晕厥主题宣教专家讲座.pptx

晕厥晕厥重庆医科大学从属第一医院心血管内科重庆医科大学从属第一医院心血管内科晕厥主题宣教第1页序言序言 晕厥是一个常见问题，在美国每年影响超出晕厥是一个常见问题，在美国每年影响超出100100万人，每年新发病例超出万人，每年新发病例超出5050万，占住院患万，占住院患者者1%-6%1%-6%，急诊患者，急诊患者3%3%。晕厥是临上常见症状，。晕厥是临上常见症状，多年来对晕厥诊疗和治疗比较混乱，临床研究多年来对晕厥诊疗和治疗比较混乱，临床研究资料较少。资料较少。晕厥主题宣教第2页流行病学流行病学首发年纪分布特点：首发年纪分布特点：10到到30岁是首次晕厥高发阶段，而首发于此年纪段晕厥中，反射岁是首次晕厥高发阶段，而首发于此年纪段晕厥中，反射性晕厥是最常见病因性晕厥是最常见病因另一个高发期在另一个高发期在65岁以上岁以上反射性晕厥最常见原因。反射性晕厥最常见原因。心血管疾病是晕厥第二大常见原因。心血管疾病是晕厥第二大常见原因。直立性低血压在老年患者中常见，在直立性低血压在老年患者中常见，在40岁以下患者中罕见。岁以下患者中罕见。年轻人中反射性晕厥是短暂性意识丧失最常见原因，而老年晕厥年轻人中反射性晕厥是短暂性意识丧失最常见原因，而老年晕厥常为各种病因引发且病史可靠性较低。常为各种病因引发且病史可靠性较低。晕厥主题宣教第3页定义定义晕厥是因为短暂全脑组织缺血造成短暂意识丧晕厥是因为短暂全脑组织缺血造成短暂意识丧失（失（T-LOC）特点：发生快速特点：发生快速连续时间短连续时间短自限性自限性可自行完全恢复可自行完全恢复晕厥主题宣教第4页晕厥分类晕厥分类低血管阻力和低心输出量是晕厥分类病理生理低血管阻力和低心输出量是晕厥分类病理生理学基础学基础1.神经反射性晕厥神经反射性晕厥2.直立性低血压直立性低血压3.心源性晕厥心源性晕厥晕厥主题宣教第5页 晕厥原因及分类晕厥原因及分类1.神经神经反射性晕厥反射性晕厥血管迷走神经性晕厥（普通晕厥）血管迷走神经性晕厥（普通晕厥）：由情绪或直立体位诱发，：由情绪或直立体位诱发，通常有自主神经兴奋前驱症状（如出汗、面色苍白、恶心等）。通常有自主神经兴奋前驱症状（如出汗、面色苍白、恶心等）。颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥：极少自发，通常由颈动脉窦受压诱发。：极少自发，通常由颈动脉窦受压诱发。情境性情境性晕厥晕厥：普通是指一些特殊事件或场所相关反射性晕厥。：普通是指一些特殊事件或场所相关反射性晕厥。急性出血急性出血咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）排尿（排尿后）运动后运动后餐后餐后其它（如铜管乐器吹奏、举重）其它（如铜管乐器吹奏、举重）不经典晕厥：诱因不明反射性晕厥。不经典晕厥：诱因不明反射性晕厥。晕厥主题宣教第6页晕厥原因及分类晕厥原因及分类2.直立性低血压直立性低血压/直立不耐受综合征直立不耐受综合征直立性低血压：直立性低血压：起立后立刻出现收缩压降低。起立后立刻出现收缩压降低。.直立不耐受直立不耐受：在直立体位下循环系统功效异常引发一：在直立体位下循环系统功效异常引发一系列症状和体征。晕厥是其症状之一，其它包含：系列症状和体征。晕厥是其症状之一，其它包含：1）眩晕或轻微头痛，晕厥前状态；）眩晕或轻微头痛，晕厥前状态；2）虚弱、疲劳、嗜睡；）虚弱、疲劳、嗜睡；3）心悸、出汗；）心悸、出汗；4）视觉障碍、听力障碍；）视觉障碍、听力障碍；5）颈部疼痛、腰背部疼痛或心前区疼痛。）颈部疼痛、腰背部疼痛或心前区疼痛。晕厥主题宣教第7页直立不耐受综合征类型直立不耐受综合征类型.