显微外科手术护理.pptx

显微外科手术护理显微外科手术护理 显微外科手术护理1/30一、显微外科手术术前准备 v(一一)病房准备病房准备：病员手指离断后不但在肉体上，而且在精神上也是一个很大创伤，再加上长时间再植手术，病人是十分痛苦和疲劳，为此，术后应安排在一个舒适、平静、空气新鲜病房休息。显微外科手术护理2/30v 室温要求保持在2025之间，尤其是冬季，各地域条件有差异，为确保恒定室温，病房内应备有电热器或其它保温设施，以随时调整室温；在夏季，有条件时可按装空调，使室温保持在理想范围内。显微外科手术护理3/30v最好以全身加温为主，条件不允许时，可用60W侧照灯作局部连续照射，照射距离普通为30-40cm之间，随室温高低可调整照射距离，但距离不宜过近，不然易造成灼伤。湿度在5060，病室内上述设施是预防因严寒致小血管痉挛有效办法之一，应予配套齐全。要求护理人员服务周到，耐心讲解，使病员放心，家眷安心，为手外伤显微外科修复术后病员创造良好医疗环境。显微外科手术护理4/30v试验证实烟草中尼古丁可引发微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为主要，不准本人吸烟也不准进入吸烟区与吸烟人共聚。有些人报到曾遇一例断指再植术后15天患者，因站在一边看人打扑克，而其它人连续抽烟，等其自己发觉手指发白赶到医院时，用尽一切解痉方法而无法挽回，造成再植失败。显微外科手术护理5/30(二)患者准备 v1皮肤准备皮肤准备 按常规要求进行供受区皮肤清洁，去除皮屑，吹干，用洁净纱布包裹保护。若取皮瓣，注意清洁皮肤动作要轻，不可划破；若行足趾移植，供足不能有足癣、湿疹和感染。一例拇指再造患者有轻度足癣，术前未行处理，术后再造指末梢呈暗紫色，其它血运指标均良好，判断为真菌感染所致，经用氟康唑口服三天，颜色即转红。不主张用高锰酸钾液洗涤，影响皮肤色泽，不便观察。显微外科手术护理6/30v2血管准备血管准备 术前有意识保护供受区血管，防止输液、抽血等操作在此进行，四肢供受区血管(主要指静脉)质地硬、细小不充盈难以提供吻合，术前三天做静脉充盈训练。其方法是将血压计套袖系在受区或供区肢体上，测出血压脉压差，然后把压力增加到收缩压与舒张压之间，固定20min，此时能摸到动脉搏动，只能妨碍了静脉回流，使静脉充盈、扩张，天天做34次，使静脉柔软、扩张，为手术创造良好血管条件。显微外科手术护理7/30v3健康教育健康教育 要求患者配合准备病房环境，温度、湿度必须到达同时讲解吸烟危害，禁止主动和被动吸烟，利用录像、图片、率领患者参观等形式培养患者良好心理素质，指导练习术后体位及患者进行床上大、小便练习，讲解制动时间，依据需要能够留下陪护，但要保持平静，指导陪护知识。显微外科手术护理8/30v4简单介绍术中准备及医护配合注意事项简单介绍术中准备及医护配合注意事项 术前详细检验物品准备情况。因显微外科手术时间观念强，如器械不全及功效欠佳而延误时间，将直接影响手术效果。手术间室温保持在2425度之间为宜。室温过低可直接引发血管痉挛，甚至可造成手术失败。手指血管吻合应准备专用桌。术者与第一助手两臂放于桌上，坐凳高度与膝相平，使坐姿舒适利于操作。手术人员必须清洗手套上滑石粉，以免带入血管引发血栓。显微外科手术护理9/30v因为术中不停用肝素溶液冲洗创口，应注意预防浸湿无菌台，如有浸湿应及时处理。严密观察脉搏、血压，保持输液管道及尿管通畅。注意止血带、血管夹使用时间，普通不应超出115小时。关闭创口时用温盐水清洗，预防血管夹、小纱布块遗留创口内。显微器械需专员保管，尽可能一人一套。用时需轻拿轻放，预防碰撞。用后单独清洗，拭干后尖端套上皮套，装入专用盒内。显微外科手术护理10/30二、术后护理 v(一一)全身观察全身观察 生命体征包含体温、脉搏、呼吸、血压等观察及血容量判断，术后最易发生并发症是血容量不足，手术局部表现为血循环危象，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。