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第第9 9章章 上消化道出血上消化道出血学学 习习 目目 标标1简述上消化道出血主要病因2说出上消化道出血诊疗关键点 3说出上消化道出血主要防治办法4能对上消化道出血做出完整诊疗并正确处理新版上消化道出血1/42上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超出1000或循环血量20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见急症之一。新版上消化道出血2/42一、病因一、病因 上消化道出血病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等原因，也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳以下：新版上消化道出血3/42（一）食管疾病（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。新版上消化道出血4/42（二）胃、十二指肠疾病（二）胃、十二指肠疾病：化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。新版上消化道出血5/42（三）门脉高压致食管胃底静脉曲（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂张破裂肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征新版上消化道出血6/42（四）上消化道其它疾病：（四）上消化道其它疾病：胆道出血（胆囊胆管结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。新版上消化道出血7/42（五）全身性疾病：（五）全身性疾病：血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板降低性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。新版上消化道出血8/42二、临床表现二、临床表现上消化道出血临床表现与病变性质、部位、失血量与速度及病人年纪、心肾功效等情况相关.新版上消化道出血9/42（一）（一）.呕血和黑便呕血和黑便 是上消化道出血特征性表现。幽门以上出血常表现呕血，幽门是上消化道出血特征性表现。幽门以上出血常表现呕血，幽门以下出血常表现黑以下出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其它部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡常呈喷射状。胃部或其它部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色正铁血红蛋白）。若出血量大、渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出经肠内硫化物作用形成黑色硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml50ml以上时即出现黑便。以上时即出现黑便。经典者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内经典者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。新版上消化道出血10/42（二）（二）失血性周围循环衰竭 若上消化道出血速度慢，量又少，普通无显著全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。新版上消化道出血11/42（三）（三）发烧 多数病人在上消化道大出血后二十四小时内出现发烧，体温不超出38.5，可连续35天，连续35天。发烧机制尚不清楚，可能与循环血量降低、周围循环衰竭及贫血等相关。新版上消化道出血12/42（四）氮质血症氮质血症 在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引发氮质血症，称为肠源性氮质血症。普通于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。新版上消化道出血13/42三、试验室及辅助检验三、试验室及辅助检验（一）试验室检验（一）试验室检验 1 1、血常规：急性失血早期可无显著改变，（因为周围血、血常规：急性失血早期可无显著改变，（因为周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布代偿）约在管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布代偿）约在4 41212小小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不一样程度下降。时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不一样程度下降。大出血后大出血后2 25 5小时白细胞数增高，血止后小时白细胞数增高，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，因为常伴脾功效亢进，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，因为常伴脾功效亢进，白细胞增高不显著，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消白细胞增高不显著，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后都有急性失血性贫血。出血化道出血后都有急性失血性贫血。出血6 61212小时后红细小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后后2 25 5小时，白细胞数增高，止血后小时，白细胞数增高，止血后2 23 3天降至正常天降至正常 新版上消化道出血14/422、大便隐血试验呈强阳性。新版上消化道出血15/423、肝功效试验肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提醒胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。新版上消化道出血16/42（二）内窥镜检验是当前诊疗上消化道出血病因和部位首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检验，除明确出血部位和病因诊疗外，还可经过内镜进行止血治疗。新版上消化道出血17/42（三）X线钡餐检验 X线钡餐检验有利于一些消化系统病变诊疗，尤其是对消化性溃疡诊疗帮助较大，但出血期间做此检验可加重出血，最好在出血已停顿和病情基本稳定数天进行，即使诊疗价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接收，可用于胃镜检验有禁忌症者。新版上消化道出血18/42（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影 若上述辅助诊疗未能确诊时出血病因时，若上述辅助诊疗未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，普通主张在出血活动期进行，可发觉造影普通主张在出血活动期进行，可发觉造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊疗亦很有意义。