“经典直立性低血压经典直立性低血压”：单纯性自主神经衰弱、低血容量、或其它：单纯性自主神经衰弱、低血容量、或其它形式形式ANF（单纯自助神经功效衰竭）（单纯自助神经功效衰竭）病人起立后病人起立后3分钟内收缩压分钟内收缩压下降下降20mmHg，舒张压下降，舒张压下降10mmHg。“初始直立性低血压初始直立性低血压”：起立后马上发生血压下降：起立后马上发生血压下降40mmHg,后血压后血压快速自行恢复至正常水平，低血压和症状连续时间短（快速自行恢复至正常水平，低血压和症状连续时间短（30次次/分或心率分或心率120次次/分分)和血压不稳定和血压不稳定.机制不明。机制不明。晕厥主题宣教第8页晕厥原因及分类晕厥原因及分类3.心源性晕厥心源性晕厥心律失常：心源性晕厥最常见病因心律失常：心源性晕厥最常见病因.病态窦房结综合征：晕厥由窦性停搏或窦房阻滞而逸搏障碍所致病态窦房结综合征：晕厥由窦性停搏或窦房阻滞而逸搏障碍所致,常常在房性心动过速突然终止（慢在房性心动过速突然终止（慢-快综合征）时发生。快综合征）时发生。.取得性房室取得性房室(AV)传导阻滞，其中较严重（莫式传导阻滞，其中较严重（莫式型阻滞、型阻滞、“高位高位”阻阻滞、完全性房室阻滞）更易引发晕厥。滞、完全性房室阻滞）更易引发晕厥。.阵发性心动过速：晕厥发生于心动过速发作伊始而血管代偿还未发阵发性心动过速：晕厥发生于心动过速发作伊始而血管代偿还未发挥作用时，意识普通在心动过速结束前都已恢复挥作用时，意识普通在心动过速结束前都已恢复.药品所致心律失常：尖端扭转型室性心动过速、长药品所致心律失常：尖端扭转型室性心动过速、长QT综综合征合征晕厥主题宣教第9页3.心源性晕厥心源性晕厥器质性疾病：器质性疾病：.心脏疾病：心脏疾病：瓣膜病瓣膜病急性心梗急性心梗/心肌缺血、先天性冠脉异常心肌缺血、先天性冠脉异常肥厚型心肌病肥厚型心肌病心脏肿瘤（心房粘液瘤、肿瘤等）心脏肿瘤（心房粘液瘤、肿瘤等）心包疾病心包疾病/心包填塞心包填塞其它：其它：肺动脉栓塞肺动脉栓塞,肺动脉高压肺动脉高压急性主动脉夹层急性主动脉夹层晕厥主题宣教第10页晕厥诊疗流程晕厥诊疗流程晕厥主题宣教第11页初步评定初步评定仔细问询病史，体格检验（包含直立位血压测仔细问询病史，体格检验（包含直立位血压测量）和标准量）和标准ECGECG明确明确(1)是否是晕厥造成意识丧失；是否是晕厥造成意识丧失；(2)是否存是否存在心脏病；在心脏病；(3)病史中有没有主要有利于诊疗病史中有没有主要有利于诊疗临床特征。临床特征。晕厥主题宣教第12页晕厥诊疗晕厥诊疗是否为真正晕厥：是否为真正晕厥：1）意识丧失是否完全？意识丧失是否完全？2）意识丧失是否为一过性，发作快，历时短？意识丧失是否为一过性，发作快，历时短？3）患者是否自行完全恢复，且无任何后遗症？患者是否自行完全恢复，且无任何后遗症？4）发作时患者是否失去其姿势担心？（无法维持原有发作时患者是否失去其姿势担心？（无法维持原有姿势而跌倒？）姿势而跌倒？）回答若均为回答若均为“是是”，那么很有可能就是晕厥发作，那么很有可能就是晕厥发作，若，若1个问题答案为否定，则应首先排除其它类型个问题答案为否定，则应首先排除其它类型LOC.