应及时输血、输液以补足血容量，防止盲目处理再植或移植物局部。显微外科手术护理11/30v(二二)局部观察局部观察 五项指标色泽、温度、毛细血管回充盈试验、张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。每项指标都要进行动态观察，综合判断，切不可依据一项指标异常就进行处理。色泽改变反应了皮下血循环状态，是最易观察到客观指标，正常为红润，如转苍白，为动脉缺血表现；如转暗红继而暗紫是静脉回流受阻表现。温度改变是反应毛细血管床内血循环主要指标，在全身置于同一温度下，再植或移植物温度较健侧降低，说明血供障碍。显微外科手术护理12/30v毛细血管回充盈试验是反应组织物成活最实际指标。正常约lS，增快则证实静脉不畅，迟缓是动脉供血不足表现，没有血供，就没有毛细血管回充盈。张力是再植或移植物通血后变为饱满或富有弹性表现，供血不足，张力则低、回流不畅，张力则高。小切口出血情况是反应血运最可靠指标，血运好，则涌出鲜红血液，动脉供血不足时不出血或挤出少许血，静脉回流障碍时则流出暗紫色血液。显微外科手术护理13/30v(三三)患者体位患者体位 显微外科术后病员普通需绝对卧床710天，防止因体位改变而刺激患胶。术后要求抬高患肢，使患肢位置高于心脏水平位，以减轻术后水肿。显微外科手术护理14/30v病员经一周卧床休息与治疗，已度过了血管危象危险期，术后特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上作幅度较大活动，为了安全，先让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防严寒及血管痉挛，注意保暖。10天后逐步外出但仍要注意保暖。显微外科手术护理15/30三、血管危象观察与处理方法v 动、静脉危象是造成再植组织坏死主要原因，能及时、准确观察，正确判断处理动、静脉危象，是显微外科护士基本功。显微外科手术护理16/30(一)血管危象观察 动脉静脉危象观察判别表v 皮色 皮温 张力 小切口出血 毛细血管充盈v 动脉 苍白 低 低 少或不出 阴性v 静脉 暗紫 低 高 多呈暗紫色 阳性显微外科手术护理17/30(二)血管危象处理方法 血管痉挛包含动脉和静脉痉挛，依据发生原因首先处理要去除其因：v 温度原因要保温。v 疼痛和机械刺激要适当给镇痛剂，加强制动。v 血容量不足，周围血管代偿性痉挛要尽快补足有效血容量。v 炎症刺激要及时控制感染，消除压迫及刺激原因。v 药品影响要禁用血管收缩药品及刺激小血管药品。v 血管受压造成痉挛要查明原因后马上松解。v 吸烟引发痉挛，快速静滴罂粟碱解痉。v 血栓形成 多因为血管清创不良、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及血管痉挛未能及时解除，一旦形成，应及时进行手术探查。显微外科手术护理18/30(三)动脉危象 v动脉危象表现主要有：颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指瘪，指温下降，常比健指低35 ，指端侧方切开无鲜红色血液流出，凡术后1-3天出现上述现象时应首先怀疑动脉痉挛，并马上肌注罂粟碱60mg，注意保温及镇痛，对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常血液循环，经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，须手术探查，当指体由红润变为灰紫，但还有一些迟缓毛细血管回充盈现象，指端侧方小切口外溢出少许暗紫色血液，速度迟缓，指温低，指腹瘪，以上指标仍显示动脉危象。显微外科手术护理19/30v动脉危象好发于术后l7天内，多发于术后13天内。