晕厥诊断与鉴别诊断.pptx

晕厥诊疗与判别诊疗晕厥诊断与鉴别诊断第1页晕厥定义病理生理机制常见病因发生机制与临床表现诊疗判别诊疗治疗（现场抢救）晕厥诊断与鉴别诊断第2页晕厥定义晕厥定义晕厥是发作性意识丧失伴姿势性张力丧失，系因脑或脑干普遍灌注不足所致。晕厥是一个临床症候群。是一个短暂、自限性意识丧失。相对而言，起病急剧随即快速自发地完全恢复。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物含糊）。准确连续时间极难确定，通常不超出20秒。晕厥诊断与鉴别诊断第3页神经病学中晕厥定义神经病学中晕厥定义晕厥是一组症候群，常因为一时性广泛性脑供血不足，造成大脑皮质高度抑制而突然发生短暂意识丧失。只有大脑从原来供氧丰富情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。晕厥诊断与鉴别诊断第4页晕厥病理生理机制晕厥病理生理机制脑血管本身调整能力。可在相对较宽灌注压力范围内，维持脑血流稳定。当PO2降低，或PCO2升高，局部脑组织代谢和化学调控可使脑血管舒张。当心率、心肌收缩力和系统血管阻力改变时，可经过动脉压力感受器来调整系统循环血流动力学，从而确保脑血流灌注。血容量调整有利于维持中枢血循环稳定。当保护原因暂时丧失或其它干扰原因（如药品、出血等）存在时，可造成系统循环压力低于本身调整范围一定时间段，最终引发晕厥发生。晕厥诊断与鉴别诊断第5页晕厥常见病因晕厥常见病因一、反射性 血管迷走性 颈动脉窦过敏二、条件性 排尿、排便、咳嗽性晕厥诊断与鉴别诊断第6页晕厥常见病因晕厥常见病因三、直立性低血压 1.自主神经功效障碍 原发性自主神经功效障碍综合症（单纯性自主性功效障碍、多系统萎缩、帕金森病伴有自主性功效障碍）继发性自主神经功效障碍综合症（糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）2.血容量降低 出血、腹泻、艾迪森病晕厥诊断与鉴别诊断第7页晕厥常见病因晕厥常见病因四、药品治疗所致五、精神性/过分换气六、神经性（痫性发作、TIA、锁骨下动脉盗血）七、心源性 器质性心脏病 心律失常八、未知原因晕厥诊断与鉴别诊断第8页发生机制与临床表现发生机制与临床表现一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）极为常见，发生于全部年纪组。诱因：情感刺激、疼痛、疲劳、医疗器械检验、失血或长时间站立不动。机理：迷走神经介导动脉血压降低和心率减慢共同引发中枢神经系统低灌注。晕厥诊断与鉴别诊断第9页发生机制与临床表现发生机制与临床表现一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）通常发生于站立或坐位，出现在水平位极为罕见（静脉切开术或放置宫内节育器）。前驱症状：头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，连续数分钟。晕厥诊断与鉴别诊断第10页发生机制与临床表现发生机制与临床表现一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）发作期：意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，面色苍白、大汗、瞳孔散大，连续数秒。意识丧失期可有异常动作，主要是强直或角弓反张。发作后：可见遗留担心、头晕、头痛、苍白、出汗及便意感。发作后含糊状态伴定向力障碍和易激惹可非常短（30秒）或者缺如。晕厥诊断与鉴别诊断第11页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥卧位患者、体力活动中或活动后或已知心脏病患者发生晕厥时，提醒为心血管性病因。机理：心排血量急剧下降造成脑灌注不足，脑组织缺血缺氧。心血管疾病造成晕厥病因。晕厥诊断与鉴别诊断第12页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥1.心脏骤停 任何原因引发心脏突停（室颤或心脏停搏）可造成意识丧失，站立位3-5秒出现，卧位15秒内出现。可有癫痫样活动或大小便失禁。晕厥诊断与鉴别诊断第13页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 2.快速型心律失常 室上性心动过速：心率快于160-200次/分可缩短心室充盈期而降低心排出量，长时间180-200次/分或更加快心动过速可使50%直立位正常人出现晕厥，患有心脏病患者心率为135次/分足以使心排血量降低意识丧失。晕厥诊断与鉴别诊断第14页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 2.