晕厥主题宣教第13页病因学诊疗病因学诊疗临床特征提醒病因临床特征提醒病因突然疼痛后或污浊情景、特殊声音、气味后突然疼痛后或污浊情景、特殊声音、气味后血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间迷走反射性晕厥迷走反射性晕厥快速起马上刻或很快快速起马上刻或很快体位性低血压体位性低血压长时间站立长时间站立血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥头部转动、颈动脉窦加压头部转动、颈动脉窦加压颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥（如肿瘤，刮面，衣领过紧）（如肿瘤，刮面，衣领过紧）体位改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身）体位改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身）心房黏液瘤、血栓心房黏液瘤、血栓劳累引发劳累引发AS,IHSS,PS,PH,PE,MS,CAD伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状TIA,偏头痛等偏头痛等上臂运动上臂运动锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血发作后意识含糊发作后意识含糊癫痫癫痫晕厥主题宣教第14页诊疗性试验诊疗性试验颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩心电图和其它影像技术心电图和其它影像技术直立激发试验直立激发试验运动负荷试验运动负荷试验心电监护心电监护心导管术心导管术心电生理研究心电生理研究精神病学评定精神病学评定三磷腺苷试验三磷腺苷试验神经学评定神经学评定晕厥主题宣教第15页诊疗性试验选择诊疗性试验选择40岁：颈动脉窦按摩岁：颈动脉窦按摩(CSM)。已知有心脏病，或疑为心血管原因继发者：超声心动图。已知有心脏病，或疑为心血管原因继发者：超声心动图。疑为心疑为心律律失常性晕厥者：马上进行失常性晕厥者：马上进行ECG监护。监护。对直立体位相关晕厥者或疑为反射机制相关者：直立激对直立体位相关晕厥者或疑为反射机制相关者：直立激发试验发试验疑为非晕厥性短暂性意识丧失者，可予其它特异性较低疑为非晕厥性短暂性意识丧失者，可予其它特异性较低检验，如神经学评定等。检验，如神经学评定等。晕厥主题宣教第16页颈动脉窦按摩（颈动脉窦按摩（CSM）室性室性停搏停搏超出超出3秒和秒和/或收缩压下降超出或收缩压下降超出50mmHg即可定义为颈动即可定义为颈动脉窦超敏反应脉窦超敏反应(CSH)，与自发性晕厥相关者称为颈动脉窦综合征，与自发性晕厥相关者称为颈动脉窦综合征(CSS)在连续监测心率和定时测量血压或其它更加好评价血管减压原因在连续监测心率和定时测量血压或其它更加好评价血管减压原因方法下，仰卧和站立时对两侧颈动脉窦依次进行按摩方法下，仰卧和站立时对两侧颈动脉窦依次进行按摩10秒钟之内秒钟之内有自发症状再现，才可诊疗为颈动脉窦综合征有自发症状再现，才可诊疗为颈动脉窦综合征(CSS)。晕厥患者对晕厥患者对CSM阳性反应是自发性心脏停搏发生主要预测因子。阳性反应是自发性心脏停搏发生主要预测因子。对于过去对于过去3个月内有个月内有TIA或中风病史，或有颈动脉血管杂音且颈动或中风病史，或有颈动脉血管杂音且颈动脉多普勒证实有显著血管狭窄患者，应防止颈动脉窦按摩脉多普勒证实有显著血管狭窄患者，应防止颈动脉窦按摩。晕厥主题宣教第17页直立激发试验直立激发试验直立活动试验直立活动试验倾斜试验倾斜试验晕厥主题宣教第18页活动性直立激发试验活动性直立激发试验提议提议级别级别证据水平证据水平指征指征.当初步怀疑存在当初步怀疑存在OH时，则应进行该项检验，时，则应进行该项检验，IB用血压计分别手测平卧位时和站立用血压计分别手测平卧位时和站立3min后血压后血压.可疑患者应用连续性无创血压监测可疑患者应用连续性无创血压监测IIbC诊疗标准诊疗标准.