定位诊疗亦很有意义。新版上消化道出血19/42（五）放射性核素显象（五）放射性核素显象探测标识物自血管外溢情况，可发觉活动性出血病灶。新版上消化道出血20/42（六）含线胶囊试验（六）含线胶囊试验 对十二指肠远端与近端空肠病变引发出血定位有一定价值。新版上消化道出血21/42四、四、诊疗诊疗新版上消化道出血22/42（一）（一）上消化道大量出血确实立上消化道大量出血确实立 依据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降试验室证据，可做出上消化道出血诊疗。新版上消化道出血23/42（二）出血量预计 1 1、成人每日消化道出血成人每日消化道出血5510ml10ml时粪便隐血试验出现阳时粪便隐血试验出现阳性。性。2 2、每日出血量每日出血量5050100ml100ml时可出现黑粪。时可出现黑粪。3 3、胃内贮积血量在胃内贮积血量在250250300ml300ml时可引发呕血。时可引发呕血。4 4、一次出血量不超出一次出血量不超出400ml400ml时，普通不引发全身症状；时，普通不引发全身症状；出血量超出出血量超出400400500ml500ml，可出现全身症状；短期内出血量，可出现全身症状；短期内出血量超出超出1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭表现。，可出现周围循环衰竭表现。5 5、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于151520mmHg20mmHg）、心率加紧（上升幅度大于）、心率加紧（上升幅度大于1010次分），提醒次分），提醒血容量不足，是紧急输血指征。血容量不足，是紧急输血指征。6 6、如收缩压低于如收缩压低于80mmHg80mmHg，心率大于，心率大于120120次分，即已进次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需主动抢救。入休克状态，属严重大量出血，需主动抢救。新版上消化道出血24/42（三）（三）出血是否停顿判断出血是否停顿判断 出现以下情况时应考虑继续出血或再出血：出现以下情况时应考虑继续出血或再出血：1 1、重复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转重复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。2 2、周围循环衰竭表现经补液、输血而未见显著改进，或周围循环衰竭表现经补液、输血而未见显著改进，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。波动，稍稳定又再下降。3 3、血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数连续增高。网织红细胞计数连续增高。4 4、在补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高。在补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高。新版上消化道出血25/42（四）（四）判断出血原因 依据病史、症状和体征，结合必要试验室检验，约依据病史、症状和体征，结合必要试验室检验，约9090以上病起可查以上病起可查明出血原因和部位。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上明出血原因和部位。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有不足压痛。急性胃粘膜病疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有不足压痛。急性胃粘膜病变者有服用变者有服用NSAIDNSAID类药品、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态。肝类药品、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压临床表现。中年以上，近期出现无规律上腹痛，伴史，有门静脉高压临床表现。中年以上，近期出现无规律上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警觉胃癌。如猛烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门有厌食、消瘦者应警觉胃癌。如猛烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征。但确诊出血原因与部位则多需依靠辅助检验：胃镜粘膜撕裂综合征。但确诊出血原因与部位则多需依靠辅助检验：胃镜检验是当前诊疗上消化道出血病因首选方法，多主张检验在出血后检验是当前诊疗上消化道出血病因首选方法，多主张检验在出血后24244848小时内进行；小时内进行；X X线钡餐检验多主张在出血停顿和病情基本稳定数线钡餐检验多主张在出血停顿和病情基本稳定数天后进行为宜，普通为胃镜检验所代替，故主要是用于患者有胃镜检天后进行为宜，普通为胃镜检验所代替，故主要是用于患者有胃镜检验禁忌证或不愿意进行胃镜检验时，但对经过胃镜检验而出血原因未验禁忌证或不愿意进行胃镜检验时，但对经过胃镜检验而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊疗价值；另外，明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊疗价值；另外，选择性动脉造影、放射性核素标识红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜选择性动脉造影、放射性核素标识红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检验等主要适合用于不明原因小肠出血。检验等主要适合用于不明原因小肠出血。新版上消化道出血26/42五、治疗上消化道大量出血病情急、改变快，严重者可危及生命，应采取主动办法进行抢救。抗休克、快速补充血容量是治疗关键。新版上消化道出血27/42（一）（一）普通抢救办法普通抢救办法患者应卧位休息，严密监测生患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，防命体征，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引发窒息，止呕血时血液吸入引发窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁必要时吸氧。活动出血期间禁食。食。新版上消化道出血28/42（二）（二）主动补充血容量主动补充血容量 为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，主动纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，同时，主动纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其它血浆代用具。可用生理盐水、右旋糖酐或其它血浆代用具。紧急输血指征：紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加紧；压下降和心率加紧；收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg（或（或较基础压下降较基础压下降2525）；）；血红蛋白血红蛋白 70g/L70g/L或血细或血细胞比容胞比容 2525。输血量视患者周围循环动力学及贫。