快速型心律失常 室性快速型心律失常：晕厥患者在长程ECG监测时可发觉室性心动过速或多形性、频发或成正确室性期前收缩，伴有室性心动过速晕厥前驱症状不超出5秒。单独或重复室性期前收缩常不伴晕厥症状，但可预示猝死。晕厥诊断与鉴别诊断第15页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 2.快速型心律失常 二尖瓣脱垂：是一个伴有室上性和室性心律失常常见疾病。超声心动图确诊。QT延长综合征：包含阵发性室性心律失常、晕厥和猝死，是一个常染色体隐性遗传病（伴耳聋）或常染色体显性遗传病（不伴耳聋）。奎尼丁、低钙、低钾可引发QT延长。晕厥诊断与鉴别诊断第16页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 3.迟缓型心律失常 窦房结疾病：窦性心动过缓、长时间窦性停顿、窦性停搏伴迟缓房性、交界区或室性自主逸搏节律。完全性心脏传导阻滞：度房室传导阻滞是最常见造成晕厥发生完全性心脏传导阻滞。晕厥诊断与鉴别诊断第17页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 4.心脏流入道梗阻 心房或心室粘液瘤：可造成左心室流入道或流出道梗阻，使心排血量骤然降低而造成晕厥。心动超声可确诊。缩窄性心包炎或心包填塞：任何能够降低心率或静脉回流操作或药品均可造成心排出量不足和晕厥。晕厥诊断与鉴别诊断第18页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 5.心脏流出道梗阻 主动脉狭窄：意识丧失发生于活动后，常伴呼吸困难、心绞痛和出汗。病理生理学可能包括急性左心衰竭，造成冠脉灌注不足、并发心室颤动或左室压力突然升高刺激压力感受器而造成周围血管扩张。晕厥诊断与鉴别诊断第19页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 5.心脏流出道梗阻 肺动脉狭窄：用力后出现意识丧失，血流动力学过程同主动脉狭窄相同。肥厚梗阻性心肌病：活动中或活动后出现晕厥，也可直立性或咳嗽后发作。可能为流出道梗阻、流入道梗阻或一过性心律失常。晕厥诊断与鉴别诊断第20页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 6.夹层性主动脉瘤：5%-10%急性主动脉夹层患者单独表现为晕厥。15%主动脉夹层为无痛性。晕厥诊断与鉴别诊断第21页发生机制与临床表现发生机制与临床表现二、心血管性晕厥二、心血管性晕厥 7.肺动脉高压或肺栓塞 晕厥，常为用力性，可展现肺动脉高压症状，有用力后呼吸困难史，血气分析显示低氧血症，甚至在休息时。20%大面积肺栓塞患者以晕厥起病。常有胸痛及呼吸困难主诉，常伴有低血压、心动过速、呼吸急促和动脉低氧血症。晕厥诊断与鉴别诊断第22页发生机制与临床表现发生机制与临床表现三、脑血管性晕厥三、脑血管性晕厥 1.基底动脉供血不足：通常发生于60岁以后，复视、眩晕、吞咽困难、构音障碍、各种感觉和运动症状、跌倒发作和枕部头痛等综合征提醒弥漫性脑干缺血。经典发作起病突然，时间短暂（数秒钟至数分钟），但如出现意识丧失，恢复时间较长（30-60分钟或更长），不伴脑干缺血其它症状极少因为基底动脉供血不足引发。晕厥诊断与鉴别诊断第23页发生机制与临床表现发生机制与临床表现三、脑血管性晕厥三、脑血管性晕厥 2.锁骨下动脉盗血综合征 因锁骨下动脉或无名动脉狭窄造成椎动脉逆流，继而造成脑干灌注量不足。40%狭窄即可引发晕厥。狭窄侧上肢收缩压平均低45mmHg。血管造影确诊。晕厥诊断与鉴别诊断第24页发生机制与临床表现发生机制与临床表现三、脑血管性晕厥三、脑血管性晕厥 3.偏头痛 10%偏头痛患者头痛时可出现晕厥，常发生于快速起立时，提醒意识丧失系因直立性低血压所致。发生机制可能是基底动脉痉挛致脑干缺血或多巴胺受体反应过分而抑制血管运动中枢。晕厥诊断与鉴别诊断第25页发生机制与临床表现发生机制与临床表现三、脑血管性晕厥三、脑血管性晕厥 4.大动脉全层动脉炎 主要原因为脑灌注不足，视力损害、意识含糊及晕厥常很突出。可有双上肢低血压、肱动脉搏动消失。晕厥诊断与鉴别诊断第26页发生机制与临床表现发生机制与临床表现三、脑血管性晕厥三、脑血管性晕厥 5.颈动脉窦性晕厥 少见，男性患病率是女性2倍，多累及60岁以上者。衣领过紧、颈部肿块、颈部淋巴结肿大或肿瘤等压迫颈动脉窦可刺激迷走神经而抑制心脏窦房结或房室结，降低交感性血管张力，引发心动过缓或系统性低血压，造成晕厥。亦可出现单纯心脏抑制性或血管减压性晕厥。晕厥诊断与鉴别诊断第27页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它原因四、晕厥其它原因 1.直立性低血压 男性比女性常见，50-70岁多见。意识障碍出现于快速起立、长时间站立及长时间卧位后站立者。因为血容量降低或自主神经系统功效障碍。