若出现症状性血压下降：与基线值相比若出现症状性血压下降：与基线值相比SBP下降下降IC20mmHg,或或DBP下降下降10mmHg，或，或SBP降降至至90mmHg以下，则为阳性以下，则为阳性.若出现无症状性血压下降：与基线值相比若出现无症状性血压下降：与基线值相比SBPIIaC下降下降20mmHg,或或DBP下降下降10mmHg，或或SBP将至将至90mmHg以下，则为考虑为阳性结果以下，则为考虑为阳性结果晕厥主题宣教第19页倾斜试验倾斜试验指征：指征：提议用于在高风险情况下发生不明原因单次晕厥事件提议用于在高风险情况下发生不明原因单次晕厥事件（如发生或可能发生创伤或从事高风险职业）；无器（如发生或可能发生创伤或从事高风险职业）；无器质性心脏病重复发生晕厥，或即使存在器质性心脏病，质性心脏病重复发生晕厥，或即使存在器质性心脏病，心源性晕厥可能性已排除（心源性晕厥可能性已排除（IB）;提议应用于证实患者发生反射性晕厥易感性（提议应用于证实患者发生反射性晕厥易感性（IC）;可用于判别反射性晕厥和可用于判别反射性晕厥和OH晕厥晕厥(IIaC)；可考虑用于判别伴有抽出晕厥和癫痫（可考虑用于判别伴有抽出晕厥和癫痫（IIbC）；）；可考虑用于评定不明原因重复发作晕厥（可考虑用于评定不明原因重复发作晕厥（IIbC）;可考虑用于评定频繁晕厥和心理疾病患者（可考虑用于评定频繁晕厥和心理疾病患者（IIbC）.晕厥主题宣教第20页倾斜试验倾斜试验(1)倾斜试验前无输液者卧位最少倾斜试验前无输液者卧位最少5分钟，有输液者最少分钟，有输液者最少20分钟；分钟；(2)倾斜角度倾斜角度6070；(3)被动倾斜时间被动倾斜时间2045分钟；分钟；(4)假如基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素假如基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药品。药品试验时间为或舌下应用硝酸甘油作为激发药品。药品试验时间为1520分钟；分钟；(5)异丙肾上腺素剂量异丙肾上腺素剂量13g/min，使平均心率增加，使平均心率增加20%25%，用药时无须将患者放回仰卧位；，用药时无须将患者放回仰卧位；(6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g；(7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包含用药，晕试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包含用药，晕厥发作为试验阳性。厥发作为试验阳性。晕厥主题宣教第21页倾斜试验倾斜试验用于对初步评定疑为反射性晕厥但尚不能确定用于对初步评定疑为反射性晕厥但尚不能确定患者患者进行确诊进行确诊倾斜试验终点是诱导发生伴有晕厥或晕厥前状倾斜试验终点是诱导发生伴有晕厥或晕厥前状态反射性低血压态反射性低血压/心动过缓或迟发性直立性低血心动过缓或迟发性直立性低血压压倾斜试验时心脏抑制阳性反应预示着心脏停搏倾斜试验时心脏抑制阳性反应预示着心脏停搏性自发晕厥可能性很高，而血管减压、混合性性自发晕厥可能性很高，而血管减压、混合性反应或阴性反应也不能排除自发晕厥时有心脏反应或阴性反应也不能排除自发晕厥时有心脏停搏发生停搏发生晕厥主题宣教第22页倾斜试验倾斜试验诊疗标准：诊疗标准：无器质性心脏病患者出现反射性低血压无器质性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有