51 早期因病理可逆性，肉眼可无异常。疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长久重复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。病 理支气管哮喘专题知识14/51支气管哮喘专题知识15/51Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ支气管哮喘专题知识16/51急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质支气管哮喘专题知识17/51一、症状 重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。临床表现支气管哮喘专题知识18/51 二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。支气管哮喘专题知识19/51(一)、血液检验(二)、痰液检验(三)、呼吸功效检验FEV1、FEV1/FVC、PEF均降低，缓解期可恢复正常。(四)、动脉血气分析(五)、胸部X线检验(六)、特异性变应原检测试验室和其它检验支气管哮喘专题知识20/51 1.重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等相关。2.可闻哮鸣音。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.症状不经典者(如无显著喘息和体征)最少应有以下三项中一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其它疾病所引发喘息、胸闷和咳嗽。符合14条或4、5条者，可诊疗。诊疗标准支气管哮喘专题知识21/51 (一一)分期 依据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性连续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘专题知识22/51 (二)病情严重程度分级 哮喘患者病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度分级：包含新发生哮喘患者和既往已诊疗为哮喘而长时间未应用药品治疗。支气管哮喘专题知识23/51表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前临床表现治疗前临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度连续重度连续STEP 3中度连续中度连续STEP 2轻度连续轻度连续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动天天又有症状天天又有症状天天需用天天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA)支气管哮喘专题知识24/51重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续中度连续中度连续中度连续中度连续重度连续重度连续中度连续中度连续轻度连续轻度连续轻度连续轻度连续中度连续中度连续轻度连续轻度连续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度连续中度连续轻度连续轻度连续间歇发作间歇发作病人当前症状病人当前症状及肺功效及肺功效原设定治疗级别原设定治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊疗标准支气管哮喘专题知识25/51表3 哮喘急性发作时病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PHn步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚平静常无轻度增加常无散在，呼吸末期n100次min无，80n正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 n不能讲话嗜睡或意识含糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提醒呼吸肌疲劳n降低 支气管哮喘专题知识26/51轻易误诊疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全身激素有效肺功效可逆性大肺功效可逆性大季节性及重复性季节性及重复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功效可逆性小肺功效可逆性小支气管哮喘专题知识27/51 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症支气管哮喘专题知识28/51一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润判别诊疗支气管哮喘专题知识29/51 治 疗 (一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。2预防哮喘加重。3尽可能使肺功效维持在靠近正常水平。4保持正常活动（包含运动）能力。5防止哮喘药品不良反应。6预防发生不可逆气流受限。7预防哮喘死亡，降低哮喘死亡率。支气管哮喘专题知识30/51 (二)哮喘控制标准 1最少（最好没有）慢性症状，包含夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂。5没有活动(包含运动)限制。6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 支气管哮喘专题知识34/512.口服给药：n急性发作病情较重哮喘或重度连续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效患者n普通使用半衰期较短糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。支气管哮喘专题知识35/51 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可松（4001500mgd）或甲基泼尼松龙（80500mgd）。n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步降低激素用量。支气管哮喘专题知识36/51(二)2受体激动剂 支气管哮喘专题知识37/51 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长期有效2受体激动剂治疗哮喘。支气管哮喘专题知识38/51支气管哮喘专题知识39/51 茶碱含有舒张支气管平滑肌作用，并含有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱含有抗炎和免疫调整作用。1、口服给药：包含氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。普通剂量为每日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，迟缓静脉注射或静脉滴注，适合用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药品病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱支气管哮喘专题知识40/51(四)抗胆碱能药品 吸入抗胆碱能药品，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，经过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长久应用不易产生耐药，对老年人疗效不低于年轻人。支气管哮喘专题知识41/51 白三烯调整剂包含半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新治疗哮喘药品。当前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中地位：n可减轻哮喘症状、改进肺功效、降低哮喘恶化。n作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。n本品可降低中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素剂量，并可提升吸入糖皮质激素治疗临床疗效。(五)白三烯调整剂支气管哮喘专题知识42/51 1色甘酸钠 2抗组胺药品 3可能降低口服激素剂量药品 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用一些确有疗效中（成）药。(六)其它治疗哮喘药品支气管哮喘专题知识43/51 急性发作期治疗 目标尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功效，预防深入恶化或再次发作，预防并发症。支气管哮喘专题知识44/51 治疗依据病情分度进行 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片。n吸入2受体激动剂。n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药。支气管哮喘专题知识45/51 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长期有效2受体激动剂。氨茶碱0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，迟缓静注。加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服强松20 60mg/d。支气管哮喘专题知识46/51 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐步减量。连续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。支气管哮喘专题知识47/51表6 哮喘患者长久治疗方案选择 严重度 n天天控制治疗药品 n其它治疗选择*第级间歇发作*n无须 n第级轻度连续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）n缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调整剂 n第3级中度连续 n 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长久有效2激动剂 n吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），适用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），适用长久有效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），适用白三烯调整剂 n第4级重度连续 n吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长久有效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上以下药品：缓释茶碱白三烯调整剂长久有效口服2激动剂口服糖皮质激素 支气管哮喘专题知识48/51 注：*各级治疗中除了规则每日控制药品治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次；*其它选择缓解药包含：吸入抗胆碱能药品、口服短效2激动剂、短作用茶碱；*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度连续患者处理。支气管哮喘专题知识49/51n 上述方案为基本标准，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单联合，副作用最少，效果最正确为标准。n 每36个月对病情进行一次评定，然后依据病情进行调整改疗方案，或升级或降级治疗。支气管哮喘专题知识50/511.试述支气管哮喘临床特征。2.怎样判别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期治疗。复习思索题支气管哮喘专题知识51/51