无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材.pptx

机械通气无创呼吸机通气模式介绍及临床应用无创呼吸机通气模式介绍及临床应用瑞思迈瑞思迈(中国中国)长沙厚德医疗器械有限企业长沙厚德医疗器械有限企业 刘刘 铸铸 .2.12 .2.12无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第1页机械通气概念机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功效出现障碍时，利用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改进氧合方法。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第2页机械通气分类依据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第3页无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第4页有创机械通气概念:指经过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行机械通气方式。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第5页无创机械通气 是相对于有创机械通气而言，指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行机械通气.6 VPAP III Enhanced ResMed September无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第6页无创机械通气无创机械通气是指经过口是指经过口罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建立方式与呼吸机相连或无须建立人工气道方式而增加肺泡通气人工气道方式而增加肺泡通气一系列方法总称。一系列方法总称。含有创伤小、并发症少和使用含有创伤小、并发症少和使用方便等优点方便等优点无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第7页无创通气显著益处无创通气显著益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者正常功效（说话、进食、咳嗽）提早使用，将显著降低患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家眷易于接收使用方便，能够随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第8页无创通气临床治疗益处无创通气临床治疗益处无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第9页10 VPAP III Enhanced ResMed September1)1)神志清楚，合作治疗神志清楚，合作治疗(二氧化碳储留除外二氧化碳储留除外)2)2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)3)血流动力学稳定血流动力学稳定4)4)无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩面部损伤面罩面部损伤5)5)适当鼻适当鼻/面罩面罩实施无创通气基本条件患者实施无创通气基本条件患者无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第10页11 VPAP III Enhanced ResMed September无创通气无创通气禁忌症1)1)呼吸心跳停顿呼吸心跳停顿2)2)自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷3)3)合并其它器官功效衰竭（消化道大出血合并其它器官功效衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳）血流动力学不稳）4)4)面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形5)5)误吸可能性极高误吸可能性极高6)6)不合作不合作无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第11页1 1、任何轻中重度急性呼衰（、任何轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者无创通气无创通气适应证无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第12页无创通气实施准备 1.病人教育：教育内容主要有：治疗作用及目标连接和拆除方法治疗过程中可能出现各种感觉和症状，帮助病人正确区分吗正常和异常情况治疗过程中可能出现问题及对应办法指导病人有规律地放松呼吸，一边与呼吸及协调勉励病人主动排痰并指导吐痰方法嘱咐病人（或家人）如出现不适应及时告诉医护人员 2.连接方法选择 帮助病人摆好体位，选择好给氧通路 选择适合病人脸型罩并正确置于病人面部，勉励病人扶持罩，用头戴将罩固定 调整好罩位置和固定带松紧度，使之佩戴舒适且漏气量最小。3.亲密监测 病情监测：意识、生命体征、呼吸困难和呼吸窘迫缓解情况、呼吸频率、脉搏血氧饱和度、血气分析、心电图、面罩舒适程度和对呼吸机设置依从性。通气参数监测：包含潮气量、通气频率、吸气压力、呼气压力等参数设置是否适当，是否有漏气以及人际同时性等。