心动过缓伴有晕厥或进行性晕厥或进行性OH(伴或不伴有症状伴或不伴有症状)分别诊疗为反射性分别诊疗为反射性晕厥和晕厥和OH(IB);无器质性心脏病患者出现反射性低血压无器质性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓心动过缓不不伴伴有晕厥有晕厥可能诊疗为反射性晕厥（可能诊疗为反射性晕厥（IIaB）;有器质性心脏病患者在作出倾斜试验阳性之前应排除有器质性心脏病患者在作出倾斜试验阳性之前应排除心律失常或其它心血管原因引发晕厥（心律失常或其它心血管原因引发晕厥（IIaC）;出现意识丧失时不伴有低血压和出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心或心动过缓可考虑心理性假性晕厥（理性假性晕厥（IIaC）.晕厥主题宣教第23页心电监测心电监测可移动可移动Holter监测监测住院心电监测住院心电监测事件统计仪事件统计仪体外或植入性循环统计仪体外或植入性循环统计仪(ILRs)远程远程（家庭家庭）监测监测晕厥主题宣教第24页心电监测心电监测适应证：适应证：临床或临床或ECG表现提醒心律失常性晕厥，应依据风险和预计晕厥复发情况，表现提醒心律失常性晕厥，应依据风险和预计晕厥复发情况，选择心电监测时限和类型（选择心电监测时限和类型（IB）；）；对高危患者马上进行院内心电监测（床边或远程）对高危患者马上进行院内心电监测（床边或远程）(IC)；频繁发作晕厥或晕厥先兆（每七天频繁发作晕厥或晕厥先兆（每七天1次）患者应行次）患者应行Holter检验检验(IC)；埋藏式事件统计仪（埋藏式事件统计仪（ILR）适应证：对缺乏高危标准，重复发作不明原）适应证：对缺乏高危标准，重复发作不明原因晕厥，以及预计在仪器电池寿命期内症状再发患者，应早期进行该项因晕厥，以及预计在仪器电池寿命期内症状再发患者，应早期进行该项检验检验(IB)；经过全方面检验，不能明确晕厥原因；经过全方面检验，不能明确晕厥原因(IB)；ILR可考虑用于可考虑用于重复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评重复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状关系价心动过缓与临床症状关系(IIaB)；对症状发作间隔时间对症状发作间隔时间4周患者可考虑用体外循环统计仪检验周患者可考虑用体外循环统计仪检验(IIaB)。晕厥主题宣教第25页心电监测心电监测诊疗标准：诊疗标准：发觉晕厥与心律失常（迟缓型或快速性）相关，即可诊疗心律失常性晕发觉晕厥与心律失常（迟缓型或快速性）相关，即可诊疗心律失常性晕厥（厥（IB）；）；未发觉相关，但未发觉相关，但ECG监测发觉莫氏监测发觉莫氏II型或型或III度房室传导阻滞或心室停搏度房室传导阻滞或心室停搏3.0秒（需排除年轻运动员、睡眠状态下、药品、室率控制房颤），或秒（需排除年轻运动员、睡眠状态下、药品、室率控制房颤），或连续时间较长连续时间较长SVT或或VT也可诊疗为心律失常型；假如晕厥发作时没有发也可诊疗为心律失常型；假如晕厥发作时没有发觉心律失常，则可排除心律失常性晕厥觉心律失常，则可排除心律失常性晕厥(IC)；假如在晕厥先兆是时未发觉任何相关性心律失常，则不能准确诊疗心律假如在晕厥先兆是时未发觉任何相关性心律失常，则不能准确诊疗心律失常性晕厥（失常性晕厥（IIIC）；）；无症状性心律失常（上述心律失常除外）不能准确诊疗晕厥（无症状性心律失常（上述心律失常除外）不能准确诊疗晕厥（IIIC）；）；窦性心动过缓（无晕厥）不能准确诊疗晕厥（窦性心动过缓（无晕厥）不能准确诊疗晕厥（IIIC）。）