无创机械通气临床应用培训专家讲座.pptx

无创机械通气无创机械通气临床应用培训第1页无创通气应用情况-国内v上海北京 山东v齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气无创机械通气临床应用培训第2页有创通气与无创通气区分(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小v粗笨轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制无创机械通气临床应用培训第3页有创通气与无创通气区分(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量v有确保v无确保触发灵敏度低高v漏气赔偿弱强大流量(L/min)低高(4060)无创机械通气临床应用培训第4页有创通气与无创通气区分(三)有创通气无创通气报警设置多少v镇静剂可用慎用v痰液去除v轻易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创机械通气临床应用培训第5页无创通气适应症(一)v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期”已存在显著呼吸肌疲劳,但还未到达呼吸衰竭标准,PaO260mmHg无创机械通气临床应用培训第6页无创通气适应症(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引发者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化无创机械通气临床应用培训第7页无创通气临床应用指征（无创通气临床应用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，辅助肌参加，反向呼吸分，辅助肌参加，反向呼吸无创机械通气临床应用培训第8页无创通气临床应用指征无创通气临床应用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创机械通气临床应用培训第9页预计通气成功与脱机预计通气成功与脱机PCO2减低、减低、PH升高在通气升高在通气12小时小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20换插管或气道造瘘时间换插管或气道造瘘时间 平均平均26小时小时 最高最高323小时小时PaO2通气通气1小时改进不能预计通气治疗成功小时改进不能预计通气治疗成功PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧可换成鼻导管或面罩供氧无创机械通气临床应用培训第10页无创人工通气优点1.降低气管插管及其合并症2.降低病者痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功效8.能够使用不一样通气模式、间歇使用、轻易脱机无创机械通气临床应用培训第11页NIPPV与有创正压通气比较NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同时触发较差很好吸气相压力需较低可较高辅助通气确保较低较高镇静药品使用不能能够病人舒适性和配合要求高要求低去除分泌物困难轻易入睡后出现上气道阻塞有无无创机械通气临床应用培训第12页无创人工通气参考指征COPD或其它原因引发急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫症状和体征（1）中重度气促或气促比平时显著加重（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换异常：（1）PaCO245mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性低通气引发慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，噩梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病体征；3.气体交换指标：（1）白天PaCO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%连续5分钟或超出10%总睡眠时间）；4.其它指征：（1）急性呼吸衰竭恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而重复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引发慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%时间超出10%监测时间（常规吸氧下）；3.经适当治疗后无改进：（1）大剂量支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长久氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；假如依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。无创机械通气临床应用培训第13页无创通气禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症v心跳呼吸停顿气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高v极度担心v合并其它器官功效衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）v严重氧血症（PaCO245mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创机械通气临床应用培训第14页无创通气禁忌症-绝对禁忌症v心跳呼吸停顿v昏迷：但PaCO2升高引发可试用！v自主呼吸微弱,随时有呼吸停顿者v误吸可能性高:如颅内高压v合并其它脏器功效衰竭v面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩v不合作无创机械通气临床应用培训第15页无创通气禁忌症-相对禁忌症v气道分泌物多,排痰障碍v严重感染v严重呼吸衰竭:PaO245mmHgPH7.20v上腹部术后v严重肥胖v上气道机械性阻塞:如肺癌v精神担心,难以配合无创机械通气临床应用培训第16页无创通气应用程序-准备阶段具备条件:选择适应症.禁忌症患者教育:主要性:放慢呼吸,少说话摆好体位:半卧位佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创机械通气临床应用培训第17页无创通气应用程序-连接阶段无呼吸环路,应用单根管道,有死腔怎样处理重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！无创机械通气临床应用培训第18页无创通气应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP连接患者:尽可能降低面罩漏气!疗效判定并调整参数制订疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持无创机械通气临床应用培训第19页无创呼吸机调整-符号及意义1vBiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平正压vEPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压vRR(RespiratoryRate)呼吸频率无创机械通气临床应用培训第20页无创呼吸机调整-符号及意义2vCPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)连续气道正压v自主呼吸模式(Spontaneous,S)v强制通气(Time,T)v自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创机械通气临床应用培训第21页无创呼吸机调整-模式vS:自主呼吸稳定轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停顿vT:vCPAP:自主呼吸稳定“更”轻症患者无创机械通气临床应用培训第22页S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP压力支持。无创机械通气临床应用培训第23页S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持。当病人不论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采取触发模式。即使病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制无创机械通气临床应用培训第24页无创机械通气临床应用培训第25页T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。无创机械通气临床应用培训第26页S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。无创机械通气临床应用培训第27页S/T模式：触发模式时间模式v在此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人自主呼吸。但医生也能够设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能连续触发呼吸机，或病人基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小备用呼吸频率时，采取此种模式。无创机械通气临床应用培训第28页设定此呼吸模式后，呼吸机不但会促进病人自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外呼吸频率。TiCONTROL最大、最小吸气时间参数能够用来对吸气时间进行最小及最大时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP无创机械通气临床应用培训第29页无创机械通气临床应用培训第30页CPAP特点和需设定指标特点：只提供恒定压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2O无创机械通气临床应用培训第31页CPAP模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流压力是恒定。CPAP惯用于阻塞 性睡眠呼吸暂停病人，这类病人不需要增加潮气 量。