常见于低血容量或出血、药品造成低血压、多发性神经病、特发性直立性低血压、Shy-Drager综合征、心血管疾病及长久卧床。晕厥诊断与鉴别诊断第28页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它原因四、晕厥其它原因 2.过分换气性晕厥 病理生理上，低碳酸血症引发脑血管收缩并造成中枢神经系统灌注不足。女性多于男性，20-40岁多见。常伴有头重脚轻、气短、口周麻木及针刺感、肌肉颤搐等症状。症状常发生于卧位有利于诊疗。需排除过分通气严重心肺病因或主观性呼吸困难。晕厥诊断与鉴别诊断第29页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它病因四、晕厥其它病因 3.咳嗽性晕厥 主要发生于慢性阻塞性肺病中年男性，但儿童也有报道。咳嗽时间无需很长即可出现意识丧失。病因可因胸腔内压力增高经过脑脊液或静脉系统传导至颅腔，使颅内压增高引发脑血流量降低。晕厥诊断与鉴别诊断第30页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它病因四、晕厥其它病因 4.排尿性晕厥 几乎仅发生于男性。可在排尿前、中、后马上出现。最常见于夜间长时间卧床睡眠后，因为血液在外周聚集及迷走神经兴奋引发心动过缓。坐位排尿可使症状缓解。晕厥诊断与鉴别诊断第31页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它病因四、晕厥其它病因 5.舌咽神经痛 是一个排除性诊疗，常被误诊。舌咽-迷走反射弧兴奋，引发短暂迟缓心律失常，造成脑灌注不足。晕厥诊断与鉴别诊断第32页发病机制与临床表现发病机制与临床表现四、晕厥其它病因四、晕厥其它病因 6.心因性晕厥 是一个排除性诊疗，常被误诊。多数病人较年轻或有明确转换性障碍病史，若无此病史，30岁以后诊疗此病应令人怀疑。缺乏任何前驱症状、无苍白和伴长时间表面无反应期等是提醒性特征。极少发生于独处时，极少伴有尿便失禁或造成受伤。发作时脑电图正常。晕厥诊断与鉴别诊断第33页晕厥诊疗晕厥诊疗一、问询病史一、问询病史 1.关于晕厥前详细情况关于晕厥前详细情况 体位（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息、体位改变、咳嗽、排尿或吞咽等）诱因（拥抱或温暖地方、长时间站立、突发事件如恐惧、猛烈疼痛、颈部活动）晕厥诊断与鉴别诊断第34页晕厥诊疗晕厥诊疗一、问询病史一、问询病史 2.关于晕厥起始时关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物含糊。晕厥诊断与鉴别诊断第35页晕厥诊疗晕厥诊疗一、问询病史一、问询病史 3.关于晕厥发作关于晕厥发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失连续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及连续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤。晕厥诊断与鉴别诊断第36页晕厥诊疗晕厥诊疗一、问询病史一、问询病史 4.晕厥后晕厥后 恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。晕厥诊断与鉴别诊断第37页晕厥诊疗晕厥诊疗一、问询病史一、问询病史 5.关于背景资料关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森、癫痫、发作性睡病）用药（降压药、抗心绞痛药、抗心律失常、抗抑郁药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作复发时间及次数晕厥诊断与鉴别诊断第38页晕厥诊疗晕厥诊疗二、体格检验二、体格检验 倾斜试验：没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥年轻患者首选。颈动脉窦按摩：没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥老年患者首选。但头颈部转动时发生晕厥患者，不被推荐。对于有自主神经功效障碍或神经系统疾病体征患者，需明确其详细病因。晕厥诊断与鉴别诊断第39页晕厥诊疗晕厥诊疗三、辅助检验三、辅助检验 1.心电图、24小时动态心电图、心电监护、超声心动图：对疑有心脏病、心悸伴晕厥、意识丧失前有胸痛患者应完善。心脏超声检验是主动脉缩窄和心房粘液瘤唯一监测方法。心电监护用于明确晕厥与心电图异常（快或慢性心律失常）之间关系，当晕厥与窦性心律相关时，还可用于排除心律失常原因。24小时动态心电图用于重复症状发作器质性心脏病。晕厥诊断与鉴别诊断第40页晕厥诊疗晕厥诊疗三、辅助检验三、辅助检验 2.