本科消化系统疾病专家讲座.pptx

第四节第四节 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）n肝硬化怎样发生？肝硬化怎样发生？n特征性病变是什么？特征性病变是什么？n临床上患者有何表现？临床上患者有何表现？本科消化系统疾病第1页本科消化系统疾病第2页概念概念n n肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死n n肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生n n纤维组织增生纤维组织增生 三种病变重复交织进行造成三种病变重复交织进行造成n n肝小叶结构和血液循环路径改建肝小叶结构和血液循环路径改建肝小叶结构和血液循环路径改建肝小叶结构和血液循环路径改建（假小叶形成）（假小叶形成）（假小叶形成）（假小叶形成）n n肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬本科消化系统疾病第3页病因病因(国外国外)n n酒精性肝病酒精性肝病 60%60%70%70%n n病毒性肝炎病毒性肝炎 10%10%n n胆道疾病胆道疾病 5%5%10%10%n n原发性血色素从容症原发性血色素从容症 5%5%n n原因不明性原因不明性 10%10%15%15%本科消化系统疾病第4页病因病因(国内国内)n n病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：70%70%70%70%80%80%80%80%，HBV,HCVHBV,HCVHBV,HCVHBV,HCVn n药品及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药品及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药品及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药品及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等n n慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：n n营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷n n胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎n n寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等n n黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素本科消化系统疾病第5页发病机制发病机制纤维增生纤维增生n n小叶内：小叶内：n n无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化n n贮脂细胞合成贮脂细胞合成贮脂细胞合成贮脂细胞合成n n门管区门管区三种病理过程交替重复交织进行三种病理过程交替重复交织进行肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化本科消化系统疾病第6页本科消化系统疾病第7页类型类型n n病因分类：病因分类：病因分类：病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性n n形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型n n综合分类（我国惯用分类）：综合分类（我国惯用分类）：综合分类（我国惯用分类）：综合分类（我国惯用分类）：门脉性肝硬变门脉性肝硬变门脉性肝硬变门脉性肝硬变(小结节小结节小结节小结节)坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变色素性肝硬变色素性肝硬变本科消化系统疾病第8页 相当于小结节性肝硬变。相当于小结节性肝硬变。n n病因：病因：长久慢性作用长久慢性作用n n病毒性肝炎（慢性肝炎）病毒性肝炎（慢性肝炎）n n慢性酒精中毒慢性酒精中毒n n营养缺乏营养缺乏n n化学毒物化学毒物 一、门脉性肝硬变一、门脉性肝硬变 portal cirrrhosis本科消化系统疾病第9页肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节 （直径（直径0.15-0.5cm）本科消化系统疾病第10页细小结节细小结节本科消化系统疾病第11页LM：假小叶及纤维间隔形成：假小叶及纤维间隔形成本科消化系统疾病第12页n n假小叶假小叶n n中央静脉中央静脉中央静脉中央静脉数目和位置异常数目和位置异常数目和位置异常数目和位置异常n n肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞索排列索排列索排列索排列紊乱，紊乱，紊乱，紊乱，n n肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。n n纤维间隔纤维间隔n n在假小叶周围，宽窄不一，其间可见小胆管增生，在假小叶周围，宽窄不一，其间可见小胆管增生，在假小叶周围，宽窄不一，其间可见小胆管增生，在假小叶周围，宽窄不一，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润淋巴、单核细胞浸润淋巴、单核细胞浸润淋巴、单核细胞浸润本科消化系统疾病第13页临床病理联络临床病理联络l门静脉高压症门静脉高压症l肝功效不全肝功效不全本科消化系统疾病第14页n n血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网降低（窦性阻塞）降低（窦性阻塞）n n假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）阻（窦后性阻塞）n n窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合脉、门静脉分支形成异常吻合门脉高压症原因门脉高压症原因本科消化系统疾病第15页 n 肝静脉肝静脉 小叶下静脉小叶下静脉 下腔静脉下腔静脉肝内血液循环肝内血液循环n门静脉门静脉 小叶间静脉小叶间静脉 n肝动脉肝动脉 小叶间动脉小叶间动脉 肝窦肝窦 中央静脉中央静脉窦性阻塞窦性阻塞 窦后性阻塞窦后性阻塞本科消化系统疾病第16页本科消化系统疾病第17页腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张乳腺发育乳腺发育本科消化系统疾病第18页腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张食管静脉丛曲张食管静脉丛曲张本科消化系统疾病第19页门脉高压症症状和体征门脉高压症症状和体征n n脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大,脾功效亢进：脾功效亢进：脾功效亢进：脾功效亢进：n n胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良振、消化不良振、消化不良振、消化不良n n腹水：漏出液腹水：漏出液腹水：漏出液腹水：漏出液n n侧枝循环：侧枝循环：侧枝循环：侧枝循环：n n食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血n n痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张黑便黑便黑便黑便n n腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张“海蛇头海蛇头海蛇头海蛇头”本科消化系统疾病第20页肝功效不全症状和体征肝功效不全症状和体征本科消化系统疾病第21页本科消化系统疾病第22页本科消化系统疾病第23页本科消化系统疾病第24页肝功效不全症状和体征肝功效不全症状和体征n n血清酶活性增高：血清酶活性增高：GPTGPT、GOTGOT等等n n雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。萎缩，蜘蛛痔，肝掌。n n血浆白蛋白降低，球蛋白增多血浆白蛋白降低，球蛋白增多n n出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子子、纤维蛋白原下降，脾功效亢进，、纤维蛋白原下降，脾功效亢进，血小板破坏增多。血小板破坏增多。本科消化系统疾病第25页n n黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸：主要为肝细胞性黄疸n n肝性脑病肝性脑病(肝昏迷肝昏迷)：晚期肝功效衰竭引发精：晚期肝功效衰竭引发精神神经综合症。神神经综合症。n n原因原因原因原因：氨中毒氨中毒氨中毒氨中毒假性递质假性递质假性递质假性递质其它原因其它原因其它原因其它原因n n表现表现表现表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 n n肝性肾病肝性肾病:肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病肝功效不全症状和体征肝功效不全症状和体征本科消化系统疾病第26页预后预后n n肝性昏迷肝性昏迷n n大出血大出血n n合并感染合并感染n n癌变癌变 ：癌变：癌变率率2.4%2.4%34.5%34.5%本科消化系统疾病第27页大结节或大小结节混合型大结节或大小结节混合型肝硬变。肝硬变。病因病因：n n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n n坏死严重重度慢性肝炎坏死严重重度慢性肝炎n n严重药品中毒严重药品中毒 二、坏死后性肝硬变二、坏死后性肝硬变postnecrotic cirrhosis本科消化系统疾病第28页肉眼肉眼：结节粗大：结节粗大(1cm),1cm),大小不一大小不一 ，纤维间隔，纤维间隔较厚而厚薄不均较厚而厚薄不均 镜下镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生生 预后预后：病程短，肝功障碍显著，癌变率高：病程短，肝功障碍显著，癌变率高(13%(13%73%)73%)与门脉性肝硬化比较与门脉性肝硬化比较本科消化系统疾病第29页本科消化系统疾病第30页本科消化系统疾病第31页胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化本科消化系统疾病第32页概念概念n n肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死n n肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生n n纤维组织增生纤维组织增生 三种病变重复交织进行造成三种病变重复交织进行造成n n肝小叶结构和血液循环路径改建（假肝小叶结构和血液循环路径改建（假小叶形成）小叶形成）n n肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬本科消化系统疾病第33页本科消化系统疾病第34页本科消化系统疾病第35页消化系统常见肿瘤消化系统常见肿瘤n共同点共同点:n发生部位发生部位n大致类型大致类型n临床特征临床特征n扩散扩散食管癌：三个生理狭窄处食管癌：三个生理狭窄处胃癌：胃癌：贲门、胃窦小弯侧贲门、胃窦小弯侧大肠癌：直肠、乙状结肠、大肠癌：直肠、乙状结肠、盲部及升结肠盲部及升结肠本科消化系统疾病第36页 消化管消化管早期癌早期癌 形态特点形态特点n n深度：深度：粘膜层粘膜层：原位癌或粘膜内癌原位癌或粘膜内癌 粘膜下层粘膜下层n n转移：转移：无无淋巴结转移淋巴结转移(胃癌例外胃癌例外)n n预后：术后五年生存率：食道癌预后：术后五年生存率：食道癌90%90%，胃，胃癌癌 54.8-72.8%54.8-72.8%，大肠癌，大肠癌(A1(A1期期)几乎几乎100%100%n