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第13页通气模式选择通气模式选择CPAP:连续气道正压通气模式 有创通气PEEP S：自主呼吸模式 约等于有创通气PSV模式 ST：自主呼吸/时间控制 约等于有创通气PSVF模式 T：时间控制通气 约等于有创通气PCV模式 PAC:与ST区分iVAPS 以肺泡通气量为目标 智能化压力支持容量确保无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第14页CPAP:CPAP:连续气道正压通气模式连续气道正压通气模式CPAP 双水平EPAP 有创呼吸机PEEP整个通气过程按照设定目标压力水平工作主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿优点、缺点恒定目标治疗压力病人吸气无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第15页S(S(自主呼吸模式自主呼吸模式):):压力时间患者吸气触发S模式S模式无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第16页T(T(时间控制通气时间控制通气)：完全依据机器设定值进行工作使用几率很小TT无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第17页PAC(Pressure Assist Control)模式模式通气开始可由呼吸机或患者触发，吸气时间、切换、呼气阶段均由呼吸机决定类似有创压力型辅助控制模式，或带触发功效T模式无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第18页iVAPS(intelligent Volume Assured Pressure Support)智智能容量确保压力支持模式能容量确保压力支持模式iVAPS经过自动调整压力支持和提供智能后备呼吸频率到达并维持目标肺泡通气。并确保舒适性和同时性。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第19页iVAPS 目标肺泡通气目标肺泡通气Va=分钟通气量-死腔量XRRVa反应了真实通气量，排除了呼吸频率改变引发过分通气或通气不足。输入身高（或双臂伸展长度）确定了死腔量无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第20页什么是什么是IPAP IPAP(吸气相气道正压吸气相气道正压)?)?IPAPIPAP代表吸气相输出压力，是呼吸机在病人或机器吸气触代表吸气相输出压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送高压相压力。发后输送高压相压力。作用：作用：IPAPIPAP值越高表示呼吸机输出呼吸功越高，对病人支值越高表示呼吸机输出呼吸功越高，对病人支持越大，产生潮气量和分钟通气量越大，对持越大，产生潮气量和分钟通气量越大，对CO2CO2排除和氧排除和氧合作用越大。合作用越大。TTIPAP大小参数设置无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第21页l官方指南提醒IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP惯用范围8-25cmH2O。lIPAP应逐步升高，使病人能够适应（尤其是首次接收无创通气病人），直到抵达满意通气效果或患者能耐受水平：临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参加降低；通气和氧合改进,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；没有出现显著副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加紧等。l当IPAP超出25cmH2O时，可能造成胃肠胀气或其它副作用。l注意：需不需要增大通气量l有没有肺大泡l 不一样疾病、不一样时期l 怎样调整怎样调整IPAP?IPAP?无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第22页什么是什么是EPAP(EPAP(呼气相气道正压呼气相气道正压)?)?EPAP EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送低相压是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送低相压力。力。作用：作用：EPAPEPAP相当于相当于PEEPPEEP。含有增加功效残气量、复张肺泡、。含有增加功效残气量、复张肺泡、改进改进V/QV/Q失调，增加氧合作用（低氧性呼吸衰竭，失调，增加氧合作用（低氧性呼吸衰竭，型呼型呼衰）；恰当衰）；恰当EPAPEPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高肿）或过高EPAPEPAP抑制心血管系统（心率加紧，血压下降）；抑制心血管系统（心率加紧，血压下降）；采取采取PEEPiPEEPi80%80%值值EPAPEPAP能够反抗内源性能够反抗内源性PEEP(COPDPEEP(COPD和哮喘患和哮喘患者）。者）。TTEPAP大小无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第23页l中华医学会官方指南提醒EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP惯用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）能够到达4-12cmH2O。lEPAP表示呼气相输出压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里CO2去除越洁净，重复呼吸越少。普通EPAP到达4cmH2O即能够有效去除面罩和管路里CO2。怎样调整怎样调整EPAP?EPAP?无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第24页l在T模式（相当于压力控制通气）下设定呼吸频率是实际呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。不过无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式极少使用。l在S/T模式下，设定呼吸频率为后备频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了确保最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南提议10-20次/分，普通可设定为15次/分，能够依据该患者最低通气需要调整。lMax I:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（Ti Max）和后备呼吸频率（Respiratory Rate）设置。