电生理检验：侵袭性电生理检验用于初始评定提醒心律失常性晕厥诊疗（病人包含器质性心脏病伴心电图异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）；当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评定心律失常确实切特征；心脏疾患、心律失常源性需接收治疗、高危险职业需排除心脏源性晕厥。晕厥诊断与鉴别诊断第41页晕厥诊疗晕厥诊疗三、辅助检验三、辅助检验 3.心导管和造影：当怀疑晕厥是因为心肌缺血直接或间接引发时，则推荐冠脉造影用于诊疗，并以确定最适治疗方案。脉造影极少单独用于晕厥病因诊疗。晕厥诊断与鉴别诊断第42页晕厥诊疗晕厥诊疗三、辅助检验三、辅助检验 4.脑电图：对于高度怀疑癫痫病人，脑电图检验是有益；既往有短暂意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。晕厥诊断与鉴别诊断第43页晕厥诊疗晕厥诊疗三、辅助检验三、辅助检验 5.CT和MRI：当病史和体格检验提醒有中枢神经系统异常时，CT和MRI检验是必须；CT和MRI用于没神经系统并发症晕厥患者，应防止。晕厥诊断与鉴别诊断第44页晕厥诊疗晕厥诊疗四、神经和精神评定四、神经和精神评定 神经评定：用于有意识障碍而非晕厥患者；原因不明晕厥，可能是自主神经功效障碍或脑盗血综合征，则神经系统评定是必须。精神评定：当症状提醒精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，提议精神评定。晕厥诊断与鉴别诊断第45页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 晕厥是突然发生、短暂意识障碍，是因为大脑一时性广泛供血不足所致，发作时伴有姿势性张力丧失。晕厥在临床上应与昏迷、癫痫小发作、癔病发作、发作性睡病、休克、颅脑外伤、眩晕、跌倒发作、低血糖反应、重症贫血判别。晕厥诊断与鉴别诊断第46页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 1.昏迷昏迷：是严重意识障碍，表现为意识连续中止或完全丧失。昏迷与晕厥判别点是昏迷患者意识丧失时间较长，不易快速逆转。2.癫痫小发作：癫痫小发作：发作时多无跌倒，无显著血压改变及苍白，发作及终止较快，脑电图可出现棘慢波（晕厥只出现慢波）。晕厥诊断与鉴别诊断第47页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 3.癔病：癔病：患者出现意识丧失并非真正意识丧失，而是意识范围缩窄。其发作可因暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏无改变。4.发作性睡病发作性睡病：不论在任何场所均可出现不可抑制睡眠，可被唤醒，无意识丧失。晕厥诊断与鉴别诊断第48页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 5.休克休克：血压下降是晕厥普遍现象，有时临床上无明确界限，其判别主要在于休克早期意识仍清楚或仅表现精神迟钝，周围循环衰竭症状比晕厥更为显著而持久。休克时，虽心输出量显著降低，但四肢和内脏小血管代偿性收缩，血压相对维持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供心脑相对取得多些，故休克期尽管血压下降，四肢厥冷，但意识相对完好。晕厥时，因为血容量大幅度下降或心输出量急骤降低，使内脏和皮肤小血管收缩作用不能及时发生，造成血压下降，血容量再分配得不到确保，脑得不到最低程度供给以致发生意识障碍。晕厥诊断与鉴别诊断第49页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 6.颅脑外伤颅脑外伤：可发生短暂意识丧失，但有外伤史及神经系统检验所得阳性体征。7.眩晕：眩晕：主要是感到本身或周围事物旋转，无意识丧失。8.跌倒发作：跌倒发作：突然发生下肢肌张力消失以致跌倒，能即刻起立并继续行走，多见于椎基底动脉一过性缺血。无意识丧失。晕厥诊断与鉴别诊断第50页晕厥判别诊疗晕厥判别诊疗 9.低血糖状态：低血糖状态：中枢神经系统主要依靠葡萄糖作为能量起源，当其供给不足或脑组织对葡萄糖利用发生障碍时，便会影响神经系统正常活动。10.重症贫血：重症贫血：可因血氧低下而再用力时发生晕厥。晕厥诊断与鉴别诊断第51页晕厥治疗晕厥治疗 紧急处理（现场处理）：1.平卧体位；2.保持呼吸道通畅、吸氧；3.纠正心律失常和低血压；4.心源性晕厥应给予复苏；5.低血容量时应补充血容量；6.重度贫血时应给予输注全血或红细胞；7.药源性晕厥应给予拮抗药；8.心理治疗；9.针灸。晕厥诊断与鉴别诊断第52页谢谢！晕厥诊断与鉴别诊断第53页