完全性离断再植术后，因远端已失神经控制，所以断指部分动脉处于松弛状态，普通不会造成痉挛，血管痉挛大部分发生于近端，近端动脉痉挛造成断指供血中止，从而出现危象。对于有指神经相连不完全断指再植术后因为远、近两端血管均受神经控制，所以远近两端均易发生动脉痉挛。实践证实有神经相连不完全性断指再植术后，其动脉痉挛发生率比完全性断指高，所以要尤其引发注意。显微外科手术护理20/30v动脉痉挛处理方法是给解痉药同时要尽快寻找出痉挛原因，因室温较低，病员有严寒感时应采取保暖办法，全身保暖优于局部保暖，有条件最好是提升整个房间温度。而靠局部提升温度解痉速度慢，效果差。因疼痛所致，应给予镇痛剂，对于过分敏感病员，给予指根部神经封闭或臂丛神经麻醉效果很好，小儿可用冬眠4号连续使其处于亚冬眠状态，有些人曾遇一成人过分敏感而致顽固性动痉挛,经给予亚冬眠状态7天使其再未发生动脉痉挛而使手术成功。显微外科手术护理21/30v因为心理原因引发做好心理护理同时手法按摩解痉效果好。普通痉挛经过处理后2030分钟即可缓解，指体由苍白转为红润，指腹恢复张力，指温回升，出现毛细血管反应，指端侧方切开重新流出鲜血。临床上，对于动脉痉挛应给予动态观察，一些经处理无改变，仍有可能在半小时后缓解，怀疑为血栓，但术中可见仍为血管痉挛，有甚至麻醉完全，痉挛即缓解。动脉痉挛经处理观察30分钟血循环无改进者可判断为动脉栓塞。应及时手术探查。作为显微外科护士，应该能及时处理血管痉挛，预防延变为栓塞。一旦判断为动脉栓塞，应马上通知手术。显微外科手术护理22/30(四)静脉危象 静脉管壁中层平滑肌稀少，而口径相对大，痉挛亦不引发回流严重障碍，因而临床所见静脉血管危象均为栓塞所致。静脉危象原因以吻合口质量差，静脉损伤处清创不够与缝合皮肤过紧引发压迫为主。另一个是人为静脉危象，在指静脉损伤严重或末节断指无适当静脉吻合时采取仅吻合指动脉断指再植。其处理方法以下：显微外科手术护理23/30v1指端侧方小切口放血指端侧方小切口放血 手指常规消毒，手指端侧方用锐刀纵行切开长为0.5cm深约0.3cm左右切口，定时用无菌针头重复挑拨小切口使其渗血，减轻再植手指张力。显微外科手术护理24/30v2指端侧方小切口放血指端侧方小切口放血+局部应用肝素局部应用肝素 用一个肝素浸润棉球置于小切口上，使小切口处于连续渗血状态。患指颜色由暗紫转红润即可停用。显微外科手术护理25/30v 3指端小切口放血指端小切口放血+全身应用肝素全身应用肝素 生理盐水肝素12500单位24h连续静脉滴注。将患者凝血时间延长至正常人23倍，小切口保持连续渗血。如一例双手十指断指再植患者，创伤重、缺血时间长，频繁出现静脉危象，经方式1、2处理后，效果欠佳，应用本法22天，十指全部成功。显微外科手术护理26/30v 4单纯拔甲放血单纯拔甲放血 手指常规消毒，用锐刀将指甲远1234切除。重复用无菌针头挑拨甲床创面血凝块维持其渗血。显微外科手术护理27/30v 5拔甲放血拔甲放血+局部应用肝素局部应用肝素 用湿润肝素棉球放置于甲床上使其渗血。v 6指端侧方小切口指端侧方小切口+拔甲放血拔甲放血v 7指端侧方小切口指端侧方小切口+拔甲放血拔甲放血+局部应用肝素局部应用肝素v 8指动脉静脉化指动脉静脉化 吻合一条指动脉，另一条指动脉远端与近侧断端静脉吻合，使其动脉静脉化。v 9不做特殊处理不做特殊处理 吻合指动脉后，正常皮下有很细静脉出血，边缘渗血活跃。显微外科手术护理28/30处理中应注意问题：v1必须有高度责任心尤其是全身应用肝素患者要及时观察，以防发生大出血。v2创面处理应精心细致如小切口或甲床创面渗血有血痂形成，应用棉签拨除或无菌刀片轻轻刮除。要及时滴注肝素，维持创面渗血。用无菌针头挑拨小切口、甲床时，动作应轻柔，深浅适度。过深易伤及局部软组织，破坏微循环，致局部软组织缺血坏死；过浅达不到放血效果。v3严格无菌操作显微外科手术护理29/30谢谢!显微外科手术护理30/30