怎样调整怎样调整呼吸频率呼吸频率?无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第25页Ti ControlTi ControlTMTM吸气时间窗控制技术吸气时间窗控制技术Ti Max Ti Max:限定最大吸气时间长度，确保了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量漏气时机器也能进行呼气切换Ti Min:Ti Min:预防限制性疾病患者出现过早通气切换适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功效较差。注意：COPD患者IPAP Min 尽可能设定为最小；无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第26页怎样设定最长吸气时间（怎样设定最长吸气时间（IPAP MaxIPAP Max）和最短吸气时间（）和最短吸气时间（IPAP MinIPAP Min）限制）限制方法一：依据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值方法二：也能够先将IPAP Max调大，IPAP Min调小，观察患者实际吸气时间数值，用该数值加0.20.5秒作为IPAP Max，减去0.2秒作为IPAP Min注意：病人呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时进行新设定IPAP MAX和IPAP MIN设定无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第27页怎样调整怎样调整上升斜率上升斜率/上升时间上升时间?上升时间300ms上升时间150ms是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机供气流速越高。调整范围=Min，(90)900ms，单位：ms=毫秒作用：主要是调整患者舒适度（同时性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）治疗修改无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第28页气道湿化主要性：纤毛运动减弱增加排痰困难及缺氧引发或加重炎症降低肺顺应性湿化不湿化不足足无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第29页气道湿化方法降低经口漏气多喝水使用加温湿化器依据患者需要调整适当档位美国呼吸治疗协会（美国呼吸治疗协会（AARC）推荐）推荐吸入气体温度吸入气体温度 33 2吸入气体绝对湿度最少吸入气体绝对湿度最少 30mg/L无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第30页氧气连接给氧方法不妥或氧浓度低给氧方法不妥或氧浓度低-普通选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有普通选择在送气管路开口处供氧，比面罩给氧更有效效吸入氧浓度（FiO2）通常设置30-50%用氧注意：从机器出气口侧口氧接头上氧，氧气湿化瓶中水倒掉，流量大于普通氧疗无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第31页无创正压通气参数惯用参考值无创正压通气参数惯用参考值参数 惯用值 潮气量 612ml/kg 呼吸频率 1220次/分 吸气流量 递减型、峰值为4060L/分 吸气时间 0.81.2秒 吸气压力 1025 cmH2O 呼气压力 45cmH2O（型呼吸衰竭时用610cmH2O）无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第32页观察人机是否同时不一样时原因a、通气不妥；b、呼吸道分泌物过多；c、疼痛；d、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改进；e、肺不张、血气胸等；f、胃潴留或尿潴留。处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第33页使用注意事项：防止强求患者闭嘴呼吸 张嘴呼吸是患者在通气阻力增加或通气动力不足情况下代偿方式，可显著降低呼吸阻力。强求闭嘴、用鼻腔呼吸必定造成呼吸阻力显著增加和对面（鼻）罩不耐受，此时需要增加通气压力，一旦通气辅助足够，患者自然会闭嘴。防止强求患者依据医生指令呼吸 当代呼吸机同时性显著改进，在通气模式和参数皆适当情况下，呼吸机会依据患者需求自动、快速调整通气;若医护人员不停发出吸、呼气指令，反而更轻易发生人机反抗。降低漏气 尽管当代无创呼吸机有强大漏气赔偿功效，但漏气也会造成氧气大量流失 是Fio2下降，反而轻易出现SaO2下降。选择适当最低压力 既要防止通气压力不足 也要防止通气压力过大 不然也会造成漏气量增加和SaO2下降患者选择 包含轻重度和数量选择。对缺乏无创通气或呼吸机应用操作者而言，选择太重患者不适当 选择太轻患者依从性更差；而病情较重、有显著呼吸肌疲劳患者对辅助通气需求高，依从性好，应首选。若操作者有熟练操作技术和技巧，则可依据实际情况选择各种病情患者。不论是家眷还是患者 都有较强从众心理，一位或两位患者应用呼吸机依从性差；而不少于三台呼吸机同时应用，形成一个群体后 则操作轻易得多。监测 要随访动脉血气和经皮SaO2监测，但更要重视临床表现、机械通气波形图监测和影像学资料观察，尤其是临床表现。呼吸、心率增快，大汗、张口呼吸，辅助呼吸肌活动，三凹征阳性是呼吸阻力太大或通气不足表现，更多情况下是呼吸机参数调整不妥所致。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第34页呼吸机常规保养与消毒1.环境温度、湿度适宜。2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。3.电 源 要 有 稳 压 装 置，电 压 不 超 出220V10%。4.防尘保洁，空气过滤网定时清洗（1次/周）5.加温湿化器不宜开得过大，调整输出气温28-23C，随时补充湿化器内蒸馏水，天天耗水300-500ml。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第35页6.