输血量视患者周围循环动力学及贫血改进而定，尿量是有价值参考指标。血改进而定，尿量是有价值参考指标。新版上消化道出血29/42（三）止血办法新版上消化道出血30/421、药品止血：(1(1）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以到达止血目标。血管升脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以到达止血目标。血管升压素推荐疗法是压素推荐疗法是0.2U0.2Uminmin静脉连续滴注，视治疗反应，可逐步增加静脉连续滴注，视治疗反应，可逐步增加剂量至剂量至0.4U/min0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者禁忌使用。有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者禁忌使用。(2(2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量降低）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量降低30%30%4040，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血效果优于血，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血效果优于血管升压素，且不良反应小。使用方法是管升压素，且不良反应小。使用方法是0.1mg0.1mg加加10%10%葡萄糖静脉推注，葡萄糖静脉推注，然后以然后以252550g50gh h静脉连续滴注。静脉连续滴注。(3)H2(3)H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂受体拮抗剂及质子泵抑制剂 消化性溃疡和急性胃黏膜损害所消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引发出血应常规给予，止血效果很好。其机制为：抑制胃酸分泌，提引发出血应常规给予，止血效果很好。其机制为：抑制胃酸分泌，提升胃内升胃内pHpH值（当值（当pHpH 6 6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。惯时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。惯用药品有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。用药品有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。（4 4）其它止血药品）其它止血药品 可选取卡巴克络（安络血）、可选取卡巴克络（安络血）、6-6-氨基乙酸、对羧氨基乙酸、对羧基苄氨等基苄氨等新版上消化道出血31/422、气囊压迫止血：气囊压迫止血：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警觉置管引发血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀气囊可阻塞呼吸道产生窒息。新版上消化道出血32/423、内镜治疗：（1）内镜直视下注硬化剂至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是当前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血主要伎俩。不但能到达止血目标，而且可有效预防早期再出血。（2）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效方法，包含激光、高频电凝疗法等全有效方法，包含激光、高频电凝疗法等新版上消化道出血33/42（图（图3-9-1）新版上消化道出血34/424、局部用药：、局部用药：惯用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变病人。惯用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变病人。1 1）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 经过使局部血管强烈收缩而止血。去甲经过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素肾上腺素8mg8mg加冰生理盐水加冰生理盐水100ml100ml口服或胃管注入口服或胃管注入,q1/2-,q1/2-1h,1h,重复重复3-43-4次无效者停用。次无效者停用。2 2）凝血酶）凝血酶 直接作用于凝血过程第三阶段，促使血液中纤直接作用于凝血过程第三阶段，促使血液中纤维蛋白原快速生成胶体状态纤维蛋白凝块而到达止血目标，维蛋白原快速生成胶体状态纤维蛋白凝块而到达止血目标，疗效好而副作用小。使用方法，凝血酶疗效好而副作用小。使用方法，凝血酶200-U/200-U/次加生理盐次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔水溶解，口服或灌注，每隔1-61-6个小时重复应用。凝血酶个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2H2受体阻滞剂可使受体阻滞剂可使药液取得很好疗效。药液取得很好疗效。3 3）其它）其它 云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。止血。新版上消化道出血35/424、外科手术手术治疗：、外科手术手术治疗：上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征以下：行紧急手术治疗。手术指征以下：出血量大，出血量大，短期内即出现休克；短期内即出现休克；有屡次出血史，近期内又有屡次出血史，近期内又重复大出血者；重复大出血者；连续大量出血，在连续大量出血，在6 68 8小时内小时内输血输血600600800ml800ml，血压、脉搏仍不稳定者；，血压、脉搏仍不稳定者；年年纪超出纪超出5050岁或伴有动脉硬化，经治疗二十四小时岁或伴有动脉硬化，经治疗二十四小时仍出血不止者；仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。射等治疗无效者。新版上消化道出血36/42六、预防（一）主动进行针对出血病因治疗。（二）注意生活习惯、饮食、情志，防止刺激原因。新版上消化道出血37/42链接链接病例分析病例分析诊疗：1、上消化道大出血2、失血性休克3、肝硬化失代偿期并食管静脉曲张破裂出血新版上消化道出血38/42判别诊疗：1.十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 新版上消化道出血39/42诊疗依据：1 1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2 2、出血诱因明确，、出血诱因明确，3 3、有呕血、柏油样便、有呕血、柏油样便4 4、失血性周围循环衰竭症状体征、失血性周围循环衰竭症状体征新版上消化道出血40/42应深入检验：1）血常规、肝功效检验、AFP 2）腹部B超 3）内镜检验新版上消化道出血41/42治疗办法：1）抗休克：中凹位、快速建立静脉通道补液、输血等 2）止血治疗：静脉应用血管升压素、血管升压素、三腔二囊管压迫、必要时经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血等 3）其它：暂禁食、保暖、心理抚慰等。新版上消化道出血42/42