新版病案管理制度.pptx

新版病案管理制度新版病案管理制度1/26二、病历借阅制度一、新版病案首页填写 注意事项目录三、病例复印制度新版病案管理制度2/26病案首页是病案各项内容浓缩精华，其填写好坏直接影响医疗质量和统计指标。所以，必须真实准确地完成病案首页。新版住院病案首页，浙江版新病案首页公布，在全国版住院病案首页 基础上，保留了部分老病案首页内容，如：诊疗符合情况、抢救成功、转归。增加了医院感染、单病种管理、临床路径、并发症等内容一、新版病案首页填写 注意事项新版病案管理制度3/26病案首页解读1.1.1.1.病人基本信息病人基本信息病人基本信息病人基本信息2.2.2.2.出院诊疗出院诊疗出院诊疗出院诊疗2.2.2.2.出院诊疗出院诊疗出院诊疗出院诊疗3.3.3.3.首页署名首页署名首页署名首页署名2.2.2.2.出院诊疗出院诊疗出院诊疗出院诊疗4.4.4.4.手术、操作手术、操作手术、操作手术、操作5.5.5.5.住院费用住院费用住院费用住院费用2.2.2.2.出院诊疗出院诊疗出院诊疗出院诊疗6.6.6.6.浙江省特色部分浙江省特色部分浙江省特色部分浙江省特色部分新版病案管理制度4/26新版病案管理制度5/26新版病案管理制度6/26新版病案管理制度7/26新版病案管理制度8/26住院费用（元）：住院费用（元）：总费用浙江省医疗服务价格手册总费用浙江省医疗服务价格手册.12.12（自付金额：）1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费（2）普通治疗操作费：1202-12171202-1217（3）护理费：12011201 （4)：11 11）其它费用：13 13 2.2.诊疗类：诊疗类：（5）病理诊疗费：27 27（6）试验室诊疗费：25-2625-26 （7）影像学诊疗费：21-24 21-24 （8）临床诊疗项目费：3.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：31-32 31-32（临床物理治疗费：3401 3401 ）（10）手术治疗费：33 33（麻醉费：3301 3301 手术费：3302-3316 3302-3316 ）4.4.康复类：康复类：（11）康复费：340234025.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费：41 41 6.6.西药类：西药类：（13）西药费：药品字典药品字典 （抗菌药品费用：）幻灯片 77.7.中药类：中药类：（14）中成药费：类别类别 1 1、2 2、3 3 （15）中草药费：8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.9.耗材类：耗材类：（21）检验用一次性医用材料费：医技科室医技科室 （22）治疗用一次性医用材料费：病房病房 （23）手术用一次性医用材料费：手术室手术室 10.10.其它类：其它类：（24）其它费：新版病案管理制度9/26浙江省新版病案首页新增内容单病种管理：单病种管理：1.1.有有 2.2.无无 ；临床路径：临床路径：1 1、完成、完成 2.2.变异变异 3 3、退出、退出 4 4未入未入诊疗符合情况：门诊与出院诊疗符合情况：门诊与出院 入院与出院入院与出院 术前与术后术前与术后 临床与管理临床与管理 放射与病理放射与病理 0.0.未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合3.3.不必定不必定 抢救抢救次次 成功成功次次 转归情况转归情况1.1.治愈治愈2.2.好转好转3.3.未愈未愈4 4死亡死亡5.5.其它其它 新版病案管理制度10/26医疗付费方式1.城镇职员基本医疗保险；城镇职员基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其它社会保险；其它社会保险；9.其它。其它社会保险指生育保险、工伤保险、其它。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。农民工保险等。新版病案管理制度11/264.4.新生儿出生体重、新生儿入院体重新生儿出生体重、新生儿入院体重2.2.病案号：同一病案号病案号：同一病案号标准标准3.3.年纪：实际年纪年纪：实际年纪5.5.职业职业:个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码首页填写说明本月新生儿为出生后第7天住院:7/30，2个半月:2 15/30不足不足1 1周岁用分数形式表周岁用分数形式表示示1.1.健康卡号健康卡号:中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡6.6.现住址：近期常住地址现住址：近期常住地址7.7.入院路径：收治入院路径入院路径：收治入院路径8.8.转科科别：用转科科别：用“”表示表示9.9.门、急诊诊疗，入院诊疗门、急诊诊疗，入院诊疗:门急诊医生填写门急诊医生填写新版病案管理制度12/26首页填写说明10.10.出院诊疗出院诊疗l危害最大l花费医疗精力最多l住院时间最长 住院时并存、以后发生、或是影响所接收治疗和/或住院时间情况主要诊疗主要诊疗主要诊疗主要诊疗依据患者情况得出最终诊疗并发症合并症其它诊疗新版病案管理制度13/26首页填写说明11.11.