n检验：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检检验：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检本科消化系统疾病第37页表浅隆起型表浅隆起型表浅平坦型表浅平坦型表浅凹陷型表浅凹陷型早期癌形态早期癌形态本科消化系统疾病第38页表浅隆起型表浅隆起型本科消化系统疾病第39页表浅表浅-平坦型平坦型本科消化系统疾病第40页表浅表浅-凹陷型凹陷型本科消化系统疾病第41页n 取决于取决于浸润深度浸润深度而不是广度，浸润而不是广度，浸润越深愈后越差越深愈后越差 n肉眼基本类型：肉眼基本类型：n隆起型隆起型n溃疡型溃疡型n浸润型浸润型进展期癌进展期癌(中晚期癌中晚期癌)：本科消化系统疾病第42页浸浸 润润 型型隆隆 起起 型型溃溃 疡疡 型型本科消化系统疾病第43页进展期胃癌进展期胃癌n 息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型n 溃疡型溃疡型n 浸润型浸润型本科消化系统疾病第44页本科消化系统疾病第45页本科消化系统疾病第46页本科消化系统疾病第47页n革囊胃革囊胃本科消化系统疾病第48页特征特征 良性（胃溃疡）良性（胃溃疡）恶性（溃疡型恶性（溃疡型胃胃癌）癌）外形外形 圆、椭圆圆、椭圆 不规则或火山口状不规则或火山口状大小大小 2CM 2CM深度深度 较深较深 较浅较浅边缘边缘 平整、不隆起平整、不隆起 不规则、隆起不规则、隆起底部底部 平坦平坦 凹凸不平凹凸不平周围粘膜周围粘膜 皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中 皱襞中止、增粗、皱襞中止、增粗、呈结节状呈结节状良、恶性溃疡病肉眼判别良、恶性溃疡病肉眼判别 本科消化系统疾病第49页肉眼形态：肉眼形态：n 髓质型髓质型n 蕈伞型蕈伞型n 溃疡型溃疡型n 缩窄型缩窄型食管癌食管癌本科消化系统疾病第50页溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型本科消化系统疾病第51页大肠癌大肠癌肉眼类型肉眼类型n 隆起型隆起型 n 溃疡型溃疡型n 浸润型浸润型 n 胶样型胶样型本科消化系统疾病第52页浸润型浸润型溃疡型溃疡型隆起型隆起型本科消化系统疾病第53页组组 织织 学学 类类 型型与正常上皮分布一致与正常上皮分布一致 食管：多为鳞癌食管：多为鳞癌 胃及肠道：多为腺癌胃及肠道：多为腺癌本科消化系统疾病第54页本科消化系统疾病第55页本科消化系统疾病第56页本科消化系统疾病第57页转转 移移n淋巴道转移淋巴道转移：早而常见：早而常见n左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结转移癌多见于消化道肿瘤转移癌多见于消化道肿瘤n种植性转移种植性转移：胃粘液癌胃粘液癌Krukenberg瘤瘤，种植于卵巢，种植于卵巢(亦亦可从淋巴转移可从淋巴转移)等腹腔脏器等腹腔脏器 n血道转移：见于晚期血道转移：见于晚期 本科消化系统疾病第58页Krukenberg瘤瘤本科消化系统疾病第59页原发性肝癌原发性肝癌Primary carcinoma of liver本科消化系统疾病第60页n n直径直径3cm,5cm5cm以上。多右叶，单块、多块或融以上。多右叶，单块、多块或融合巨大实体肿块合巨大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死。可见卫星结节。常出血坏死。少合并肝硬变。少合并肝硬变。多结节型多结节型：直径大小不等，呈多个、散在圆形、：直径大小不等，呈多个、散在圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴瘤栓。常伴肝硬变。肝硬变。弥弥 漫漫 型型：约：约2%2%。癌结节极小或无显著结节，癌。癌结节极小或无显著结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区分。难手术切组织弥漫分布。与肝硬变不易区分。难手术切除。除。中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌本科消化系统疾病第62页本科消化系统疾病第63页本科消化系统疾病第64页本科消化系统疾病第65页本科消化系统疾病第66页组组 织织 学学 类类 型型n n肝细胞癌肝细胞癌 占占75%75%。癌细胞多角形。癌细胞多角形,胞浆丰胞浆丰富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁。富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁。n n胆管上皮癌胆管上皮癌 占占20%。腺癌、单纯癌，多腺癌、单纯癌，多继发于寄生虫。继发于寄生虫。n n混合性肝癌混合性肝癌 占占5%。含有肝细胞癌和胆含有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构管上皮癌两种结构。本科消化系统疾病第67页本科消化系统疾病第68页本科消化系统疾病第69页病病 因因 学学n 地域性和种族差异：地域性和种族差异：高发：非洲东南部、东南亚高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海我国：东南沿海n HBV、HCVn 肝硬变：肝硬变发展到肝癌普通需肝硬变：肝硬变发展到肝癌普通需7 7年年n 真菌和毒素：真菌和毒素：n n 亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物：本科消化系统疾病第70页蔓蔓 延延 和和 转转 移移n肝内门静脉播散，肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，逆行至肝外门静脉主干，n淋巴道、血道和种植转移。淋巴道、血道和种植转移。预预后后病程短，临床症状出现到死亡约病程短，临床症状出现到死亡约6-126-12个月。个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察仅门诊肝癌患者中能适应手术探察仅5-10%5-10%。本科消化系统疾病第71页