滤水杯内冷凝水及时倒掉。7.呼吸机管道脆、易折、易破、漏气，所以固定应牢。8.管道消毒按程序进行。9.机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭。10.机器平移、防倒、定时通电、检修、整机功效测试。11.每次用后行性能及使用时间、人次登记，方便进行,成本效益分析。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第36页常见原因常见原因处理处理漏气管路面罩连接不正常/未选取标准面罩 管路面罩连接是否紧密/选取标准面罩管道脱落管道脱落机器传感器未感应到管路连接 重新连接管路压力过低压力过低通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管接好管道；套囊适量充气或更换导管压力过高压力过高呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机反抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置调整报警上限；药品对症处理MVMV过低过低气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸对因处理；增加通气量或兴奋呼吸MVMV过高过高自主呼吸增强；报警限调整不适当适当降低通气量；调整报警限适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度吸入氧浓度气源故障；调整FiO2不妥；氧电池故障对因处理对因处理窒息报警窒息报警常见于呼吸节律不整、自主呼吸差病人对因处理对因处理呼吸暂停呼吸暂停自主呼吸停顿或触发敏感度调整不妥对因处理对因处理无排气口面罩报警无排气口面罩报警使用无排气口面罩或机器探测不到排气口使用无排气口面罩或机器探测不到排气口压力流量传感器有偏差压力流量传感器有偏差选取有排气口面罩或清理面罩排气口校准压力流量传感器系统错误报警系统错误报警呼吸机常见报警原因和处理呼吸机常见报警原因和处理无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第37页常见不良反应和并发症1.口咽干燥，排痰障碍2.面罩压迫皮肤损伤3.担心、恐惧4.胃胀气5.漏气无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第38页处理方案1.口咽干燥，排痰障碍原因：无创通气高速气流未得到充分湿化，气体进入口咽部后带走大量水分，引发呼吸道失水增加而出现口咽干燥，造成痰液干结，不易咯出。护理对策：进行无创通气时防止张口呼吸，说话。预防气流冲击加重咽痛。勉励患者咯痰，配合叩背、雾化吸入方法，必要时经口吸痰去除口咽部分泌物。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第39页处理方案2.面罩压迫皮肤损伤原因：固定鼻面罩时固定带过紧，影响面部血液循环。通气时间过长，有研究表明!，连续口鼻面罩通气48H 以上，皮肤损伤率高达78%。护理对策：选择适当鼻面罩，调整固定带适宜松紧度，亲密观察患者使用面罩情况佩戴面罩时垫塞洁净敷料或人造软垫于鼻梁、额部、下颌,使用额垫同时还能降低鼻面罩上下滑动,从而减轻对皮肤压力，增加舒适感。必要时局部涂软膏以降低摩擦。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第40页处理方案上机后68 H取下面罩休息35min,此时采取鼻导管吸氧,氧流量56Lmin,防止患者缺氧,并采取局部按摩等方法预防面部并发症发生.一旦皮肤发生红肿、破损时,用抗生素软膏如百多邦、金霉素软膏敷于创面,保持局部清洁干燥.轻揉局部,促进愈合.无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第41页处理方案3.担心、恐惧原因：因为患者对无创呼吸机性能,使用目标以及本身病情缺乏相关知识造成.护理对策：在使用无创呼吸机前向患者耐心做好解释工作,说明无创通气必要性、安全性、有效性、原理、操作程序,取得病人了解与信任.无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第42页处理方案4.胃胀气原因：通气模式选择不妥,造成人机反抗,使患者产生腹胀,并加重呼吸困难.长久卧床患者,胃肠蠕动减慢发生腹胀、便秘,各种毒素造成肠麻痹,加重腹胀.护理对策:做好基础护理,保持患者大便通畅;清醒患者使之半坐卧位,嘱其闭口用鼻呼吸,降低吞咽动作;长久卧床患者需勤翻身,必要时可给予小茴香或芒硝热敷肚脐,同时予手法按摩,行胃肠减压,加用促进胃动力药方法减轻腹胀.无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第43页处理方案5.漏气原因：鼻面罩大小不适当,角度调整不平衡护理对策:依据患者脸型，选择配戴适当鼻面罩，并调整固定带长度，以两侧系带各能放一小指为宜。注意鼻面罩密闭性，若患者面颊部极度消瘦出现漏气，可在漏气处垫块小纱布。对于使用鼻面罩患者,治疗期间嘱其尽可能保持嘴部闭合.对于不能很好配合,口腔漏气较多患者,可使用口鼻面罩或使用下颚带.无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第44页使用后保养与消毒呼吸机一次使用不论时间长短都要进行消毒。(1)硬件消毒呼吸机外部消毒：用酒精纱布擦净后，用紫外线照射，禁用过氧乙酸或甲醛熏蒸。呼吸机内部消毒：使用后给予清洁、洗尘、调试和保养要求由专业人员进行操作。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第45页总结总结:无创呼吸机应用有赖于患者主动配合及医护人无创呼吸机应用有赖于患者主动配合及医护人员熟练操作，也有赖于护士本身素质和观察能力，员熟练操作，也有赖于护士本身素质和观察能力，要求护理人员必须有冷静头脑、精湛技术以及良好要求护理人员必须有冷静头脑、精湛技术以及良好职业素养，以及善于分析问题和处理能力。深入增职业素养，以及善于分析问题和处理能力。深入增强患者舒适感和耐受性，提升无创呼吸机治疗效果。强患者舒适感和耐受性，提升无创呼吸机治疗效果。无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第46页谢 谢无创呼吸机通气模式介绍及临床应用机械通气教材第47页