入院病情：对出院诊疗进行评定，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，入院病情：对出院诊疗进行评定，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。四个标准。(1).(1).有：入院时已经存在有：入院时已经存在(2).(2).临床未确定：出院诊疗在入院时已存在，但诊疗不明确或为可疑诊疗临床未确定：出院诊疗在入院时已存在，但诊疗不明确或为可疑诊疗(3).(3).情况不明：出院诊疗在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未情况不明：出院诊疗在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未 能检测出来能检测出来(4).(4).无：入院时明确不存在疾病诊疗无：入院时明确不存在疾病诊疗,慎用慎用12.12.损伤、中毒外部原因：引发损伤、中毒事件或物质。而且必须要指出事件性质损伤、中毒外部原因：引发损伤、中毒事件或物质。而且必须要指出事件性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应13.13.病理诊疗：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检诊疗结果，病理号：标本号病理诊疗：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检诊疗结果，病理号：标本号14.14.死亡患者尸检：非死亡者在死亡患者尸检：非死亡者在填写填写“”15.15.血型：假如此次住院未进行检验，仍要填写血型：假如此次住院未进行检验，仍要填写“6”6”，意思为未查，意思为未查 新版病案管理制度14/26首页填写说明16.16.手术及操作名称手术及操作名称:使用全国统一使用全国统一ICD-9-CM3ICD-9-CM3编码执行。编码执行。(1).(1).手术：指在手术室进行外科操作（包含探查手术：指在手术室进行外科操作（包含探查 术）及治疗性介入性操作。术）及治疗性介入性操作。(2).(2).操作：指在手术室或非手术室进行检验性、操作：指在手术室或非手术室进行检验性、诊疗性操作诊疗性操作17.17.切口愈合等级：切口愈合等级：0 0类切口指体表无切口或介入性小切类切口指体表无切口或介入性小切 口口18.18.愈合等级：愈合等级：“其它其它”指出院时切口未拆线或无需要指出院时切口未拆线或无需要 拆线且愈合情况还未明确拆线且愈合情况还未明确新版病案管理制度15/26手术级别：指按照医疗技术临床应用管理方法（卫医政发18号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术级别对应阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。新版病案管理制度16/26切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口分组切口分组切口分组 切口等级切口等级切口等级切口等级/愈合类别愈合类别愈合类别愈合类别 内涵内涵内涵内涵 0 0类切口类切口类切口类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口类切口类切口 /甲甲甲甲 无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙乙乙 无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙丙丙 无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓 /其它 无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口类切口类切口 /甲甲甲甲 沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙乙乙 沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙丙丙 沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓 /其它 沾染切口沾染切口沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 类切口类切口类切口类切口 /甲甲甲甲 感染切口感染切口感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙乙乙 感染切口感染切口感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳切口欠佳切口欠佳 /丙丙丙丙 感染切口感染切口感染切口感染切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓 /其它 感染切口感染切口感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 新版病案管理制度17/26主要手术及操作概念：主要手术及操作概念：普通是指患者此次住院期间，针对临床医师为患者作出主普通是指患者此次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊疗病症，所施行手术或操作。