无创机械通气临床应用培训第32页无创机械通气临床应用培训第33页RISE TIME升压时间调整舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调整，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调整升压时间长可使病人取得最正确舒适度。病人取得充分气流而不会显著感觉到吸气压水平转变，不过对高通气量需求高病人，设置最短升压时间将有利于降低病人呼吸作功无创机械通气临床应用培训第34页呼吸频率测定v假如医生以为在睡眠中病人呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行预计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间设定值。上述情况能适合大多数病人情况。有时提议值可能需要依据病人实际使用情况或临床评定进行微调无创机械通气临床应用培训第35页人机同时是有效治疗关键v它降低了呼吸困难，加强了呼吸舒适度，提升了患者顺应性及睡眠质量。人机同时受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面原因影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采取Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美人机同时无创机械通气临床应用培训第36页无创机械通气临床应用培训第37页3.TiCONTROL 操作简便，易于控制v瑞思迈VPAP II系列双水平无创呼吸机经过特有TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAP Max最大吸气时间及IPAP Min最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换安全转换机制，从而深入确保人机同时无创机械通气临床应用培训第38页无创机械通气临床应用培训第39页报警（Alarms）1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5-20秒无创机械通气临床应用培训第40页无创呼吸机调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气PSVvEPAP:相当于呼气末正压PEEP无创机械通气临床应用培训第41页无创呼吸机调整-IPAP范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐步升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀显著PaCO2 不适心率减慢心率加紧无创机械通气临床应用培训第42页无创呼吸机调整-IPAP标准:以最低IPAP,使PaO250mmHg,SaO290%无创机械通气临床应用培训第43页无创呼吸机调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感无创机械通气临床应用培训第44页无创呼吸机调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.无创机械通气临床应用培训第45页无创呼吸机调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2O无创机械通气临床应用培训第46页COPD：病理生理v气道阻力高：因而所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过分充气，仅需低EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。无创机械通气临床应用培训第47页ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高EPAP，10-15cmH2Ov型呼吸衰竭：高FiO2，VT较少无创机械通气临床应用培训第48页肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高FiO2无创机械通气临床应用培训第49页无创通气时氧疗v使用氧混合器v面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min无创机械通气临床应用培训第50页无创呼吸机调整-报警设置v未连接(Disconnect):v窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式v最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.无创机械通气临床应用培训第51页疗效判定-有效指标数分钟可见PaO2上升v呼吸困难减轻v呼吸频率减慢vPaO250mmHg或SaO290%v心率下降,血压稳定无创机械通气临床应用培训第52页疗效判定-PaO2中华结核和呼吸杂志.25(3):130相对禁忌症:PaO245mmHg有效指标:PaO240mmHg?应以PaO250mmHg为有效指标无创机械通气临床应用培训第53页疗效判定-可能无效指征v严重呼吸衰竭v肺感染未控制v气道分泌物多/排痰困难v不合作无创机械通气临床应用培训第54页常见问题及处理方法(一):不耐受原因处理v面罩不适当换v连机次序错面罩调机连接v同时性差v降低漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp无创机械通气临床应用培训第55页常见问题及处理方法(二):同时差v患者原因:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提升FiO2,提升IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神担心v呼吸机原因:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不适当：对呼吸较快者设较高触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低触发灵敏度。无创机械通气临床应用培训第56页常见问题及处理方法(三):口咽干燥v降低经口漏气v多喝水v使用加温湿化器无创机械通气临床应用培训第57页常见问题及处理方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶能够减轻压力,一样能够减轻漏气无创机械通气临床应用培训第58页常见问题及处理方法(五):恐惧取得患者信任无创机械通气临床应用培训第59页常见问题及处理方法(六):胃胀气v以最低压力确保PaO250mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！无创机械通气临床应用培训第60页常见问题及处理方法(七):误吸v有误吸可能患者尽可能不用v半卧位v防止饱餐后马上无创通气无创机械通气临床应用培训第61页常见问题及处理方法(八):排痰障碍勉励患者主动排痰无创机械通气临床应用培训第62页常见问题及处理方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高EPAP无创机械通气临床应用培训第63页总结(一)无创通气目标:PaO25060mmHg方法:提升FiO2提升IPAP提升EPAP无创机械通气临床应用培训第64页总结(二)无创通气目标:使PaCO2有所降低方法:提升IPAP降低重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg无创机械通气临床应用培训第65页无创正压通气参数惯用参考值参数v惯用值潮气量510ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025cmH2O呼气压力（PEEP）35cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创机械通气临床应用培训第66页无创通气过程中监护v普通生命体征监测：神志、血压、普通状态等v呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同时性等v血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等v其它：心电监护、胸部X线等无创机械通气临床应用培训第67页开展NIPPV参考工作程序v1.适当监护条件v2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）v3.选择适当连接器（罩或接口器等）v4.选择呼吸机v5.配带头带（勉励病人扶持罩，防止固定带张力过高）v6.开动和连接呼吸机v7.开始用低压力（容量），用自主促发（有后备频率）模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。v8.按照患者耐受性逐步增加吸气压（至10-20cmH2O）或潮气量（至10-15ml/Kg），以到达缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想人机同时性为目标。v9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。v10.检验漏气，必要时调整固定带张力。v11.有指征时加用湿化器。v12.对躁动病人考虑使用浅镇静剂（比如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）v13.需要时重复勉励和检验病人。v14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）无创机械通气临床应用培训第68页当前需要深入研究问题v病例选择指征；v应用时机和方案；v预测成败指标；v通气模式选取；v参数合理调整；v连接方式改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔连接方法等。无创机械通气临床应用培训第69页当前已研制出一些低死腔，柔软性尤其好或带有安全阀面罩。从通气模式上，试用一些同时性能好兼有容量确保模式。按百分比辅助通气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者重视。正在深入深入研究其临床应用效果。然而，不论从研究或临床应用角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩连接方法，注意患者舒适性，让患者有适应过程。防止漏气，注意同时性，间歇勉励排痰和清理气道，保持气道通畅。在开始治疗4-8小时治疗过程要有些人在床边护理。这么才能提升无创人工通气效果。无创机械通气临床应用培训第70页