。晕厥主题宣教第26页心电监测（无创和有创心电监测）心电监测（无创和有创心电监测）适应证适应证（I级）：级）：1假假如如患患者者有有严严重重器器质质性性心心脏脏病病而而且且含含有有高高度度威威胁胁生生命命心心律律失失常常危危险险，应应住住院院监监测测（床床旁旁或或遥遥测测）以以明明确确诊疗。诊疗。2假假如如ECG或或临临床床表表现现提提醒醒为为心心律律失失常常性性晕晕厥厥；或或者者频繁发作晕厥或晕厥先兆，行频繁发作晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。监测。3当当充充分分评评定定后后晕晕厥厥原原因因仍仍不不明明确确，假假如如ECG或或临临床床表表现现提提醒醒为为心心律律失失常常性性晕晕厥厥；或或者者重重复复晕晕厥厥发发作作引引发发摔伤，推荐植入式心电事件统计仪。摔伤，推荐植入式心电事件统计仪。晕厥主题宣教第27页电生理检验电生理检验适应证：适应证：缺血性心脏病患者初始评定提醒心律失常性晕厥应行电生理检验，除非缺血性心脏病患者初始评定提醒心律失常性晕厥应行电生理检验，除非已经有已经有ICD确定指征（确定指征（IB）；）；BBB患者无创检验未能确定诊疗时应考虑电生理检验患者无创检验未能确定诊疗时应考虑电生理检验(IIaB)；晕厥发作前有突然短暂心悸，无创检验未能确定诊疗时应考虑电生理检晕厥发作前有突然短暂心悸，无创检验未能确定诊疗时应考虑电生理检验验(IIbB)；在在Brugada综合征、综合征、ARVC和肥厚性心肌病患者可选择进行电生理检验和肥厚性心肌病患者可选择进行电生理检验(IIbC)；在高危职业患者中，应努力排除心血管性晕厥，可在选择性病例中进行在高危职业患者中，应努力排除心血管性晕厥，可在选择性病例中进行电生理检验电生理检验(IIbC)；心电图正常、无心脏病且无心悸患者不推荐电生理检验心电图正常、无心脏病且无心悸患者不推荐电生理检验(IIB)；症状间隔症状间隔4周患者可考虑使用体外循环统计器周患者可考虑使用体外循环统计器(IIaB).晕厥主题宣教第28页电生理检验电生理检验诊疗标准：诊疗标准：以下情况以下情况EPS含有诊疗价值，无需再进行其它检验：含有诊疗价值，无需再进行其它检验：窦性心动过缓解窦性心动过缓解CSNRT延长（延长（525ms）；）；BBB和基线和基线HV间期间期100ms，或递增心房起搏或药品激发证实为，或递增心房起搏或药品激发证实为II度或度或III度度His束束-普肯纤维阻滞；陈旧性普肯纤维阻滞；陈旧性MI患者出现患者出现可诱导连续性单行性可诱导连续性单行性VT；可诱导快速；可诱导快速SVT重复出现低重复出现低血压或自发症状；血压或自发症状；HV间期在间期在70-100ms之间应考虑诊疗；之间应考虑诊疗；Brugada综合征、综合征、ARVC和心脏骤停复苏患者出现可诱和心脏骤停复苏患者出现可诱导多形性导多形性VT或心室颤动应考虑诊疗；或心室颤动应考虑诊疗；缺血性心肌病或缺血性心肌病或DCM患者出现可诱导多形性患者出现可诱导多形性VT或室颤或室颤不考虑诊疗。不考虑诊疗。晕厥主题宣教第29页三磷腺苷试验三磷腺苷试验在心电监护过程中快速在心电监护过程中快速(65岁。岁。约约1/3患者在患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发最强原因。比如，对于生次数是预测复发最强原因。比如，对于1例年纪例年纪40岁岁以上、未明确诊疗低危患者，以上、未明确诊疗低危患者，3次晕厥史预测次晕厥史预测1年及年及2年年复发率分别为复发率分别为36%和和42%。晕厥主题宣教第46页