要诊疗病症，所施行手术或操作。在在ICD-9-CM3ICD-9-CM3临床版中，按照操作目标，将操作分为诊疗临床版中，按照操作目标，将操作分为诊疗性操作和治疗性操作。性操作和治疗性操作。诊疗性操作：认为明确疾病诊疗为目标检验操作。诊疗性操作：认为明确疾病诊疗为目标检验操作。治疗性操作：以治疗疾病为目标非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目标非手术性操作。手术及操作名称 新版病案管理制度18/261.1.手术及操作填写要求：手术及操作填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）手术及操作填写次序为：首先选择与主要诊疗相对应主要手术或操作，手术及操作填写次序为：首先选择与主要诊疗相对应主要手术或操作，其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。其它手术及操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。手术及操作名称 2.2.主要手术及操作选择标准：主要手术及操作选择标准：主要手术和操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是主要手术和操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是针对主要诊疗病症而施行。针对主要诊疗病症而施行。普通是风险最大、难度最高、花费最多手术和普通是风险最大、难度最高、花费最多手术和操作。操作。3.操作选择标准：.多个操作：治疗性操作优，诊疗性操作次之多个操作：治疗性操作优，诊疗性操作次之.按日期次序逐一填写按日期次序逐一填写.仅有诊疗性操作，选择主要诊疗性操作（尤其是有创性操）仅有诊疗性操作，选择主要诊疗性操作（尤其是有创性操）新版病案管理制度19/26新版首页使用过程中出现问题1一、漏填要求以下项目为必须填写项目：1、入院路径；2、入院病情；3、离院方式；4、有没有31天再住院计划；5、单病种管理；6、临床路径管理；7、诊疗符合情况；8、转归情况。上述项目假如不填写，病案首页将无法打印。新版病案管理制度20/26新版首页使用过程中出现问题2二、“-”应用太泛，有些地方不能填写。如：血型有6个选项，A、B、AB、O、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”；RH血型有4个选项，阴、阳、不详、未查，大多数病人选择“不详”“未查”，而不能填写“-”。三、离院方式：假如填写了按医嘱离院、转上级医疗机构或下级卫生院深入治疗，则要求深入填写医疗机构详细名称，以备查实。四、有没有31天再住院计划：填写了“有”，就要说明再住院目标。新版病案管理制度21/26新新版版病病案案首首页页使使用用过过程程中中出出现现问问题题3 3 五、为有效处理电子病历完整性、医生署名无法识别问题，病案首页医生署名项目，必须打印医生姓名后再行署名。这么能够使承载医疗质量数据电子病历与上报各级主管部门报表系统无缝对接。同时这也是电子病历走向无纸化主要一步。新版病案管理制度22/26二、病历借阅制度病案标准上不允许借出病案室。本院医务人员因科研、撰写论文或病人再次入院需借阅病案，应在病案室内阅览，且仅限于本科病案。如特殊情况必须借出时，须经医务科同意，办理借阅手续后方可借出，一月内偿还。普通每次借阅不得超出二十份。需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不超出两周。逾期不还者，由病案室发出“病历催讨单”。超出二周仍不偿还者，由病案室会同医务科通知财务科，按每份病案天天10元进行扣罚。进修、实习生查阅病案，须经科主任同意，方可查阅，但一律不得借出病案室。新版病案管理制度23/26患者（或患者代理人）可于出院10天以后凭有效身份证实（及代理关系法定证实材料），如：身份证、委托授权书、户口本查阅病案。如需复印按病案复印制度执行。医保部门、劳保部门、保险企业及相关单位查阅病案需持单位介绍信及委托人授权书，并携带查阅人有效身份证实，方可摘录。住院病案普通不准外借。特殊情况需持公安、司法部门或上级主管部门证实，经医务科同意方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经医务科盖章。借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对于丢失病案者按每份病案1万元扣罚，对损毁、篡改病案者视情节轻重扣罚100至1000元。院外人员或本院非医务人员一律不得借阅病案。新版病案管理制度24/26三、病例复印制度1、医院建立病案复印操作流程2、患者可于出院10天以后，向医务科提出复印申请。3、患者（或患者代理人）应提供有效身份证实（及代理关系法定证实材料），如：身份证、委托授权书、户口本。死亡患者亲属（或代理人）应提供患者死亡证实及死亡患者与亲属法定证实材料（或代理人与患者亲属代理关系法定证实材料）。经医务科同意后方可复印。由病案室负责查阅，复印病案资料客观部分，经查对无误后，加盖医疗证实章。新版病案管理制度25/26The endThank you！新版病案管理制度26/26